113677 189-190:82059 469-74 18/06/08 17:07 Page 189 dmt TC 119 dossier médico-technique Médecine et rayonnements ionisants: fiche d’aide à l’analyse des risques en curiethérapie Cette nouvelle fiche de radioprotection concerne la curiethérapie bas débit non pulsé. Elle appartient à une série publiée dans la revue « Documents pour le Médecin du Travail » depuis 2004 (1), aujourd’hui disponible sur le site de l’INRS (www.inrs.fr) ou sur celui de la revue DMT (www.dmt-prevention.fr). cf. page suivante Ces fiches ont été élaborées par un comité scientifique multidisciplinaire associant plusieurs institutions et différents experts (cf. encadré 1) et font suite à une enquête sur la radioprotection menée en Ile-de-France (2). C omme les précédentes, cette nouvelle fiche radioprotection réalisée par le comité scientifique, ci-contre, est destinée plus particulièrement aux personnes compétentes en radioprotection et aux médecins du travail. Ces fiches ont été élaborées afin de faciliter la mise en place de la réglementation concernant la radioprotection dans le domaine médical et pour répondre au besoin de documents pratiques ressenti par les préventeurs. Chaque fiche propose une grille d’analyse d’évaluation du risque. Les grands items abordés sont : I l’identification du risque; I l’évaluation du risque avec les niveaux d’exposition; I enfin, la stratégie de maîtrise du risque. Les procédures d’évaluation proposées permettent de redéfinir les zones de travail et le classement du personnel. L’objectif poursuivi est une meilleure appréhension du risque. La méthodologie d’analyse proposée devrait permettre, grâce au renforcement de la collaboration pluridisciplinaire sur le terrain, d’optimiser la radioprotection en milieu médical. Composition du comité scientifique ENCADRÉ 1 Institutions Autorité de sûreté nucléaire (ASN/DGSNR), Paris : - Le Dirac’h B. Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) : - Aubert B., Fontenay-aux-Roses - Biau A., Le Vésinet - Vidal J.P., Fontenay-aux-Roses Ministère chargé du Travail : Direction générale du travail (DGT), Paris : - Lahaye T. Inspection médicale du travail et de la main d’œuvre, Paris : - Dr Soula M.C. Institut national de recherche et de sécurité (INRS), Paris : - Dr Gauron C. Experts - Barret C., Hôpital Pitié Salpétrière, AP-HP, Paris - Dr Boisserie G., Hôpital Pitié Salpétrière, AP-HP, Paris - Branchet E., Hôpital Georges-Pompidou, AP-HP, Paris - Dr Gambini D., Service central de la médecine du travail, AP-HP, Paris - Dr Gondran C., Centre René Huguenin, St-Cloud - Dr Le Guen B., Section recherche et santé de la Société française de radioprotection (SFRP), Fontenay-aux-Roses - Guérin C., Hôpital Necker, AP-HP, Paris - Dr Nguyen S., Hôpital Pitié Salpétrière, AP-HP, Paris - Pierrat N., Institut Curie, Paris - Sarrazin T., Centre régional de lutte contre le cancer (CRLC) O. Lambret, Lille C. GAURON*, animateur du comité scientifique (encadré 1) * Département Etudes et assistance médicales, INRS (1) Médecine et rayonnements ionisants - Fiches d’aide à l’analyse des risques. Doc Méd Trav. 2004 ; 100 : 46998. - Fiches d’aide à l’analyse des risques en médecine nucléaire. Doc Méd Trav. 2006 ; 105 : 7-48. (2) Ces résultats ont été présentés dans une thèse soutenue en avril 2001 et ont été publiés : BOULAY MH, SOULA MC, GAURON C, BIAU A - Organisation de la radioprotection dans les établissements de soins : évaluation et constats en Ile-de-France. Doc Méd Trav. 2002 ; 90 : 16773. Documents pour le Médecin du Travail N° 114 2e trimestre 2008 189 113677 189-190:82059 469-74 18/06/08 17:07 Page 190 Des documents INRS utiles à la prévention des rayonnements ionisants 12 FICHES TECHNIQUES DE RADIOPROTECTION MÉDICALE (www.inrs.fr) G Réf. ED 4232 : Radiologie conventionnelle. Installations fixes en milieu médical. ED 4233 : Radiologie conventionnelle. Installations en milieu médical : radios au lit. G Réf. ED 4234 : Scanographie en milieu médical. G Réf. ED 4235 : Radiologie interventionnelle en milieu médical (hors scanner). Actes courts (scopie cumulée < 300 s). G Réf. ED 4236 : Radiologie interventionnelle en milieu médical (hors scanner). Actes longs (scopie cumulée > 300 s et pouvant atteindre plusieurs dizaines de minutes). G Réf. ED 4238 : Médecine nucléaire. Diagnostic in vivo hors TEP. G Réf. ED 4239 : Médecine nucléaire. Diagnostic in vivo. TEP au fluor 18. G Réf. ED 4240 : Médecine nucléaire. Thérapeutique sans hospitalisation (exemple : activité d'iode 131 < 740 MBq). G Réf. ED 4241 : Médecine nucléaire. Thérapeutique sans hospitalisation (exemple : activité d'iode 131 > 740 MBq) G Réf. ED 4242 : Médecine nucléaire. Prise en charge des patients sortant d'une unité de médecine nucléaire G ED 4246 : Radioprotection médicale. Radiothérapie externe. Accélérateur de particules G ED 4247 : Radioprotection médicale. Textes applicables. Rappel de textes concernant la radioprotection dans le domaine médical (annule et remplace ED 4237). G Réf. Les fiches sont également disponibles sur le site de la revue Documents pour le Médecin du Travail (www.dmt-prevention.fr) sous la référence TC 100, TC 106 et TC 114. UN ENSEMBLE DE 2 BROCHURES Rayonnements ionisants Paysage institutionnel et réglementation applicable (Réf. ED 932, 2004, 72 p.) Prévention et maîtrise du risque (Réf. ED 958, 2006, 56 p.) UNE FICHE : LE POINT DES CONNAISSANCES SUR… L'exposition professionnelle aux rayonnements ionisants (Réf. ED 5027, 2005, 4 p.) UN DOSSIER SUR LE SITE DE L’INRS : www.inrs.fr/dossiers/radioprotection.html Prévention des risques liés à l'exposition professionnelle aux rayonnements ionisants Documents pour le Médecin du Travail N° 114 2e trimestre 2008 190 Contact : Christine Gauron Département Études et assistance médicales, INRS (30, rue Olivier Noyer, 75680 Paris Cedex 14). marie-christine.gauron@inrs.fr 113677 191-200:ED4232 19/06/08 17:26 Page 191 FICHE RADIOPROTECTION Curiethérapie Curiethérapie bas débit non pulsé Les procédures décrites dans cette fiche concernent les applications de curiethérapie à bas débit (irradiation continue ou interrompue à la demande avec projecteur de source) à l’exception des techniques pulsées (irradiation par séquence). Cf. tableau des sources radioactives utilisées en fin de fiche. La mise en œuvre des techniques de curiethérapie nécessite l’obtention préalable : - d’une autorisation délivrée par l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) au titre de l’activité de soins de traitement du cancer ; - d’une autorisation délivrée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), au titre de la détention et de l’utilisation de radionucléides en sources scellées. L’unité de curiethérapie doit être intégrée à un service de radiothérapie externe. De plus, la mise en service puis l’exploitation des installations sont subordonnées à la réalisation des contrôles réglementaires et au respect des dispositions relatives à la protection des travailleurs et des patients. Cette fiche, relative à la radioprotection des travailleurs, n’a pas pour objet d’aborder les aspects concernant la protection des patients contre toute irradiation anormale. 1. PERSONNEL CONCERNÉ Les dispositions décrites s’appliquent aux salariés de l’établissement, aux travailleurs indépendants et aux salariés des entreprises intervenantes. Elles imposent une coordination des mesures de radioprotection entre les différents intervenants (élaboration d’un plan de prévention) assurée par l’employeur. Principaux personnels concernés : Manipulateurs Médecins y compris internes Personnes spécialisées en radiophysique médicale (PSRPM) Techniciens de radiophysique Personnel paramédical du service de soins et de l’unité d’hospitalisation de curiethérapie Autre personnel (agent de service, personnel hôtelier, secrétaire…) Personnel de maintenance Personnel d’entretien Personnel du service technique Stagiaires Cette fiche fait partie d’une série fournissant une synthèse des connaissances utiles en radioprotection, réalisée par type d’activités. Chaque fiche présente les différentes procédures, les types de dangers spécifiques, l’analyse des risques et leur évaluation ainsi que les méthodes de prévention. Ce document a été réalisé par un groupe de travail auquel ont participé l’ASN (Autorité de sûreté nucléaire), la DGT (Direction générale du travail), l’IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire) et l’INRS (Institut national de recherche et de sécurité). Voir la composition du comité scientifique p. 189. Curiethérapie 191 113677 191-200:ED4232 19/06/08 17:26 Page 192 2. DÉROULEMENT DES PROCÉDURES Elles s’enchaînent selon les séquences suivantes Réception et stockage des sources radioactives Vérification et préparation des sources (salle de stockage et de manipulation des sources) - un défaut de connexion entre la gaine d’éjection et l’applicateur ; - un blocage de la (ou des) source(s) au sein du patient (par exemple au niveau de l’utérus) ou entre le projecteur et le patient ; -… 5. ÉVALUATION DU RISQUE Mise en place de la (des) source (s) sur le patient suivant deux techniques ET DÉTERMINATION DES NIVEAUX D’EXPOSITION ➢ Technique d’application différée selon les étapes suivantes : mise en place en salle d’application (bloc opératoire le plus souvent) de vecteurs non radioactifs (guides des sources d’iridium 192 ou de césium 137) ; Coopération médecin du travail - personne compétente en radioprotection (PCR). contrôle radiologique du positionnement des vecteurs pour réaliser la dosimétrie définitive ; 1. Éléments d'évaluation du risque dans la chambre d’hospitalisation : ➢ Les études de poste : - mise en place des sources radioactives dans les vecteurs, - ou raccordement du projecteur de source à l’applicateur. méthodes type mise en place, généralement sous contrôle échographique, des sources dans la salle d’application qui peut éventuellement se trouver en dehors de l’unité de curiethérapie. Actuellement, cette technique concerne les sources d’iode 125 utilisées pour la curiethérapie prostatique ou ophtalmique qui ne nécessitent pas l’hospitalisation du patient en chambre protégée ; nombre dosimètrie d’ambiance (dosimètre actif ou passif, radiamètre… ), résultats des contrôles de radioprotection de l’installation (à la mise en service puis périodiquement). Les niveaux d’exposition individuelle sont estimés par : ➢ L’évaluation prévisionnelle des doses qui dépend : de la nature des tâches, du résultat de l’étude dosimétrique des postes, du temps passé aux différents postes de travail en prenant en compte l’expérience de l’opérateur, des 4. IDENTIFICATION DU RISQUE LIÉ AUX RAYONNEMENTS IONISANTS Seule l’exposition externe à distance et au contact est à prendre en considération. Cette exposition a comme origine, dans les conditions normales de fonctionnement, le rayonnement émis par les sources avant ou après implantation (rayonnements transmis et diffusés par le patient) ainsi que le rayonnement transmis à travers les protections (paroi, paravent plombé, conteneur…). Cette exposition peut être accidentelle et consécutive à : - une perte de sources. À noter qu’elles ne portent pas d’identi-fication spécifique. 192 Curiethérapie et la durée des actes, ➢ Des données collectives : Dépose, stockage et reprise des sources radioactives Cf. tableau des sources radioactives utilisées en fin de fiche. utilisées, équipements de protection collective (conteneurs, écrans mobiles…). radiologiques pour vérifier la qualité de l’implantation des sources et la dosimétrie. Les caractéristiques des sources de curiethérapie et leurs conditions d’utilisation permettent de prendre en compte le seul risque d’irradiation (exposition externe). de sources, leur activité, techniques contrôles 3. DANGERS de travail, plan des locaux avec la protection radiologique des parois, ➢ Technique d’application directe selon la pratique en vigueur dans l’unité de curiethérapie (ou la salle d’application) : L’étude dosimétrique des postes de travail repose sur : de équipements de protection individuelle, l’historique de l’exposition du personnel concerné. Les expositions individuelles effectives qui dépendent : du résultat des dosimétries poitrine passives et opérationnelles, du résultat des dosimétries des extrémités (personnel réalisant la préparation et la mise en place des sources). 2. Délimitation des zones réglementées (contrôlées et surveillées) L’unité de curiethérapie, intégrée au service de radiothérapie, doit disposer de locaux regroupés, à l’écart des circulations 113677 191-200:ED4232 19/06/08 17:26 Page 193 générales, situés de préférence en bout d’aile de bâtiment, dans un ensemble spécialisé. La délimitation des zones surveillées ou contrôlées est définie par l’employeur sur la base de l’évaluation des risques et des études dosimétriques de poste menées par la PCR sans considérer le port d’équipements de protection individuelle (EPI(1)). Les valeurs à considérer sont rappelées dans le tableau cicontre. L’évaluation du zonage doit tenir compte des champs de rayonnements ambiants issus éventuellement des locaux mitoyens (cas d’une chambre par rapport à une autre notamment). Extrait de l’arrêté « zonage » du 15 mai 2006. Classement des locaux Dose efficace Débit d’équivalent de dose corps entier Dose équivalente aux extrémités Aucun classement < 80 μSv en 1 mois - - Zone surveillée < 7,5 μSv en 1 heure - < 0,2 mSv en 1 heure Zone contrôlée verte < 25 μSv en 1 heure - < 0,65 mSv en 1 heure Zone spécialement réglementée « contrôlée jaune » < 2 mSv en 1 heure < 2 mSv/h < 50 mSv en 1 heure Zone spécialement réglementée « contrôlée orange » < 100 mSv en 1 heure < 100 mSv/h < 2,5 Sv en 1 heure À noter que les valeurs fixées pour les extrémités peuvent, dans certains cas, être plus pénalisantes que celles pour le corps entier ; il convient d’en tenir compte pour la délimitation des zones. Ces zones doivent faire l’objet d’une délimitation continue, visible et permanente permettant de les distinguer avec une signalisation à chaque accès. Délimitations proposées Ces délimitations peuvent concerner tout ou partie d’un local. Les délimitations proposées ci-dessous doivent être ajustées aux résultats de l’évaluation des risques conduite dans chaque installation. Salle de préparation et de stockage des sources : zone contrôlée. Local de stockage : zone contrôlée. Salle d’application ou bloc opératoire, toujours équipé d’un appareil de radiologie : À noter que les locaux contigus, s’ils ne sont pas sous la responsabilité de l’employeur, doivent être des zones non réglementées. Cela impose le respect de la limite annuelle de dose efficace pour le public de 1 mSv, soit 80 μSv en un mois. 3. Classement du personnel en catégorie A ou B Le classement est défini par l’employeur après avis du médecin du travail. Il sera apprécié avec la PCR selon les études de poste et les spécificités propres à chaque service. À titre indicatif : ➢ Salle destinée seulement à la mise en place de vecteurs : zone contrôlée intermittente : zone contrôlée lors de l’émission de rayons X, zone surveillée en l’absence de l’émission sur un appareil non verrouillé, zone non réglementée lorsque l’appareil est verrouillé. ➢ Salle concernée par la pose des vecteurs et des sources radioactives (iridium 192 en général) : zone contrôlée. Chambre d’hospitalisation (sources d’iridium 192 et de césium 137) ➢ Zone contrôlée lorsque les sources sont présentes dans la chambre ; ➢ En cas d’utilisation d’un projecteur de sources, lorsque cellesci sont en position de stockage, cette zone devient zone surveillée ; ➢ Zone non réglementée en l’absence de patient sous traitement après les contrôles de radioprotection. (1) Définition EPI : tout équipement destiné à être porté ou tenu par une personne en vue de la protéger contre les risques rencontrés sur son lieu de travail (article R. 233-83-3 du Code du travail). Personnel concerné Classement proposé Manipulateur Catégorie A Médecin, interne du service Catégorie A en cas de pose et/ou dépose de sources. Catégorie B dans le cas contraire PSRPM et technicien de radiophysique Catégorie A Stagiaire A ou B selon le poste d’affectation Nota : pas de poste d’affectation impliquant un classement en catégorie A pour un stagiaire de moins de 18 ans Secrétaire, personnel d’accueil Ne doivent pas être présents dans la zone réglementée, ne sont donc pas concernés par le classement Brancardier Ne sont, en principe, pas exposés aux rayonnements. Dans le cas contraire, classement en catégorie B Personnel de l’établissement chargé de la maintenance Ne doivent intervenir qu’en dehors des périodes d’utilisation des sources Ne sont donc pas concernés par le classement Personnel de ménage et d’hôtellerie Si intervention en présence de patients porteurs de sources radioactives, classement en catégorie B Curiethérapie 193 113677 191-200:ED4232 19/06/08 17:26 Page 194 En cas d’intervention exceptionnelle d’un travailleur non classé A ou B dans un local contenant une source, la PCR évalue et note la dose prévisionnelle ; le port d’un dosimètre individuel permet de vérifier cette évaluation. Le résultat de cette mesure est consigné. ➢ S’exercer à manipuler sans source radioactive de façon rapide et sûre avec des pinces (20 à 30 centimètres de longueur) pour diminuer significativement l’exposition des mains. En cas de présence de personnel d’entreprise extérieure ou de travail temporaire, la classification ci-dessus s’applique et est mise en œuvre sous la responsabilité du chef de l’entreprise extérieure concernée en coordination avec le chef de l’entreprise utilisatrice (2). ➢ S’assurer que l’activité des sources correspond à celle prévue pour le traitement. ➢ Confiner les sources et les manipuler derrière des écrans adaptés. ➢ Sortir les sources au dernier moment. ➢ Ranger les sources dès qu’elles ne sont plus utilisées dans le stockeur approprié situé dans le local de stockage. 4 - Choix de la surveillance dosimétrique Dosimétrie passive poitrine ➢ Personnel classé catégorie A : périodicité mensuelle obligatoire. ➢ Chambre individuelle protégée. ➢ Personnel classé catégorie B : périodicité trimestrielle recommandée compte tenu des niveaux d’exposition rencontrés. Règles durant l’hospitalisation du patient hors sources d’iode 125 ➢ Pour les techniques n’ayant pas recours à un projecteur de source, des paravents plombés mobiles sont à placer près du patient porteur des sources. Dosimétrie opérationnelle ➢ En cas d’intervention en zone contrôlée (exemple : lors de toute présence auprès d’un patient porteur de sources radioactives). ➢ En fin d’hospitalisation : ➢ Lors de toute présence dans les salles de préparation et d’application des sources. lors du retrait des sources, contrôle systématique du nombre de sources retirées et de leur intégrité, ainsi que de l’absence de source dans le patient ; Dosimétrie passive d’extrémités, notamment lors des préparations, poses et déposes des sources ; la périodicité est définie selon l’activité de l’opérateur. après retrait des sources du patient, vérification de l’absence de radioactivité résiduelle après la sortie du patient (chambre, lit, linge…). La réglementation impose que chaque employeur fournisse à son personnel les dosimètres opérationnels. Cependant, une convention peut prévoir la mise à disposition aux travailleurs de l’entreprise extérieure de ces dosimètres par l’entreprise utilisatrice. Règles particulières durant l’hospitalisation du patient pour la curiethérapie par l’iode 125 ➢ Chambre individuelle conventionnelle. ➢ Dans le cas de la curiethérapie prostatique, contrôle des poches urinaires (patients sondés) pendant l’hospitalisation, puis des urines par filtration pendant 2 à 3 semaines pour vérifier l’absence de perte de sources par les voies naturelles (y compris après sortie du service). 6. STRATÉGIE DE MAÎTRISE DE RISQUE 1. Réduction des risques ➢ Contrôle d’absence de sources radioactives après le départ du patient. Règles générales ➢ Consignes et procédures d’irradiation. ➢ Consignes d’évacuation en urgence des patients porteurs de source (incendie…). ➢ Mode d’emploi des dispositifs de sécurité (signalisation lumineuse...). ➢ Respect des règles d’accès en zone réglementée et des consignes de travail en matière de radioprotection en vigueur dans l’installation, notamment en fonction des modalités de soin au patient. Règles concernant la préparation des sources et leur mise en place (2) Â noter « qu’il ne peut être fait appel à des salariés sous contrat à durée déterminée et des salariés des entreprises de travail temporaire pour des travaux susceptibles d’entraîner une exposition aux rayonnements ionisants dès lors qu’ils sont effectués dans des zones où le débit de dose horaire est susceptible d’être supérieur à 2mSv. » (arrêté du 12 mai 1998). En pratique cela s’applique à la zone orange. 194 Curiethérapie Incidents, accidents ➢ Procédures écrites précisant les conduites à tenir en cas de : dysfonctionnement des projecteurs de sources ; perte de sources ; à noter qu’elles ne portent pas d’identification spécifique et sont de faibles dimensions ; intervention chirurgicale sur les patients porteurs d’iode 125 (information de l’équipe chirurgicale) (3) ; incendie. ➢ Incident ou dysfonctionnement susceptibles d’entraîner (3) Le radiothérapeute doit remettre au patient une carte précisant qu’il est porteur de sources radioactives, à présenter avant toute intervention chirurgicale. En outre, il est rappelé, qu’en cas de décès, toute incinération est proscrite dans un délai de 3 ans après la pose des sources (cf lettre DGSNR/SD9/n°902/2004 du 29 juin 2004) 113677 191-200:ED4232 19/06/08 17:26 Page 195 une exposition anormale du personnel : césium 137 (ou de 5,5 GBq d’iridium 192 si le césium 137 n’est pas utilisé). Cette source de référence est située à 1 m audessus du sol et disposée : prévenir le chef de service, la PCR, le médecin du travail et, si nécessaire, la PSRPM qui prendront toutes dispositions pour maîtriser cet incident, en connaître les causes et en tirer les enseignements ; au centre du lit dont l’emplacement est à repérer par un marquage au sol dans les chambres d’hospitalisation ; informer la Division territoriale compétente de l’ASN (Autorité de sûreté nucléaire) ou le serveur de l’ASN (tél. : 0 800 804 135) par le chef d’entreprise ; au centre de la paillasse de manipulation dans sa configuration standard d’utilisation pour la salle de préparation des sources ; prévenir le CHSCT (ou à défaut au les délégués du personnel) ; ➢ Dans le cas, qui doit rester exceptionnel, de la mise en place de protections limitées à une partie de la chambre, toutes les configurations de traitements prévues sont à prendre en compte pour le calcul des protections. si nécessaire, prévoir une déclaration au correspondant de la matériovigilance. ➢ En cas d’exposition anormale du personnel (cf. 5) : appliquer les dispositions précédentes ; ➢ Revêtements de sol lisses et sans joint de façon à pouvoir récupérer facilement une source. contacter le plus vite possible l’IRSN : 06 07 31 56 63 pour apprécier la conduite à tenir (évaluation dosimétrique, prise en charge médicale…) ; informer sans délai la Division territoriale compétente de l’ASN ou le serveur de l’ASN (tél. : 0 800 804 135) par le chef d’entreprise ; prévenir Salle d’application et de contrôle radiologique ➢ Équipement classique d’anesthésie et de chirurgie d’une salle d’opération. ➢ Matériel spécifique pour curiethérapie. l’inspecteur du travail ; ➢ Équipement de contrôle radiologique. en cas d’accident du travail, faire une déclaration à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). ➢ Dans tous les cas, déclarer l’incident ou le dysfonctionnement selon les modalités prévues dans le Guide de déclaration des événements significatifs dans le domaine de la radioprotection du 15 juin 2007, disponible sur le site de l’ASN : www.asn.fr centre de la pièce pour les autres locaux techniques. ➢ Paravents plombés mobiles si mise en place des sources radioactives. Pièce de stockage et de manipulation ➢ Porte d’accès à la pièce munie d’une serrure de sécurité (clef, code, badge magnétique…) interdisant l’accès à toute personne non autorisée. 2. Mesures techniques concernant l’installation ➢ Paillasse protégée avec paravent de protection mobile avec vitre plombée. Appareillage ➢ Matériel de préparation des sources (pinces, ciseaux, réglet, loupe…). Aucun projecteur de sources de plus de 25 ans ne doit être utilisé. ➢ Conteneurs distincts et adaptés de stockage et de transfert pour les sources radioactives. Marquage CE obligatoire pour les activimètres ainsi que les projecteurs de source. ➢ Projecteur(s) de sources de césium 137. ➢ Briques de plomb pour stockage provisoire. ➢ Activimètre (chambre-puits le plus souvent). Conception des locaux ➢ Détecteur portatif de radioprotection (type GM ou NaI). Dispositions générales ➢ L’unité doit être conçue de telle manière que les bureaux administratifs se trouvent en dehors des zones réglementées. ➢ La disposition des locaux de l’unité de curiethérapie doit permettre d’éviter le transfert de patients porteurs de sources hors des zones réglementées (sauf iode 125). ➢ Les parois sont renforcées, y compris les dalles du plancher et du plafond (cf. 5.2) de façon à avoir une protection conforme aux limites réglementaires d’exposition du personnel et du public. ➢ Le calcul de la nature et de l’épaisseur des parois se fait à partir d’une source de référence dont les caractéristiques sont fixées par l’ASN ; son activité est habituellement de 8 GBq de Chambres protégées ➢ Chambres d’hospitalisation individuelles (au moins 2) dotées d’un cabinet de toilette. ➢ Projecteurs de source de césium 137 : équipement pour l’utilisation de projecteurs de source de césium 137 (passage de câbles, signalisation lumineuse...) ; unité de commande du projecteur à la porte, à l’extérieur de la chambre. ➢ Paravents plombés mobiles. Curiethérapie 195 113677 191-200:ED4232 19/06/08 17:26 Page 196 ➢ Signalisation sur la porte de la chambre de la présence d’un patient en cours de traitement. ➢ Balise d’alarme pour détecter la sortie de patients porteurs de sources de l’unité d’hospitalisation (dispositif recommandé). Il conviendra d’étudier avec soin l’implantation de ce dispositif afin d’éviter les déclenchements intempestifs d’alarme. ➢ Lors de la préparation des sources : Contrôles obligatoires au titre de la protection des travailleurs d’utiliser des écrans de protection, d’utiliser des pinces longues de 20 à 30 cm de longueur. 4. Formation et information ➢ À la réception et/ou à la mise en service (PCR ou organisme agréé ou IRSN). ➢ Contrôles périodiques : ou IRSN) ; annuel pour le contrôle externe (organisme agréé ou IRSN). Contrôle d’ambiance ➢ Annuel effectué par un organisme agréé. ➢ Mesures en continu ou mensuelles pour le contrôle interne (PCR ou organisme agréé). Remise par l’employeur, à chaque personne susceptible d’intervenir dans la zone contrôlée, d’une notice d’information spécifique au poste occupé et d’une fiche d’information relative au suivi dosimétrique (SISERI (5)). Contrôles techniques de radioprotection semestriel pour le contrôle interne (PCR ou organisme agréé d’utiliser des paravents plombés quand le patient est porteur de sources. Affichage et diffusion des modalités d’accès aux zones réglementées, des consignes de radioprotection, des noms et coordonnées de la PCR et du médecin du travail. Affichage des consignes d’accès dans les locaux de l’unité de curiethérapie, en particulier dans le secteur des chambres protégées. Ces consignes doivent préciser les conditions d’accès pour les personnes extérieures à l’unité (personnels d’autres services, accompagnants…). Information et formation des personnels : ➢ Organisées par l’employeur avec la PCR et le médecin du travail. Contrôle des appareils de mesure ➢ Contrôle périodique annuel de l’instrument (de plus, s’il n’a pas été employé depuis plus d’un mois, le contrôler avant son utilisation). ➢ Renouvellement de la formation au moins tous les 3 ans. ➢ Rappel des consignes de radioprotection propres aux installations de l’établissement. ➢ Étalonnage annuel pour les dosimètres opérationnels, triennal ou quinquennal pour les autres détecteurs. ➢ Sensibilisation du personnel féminin sur la nécessaire déclaration précoce des grossesses et sur les éventuels aménagements du poste de travail applicables après avis du médecin du travail. Contrôle après modification des conditions d’utilisation de l’installation, effectué par la PCR ou par un organisme agréé ou l’IRSN Contrôle après incident, effectué par la PCR ou par un organisme agréé ou l’IRSN Contrôle après dépassement des valeurs limites, effectué par un organisme agréé ou l’IRSN 5. Prévention et surveillance médicale Maintenance des équipements, en application du décret 2001-1154 du 5 décembre 2001 Surveillance médicale réglementaire du personnel classé A ou B 3. Mesures techniques individuelles Compte tenu de l’énergie élevée des rayonnements utilisés (iridium 192, césium 137…), les équipements de protection individuelle (4) de type tablier de protection radiologique par exemple sont inefficaces et leur utilisation ne présente aucun intérêt. En revanche, ils sont recommandés pour l’iode 125. Il est nécessaire dans tous les cas : ➢ Lors de la présence auprès de patient : de réduire le temps de présence au strict nécessaire, (4) La réglementation impose que chaque employeur fournisse à son personnel les EPI ; cependant, une convention peut prévoir la mise à disposition aux travailleurs de l’entreprise extérieure de ces EPI par l’entreprise utilisatrice. 196 Curiethérapie Personnel de l’établissement ➢ Visite avant l'affectation au poste puis visite annuelle en vue d’établir et de renouveler l’avis d’aptitude au poste. ➢ Le médecin du travail prescrit les examens complémentaires qu’il juge nécessaires selon la nature de l’exposition ; la numération formule sanguine (NFS) à l’embauche est conseillée mais la répétition systématique de la NFS comme examen de dépistage n’est pas justifiée. ➢ En cas de dépassement de dose, le médecin du travail prend toutes dispositions qu’il juge utiles vis-à-vis du travailleur concerné. ➢ Une carte individuelle de suivi médical doit être remise par le médecin du travail. (5) SISERI : Système d’information de la surveillance de l’exposition aux rayonnements ionisants (www.siseri.com). 113677 191-200:ED4232 19/06/08 17:26 Page 197 ➢ Surveillance des autres risques identifiés (cf. § 8). ➢ Il appartient à chaque employeur (y compris le chef de l’entreprise extérieure ou de travail temporaire) de fournir les dosimètres opérationnels à son propre personnel. Personnel d’entreprise de travail temporaire ➢ La présence de personnel d’entreprise de travail temporaire dans ce type de service est à éviter ; dans le cas contraire, elle ne peut se concevoir que très encadrée professionnellement et intégrant, en particulier, les différentes obligations réglementairement prévues, avant l’affectation au poste. ➢ Le médecin de l’entreprise utilisatrice vérifie, avant le début de la mission, l’absence de contre-indication à l’affectation au poste occupé. Les examens complémentaires prescrits sont à la charge de l’entreprise utilisatrice. Le médecin du travail de l’entreprise utilisatrice informe le médecin du travail de l’entreprise de travail temporaire du résultat de ces examens. ➢ Le médecin de l’entreprise utilisatrice suit médicalement ces salariés affectés aux postes nécessitant une surveillance renforcée en raison du risque du poste occupé pendant toute la durée de leur mission. Personnel d’entreprises extérieures (intervention dans le cadre d’un plan de prévention) ➢ La présence de personnel d’entreprise extérieure dans ce type de service ne peut se concevoir que très encadrée professionnellement et intégrant, en particulier, les différentes obligations réglementairement prévues avant l’affectation au poste. ➢ Le médecin du travail de l’entreprise utilisatrice assure, pour le compte de l’entreprise extérieure, la réalisation des examens complémentaires rendus nécessaires par la nature et la durée des travaux effectués par le salarié de l’entreprise extérieure dans l’entreprise utilisatrice. ➢ Les résultats en sont communiqués au médecin du travail de l’entreprise extérieure qui détermine l’aptitude. ➢ Le responsable de l’entreprise utilisatrice doit faciliter l’accès au poste de travail au médecin du travail de l’entreprise extérieure. Dosimétrie opérationnelle (ou active) ➢ Des accords peuvent cependant être conclus entre le chef de l’entreprise utilisatrice et le chef de l’entreprise extérieure pour la fourniture des dosimètres opérationnels. ➢ Les dosimètres opérationnels sont paramétrés par la PCR qui définit un seuil d’alarme. ➢ Les résultats sont communiqués par la PCR aux intéressés, au médecin du travail et à l’IRSN (SISERI). Grossesse Il est indispensable d’inciter le personnel féminin à informer le plus tôt possible le médecin du travail de sa grossesse pour permettre la mise en place des mesures nécessaires. Le changement d’affectation ou l’aménagement du poste de travail est laissé à l’entière appréciation du médecin du travail après concertation avec l’intéressée. Aucune femme enceinte ne peut être affectée à un poste impliquant un classement en catégorie A et l’exposition de l’enfant à naître doit dans tous les cas rester inférieure à une dose efficace de 1 mSv entre la déclaration de la grossesse et l’accouchement (limitation absolue). En pratique, le maintien d’une femme enceinte n’est pas recommandé dans ces services d’hospitalisation. Prises en charge des anomalies, incidents et accidents La perte de source d’iridium 192 ou la mauvaise prise en charge d’un blocage de source de césium 137 peuvent, par exemple, être à l’origine d’une exposition significative du personnel. Outre les dispositions du § 6.1, il convient de mettre en œuvre les mesures ci-dessous. Surveillance dosimétrique (cf. § 5.4) Dosimétrie passive ➢ Identifier l’origine de l’exposition et s’assurer que les mesures de radioprotection ont été prises. ➢ Chaque employeur (y compris le chef d’entre-prise extérieure ou de travail temporaire) est responsable de la dosimétrie passive de ses salariés ; à ce titre, il est tenu de fournir les dosimètres passifs à son propre personnel. ➢ Procéder à une première évaluation de l’exposition en prenant en compte non seulement l’exposition potentielle corps entier mais également une exposition localisée suite à une perte de source. Le personnel non salarié prend les dispositions nécessaires pour assurer sa surveillance dosimétrique. ➢ Compléter la lecture du dosimètre opérationnel par celle du dosimètre passif. ➢ Le médecin du travail communique et commente les résultats dosimétriques individuels au salarié. ➢ L’organisme agréé ou l’IRSN communique les résultats au travailleur une fois par an. ➢ Dans le cas de lieux d’interventions multiples, outre l’application des règles générales relatives à la dosimétrie passive, il est recommandé d’utiliser un dosimètre opérationnel quel que soit le type de zone réglementée. Cette recommandation vise à faciliter l’identification des niveaux et de l’origine des expositions. En cas d’anomalie ou d’incident ➢ Procéder, si nécessaire, à une enquête. En cas d’incident ou d’accident avéré ➢ Apprécier la conduite à tenir avec l’appui, si nécessaire, de l’IRSN (évaluation dosimétrique, prise en charge médicale…). Tél. : 06 07 31 56 63. ➢ Compléter l’enquête. ➢ Si nécessaire, faire une déclaration d’accident du travail. Curiethérapie 197 113677 191-200:ED4232 19/06/08 17:26 Page 198 Caractéristiques des principales sources scellées utilisées en curiethérapie. Radioélément iridium 192 Type d'émission β-, γ Énergie des ß- Énergie des photons Période Type de curiethérapie Type de source β- arrêtés énergie de 468 par l'enveloppe à 612 keV des sources 74 jours haut débit scellée Exemple de présentation des sources Capsule en acier 3,5 mm 0,9 mm Câble en acier Source d'iridium 192 débit pulsé scellée Capsule 4,5 mm Source d'iridium 192 1 mm 1 mm 1 mm 2,7 mm césium 137 / baryum 137m β-, γ iode 125 X, γ β- arrêtés par l'enveloppe des sources 0,66 MeV 30,2 ans 99,8% 59,43 jours. des photons ont une énergie comprise entre 27,4 keV et 35,5 keV bas débit scellée mais sécable Fils souples de 0,3 mm ou 0,5 mm de diamètre, de longueur 14 cm ou plus constitués d'un amalgame de platine et d'iridium enfermé dans une gaine de platine bas débit scellée Sources de petites dimensions (grains) placées bout à bout d’une gaine souple pour constituer des sources flexibles de longueur variable bas débit scellée Capsule de titane Fil en iode 125 céramique or poreuse ∅ 0,8 mm 4,5 mm phosphore 32 β- énergie maximale 1 710 keV pas de photons 14,28 jours bas débit scellée Fil flexible. Le radioélément est inclus dans une gaine en alliage de nickel et de titane. La longueur active est 27 mm strontium 90 / yttrium 90 β- énergie maximale 2 284 keV pas de photons 28,15 ans bas débit scellée Constituées de grains mis bout à bout. Chaque grain est fait de strontium 90 enfermé dans une capsule en acier inoxydable. La longueur de la capsule est de 2,5 mm et la longueur active des grains est 2,3 mm. Dossier médical et suivi post professionnel : Le suivi post professionnel ➢ Attestation d’exposition professionnelle aux rayonnements ionisants à établir selon le modèle fixé par arrêté. Le dossier médical ➢ Il comporte notamment : le double de la fiche d’exposition établie par l’employeur avec l’aide du médecin du travail ; DES RISQUES le relevé dosimétrique avec les doses efficaces enregistrées. ➢ Il est conservé pendant au moins 50 ans après la fin de la période d’exposition. ➢ Ce dossier est communiqué, sur sa demande, au médecin inspecteur régional du travail et de la main d’œuvre et peut être adressé, avec l’accord du travailleur, au médecin choisi par celui-ci. Par ailleurs, depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, le patient peut avoir accès à son dossier médical sur demande à son médecin quel qu’il soit. ➢ Si l’établissement vient à disparaître ou si le travailleur change d’établissement, l’ensemble du dossier est transmis au médecin inspecteur régional du travail, à charge pour celui-ci de l’adresser, à la demande de l’intéressé, au médecin du travail désormais compétent. 198 7. ÉVALUATION DE LA MAÎTRISE Curiethérapie Afin d’optimiser la radioprotection des travailleurs et de l’installation, l’employeur établit l’ensemble des bilans nécessaires à l’évaluation de la maîtrise des risques. Les bilans font notamment état des dépassements des valeurs limites et des moyens mis en œuvre pour y remédier. Le CHSCT (ou à défaut les délégués du personnel) ont accès à ces différents bilans. L’évaluation de la maîtrise des risques s’appuie sur : ➢ Le bilan statistique des expositions du service. ➢ Le bilan des contrôles effectués. ➢ Le bilan des événements significatifs déclarés auprès de l’ASN. 113677 191-200:ED4232 19/06/08 17:26 Page 199 Activité ou activité linéique par source à la livraison de sources Utilisation de projecteurs Activité maximale utilisée Utilisation Activité maximum 370 GBq oui, piloté par informatique 370 GBq curiethérapie interstitielle et endocavitaire Activité maximum 18,5 GBq oui, piloté par informatique 18,5 GBq curiethérapie interstitielle et endocavitaire Activité linéique comprise entre 30 MBq.cm–1 et 370 MBq.cm–1 non 5,6 GBq curiethérapie interstitielle et endocavitaire Activité maximum d'une source élémentaire de l’ordre de 740 Mbq oui 8,2 GBq curiethérapie endocavitaire L’activité apparente de chaque source élémentaire se situe dans la gamme 10 à 30 MBq pour le fabricant Eckert & Ziegler Bebig non / curiethérapie prostatique et ophtalmique Activité maximum environ 5,6 GBq oui, piloté par informatique / pas d'application connue actuellement (précédemment utilisée pour la curiethérapie coronarienne) Activité maximum d'un grain : 0,129 GBq Source de 12 grains, activité 1,55 GBq Source de 16 grains, activité 2,07 GBq Source de 24 grains, activité de 3,1 GBq oui, manuel / pas d'application connue actuellement (précédemment utilisée pour la curiethérapie coronarienne) ➢ L’analyse d’incidents ou accidents dont des exemples peuvent être trouvés sur le site RELIR : http://relir.cepn.asso.fr/ ➢ Les déclarations de matériovigilance et le compte rendu des interventions techniques. La consultation régulière de SISERI à des fins d’optimisation et d’information du médecin du travail ainsi que la consultation des relevés annuels des doses individuelles permettent d’apprécier l’évolution des expositions externes des travailleurs. Les résultats des différents contrôles techniques et d’ambiance (ainsi que l’analyse préalable du niveau d’exposition) sont intégrés au document unique concernant l’évaluation des risques. 8. AUTRES RISQUES Risques biologiques : accident exposition au sang (AES)… Postures et déplacements Port de charges lourdes (matériels et conteneurs plombés) avec risques de troubles musculosquelettiques (TMS) Charge mentale (risques d’erreurs, contraintes de temps…) et charge psychique Risques chimiques (antimitotiques, désinfectants…) Ministère du Travail, des Relations sociales et de la Solidarité Curiethérapie 199 ">
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