MODE D’EMPLOI MONFINANCIER LIBERTE CAPITALISATION Pour établir votre contrat MonFinancier Liberté Capitalisation, nous vous remercions de bien vouloir réunir les éléments suivants : Votre bulletin de souscription complété et signé La copie de 2 Justificatifs d’identité en cours de validité du souscripteur. Premier justificatif au choix : - Carte nationale d’identité (photocopie recto et verso) - Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l’identité, la signature et le numéro du passeport) - Titre de séjour (photocopie recto et verso) Second justificatif au choix : - Carte nationale d’identité (si la première pièce est le passeport) - Passeport (si la première pièce est la carte nationale d’identité) - Permis de conduire - Livret de famille (ou extrait complet d’acte de naissance) Le chèque libellé à l’ordre d’ACMN Vie (au nom du souscripteur) Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, gaz, eau, téléphonie fixe, quittance de loyer) Le contrat de service en ligne complété et signé Le formulaire FATCA complété et signé. Le formulaire « MonFinancier & Vous » complété et signé. □ Le mandat de prélèvement SEPA et un RIB au nom du souscripteur versements programmés). Un justificatif de provenance des fonds (en cas de mise en place de (relevé d’épargne, acte notarié…) en cas de versement supérieur à 150 000 €, adhésion d’un enfant mineur ou d’un non résident. Merci de renvoyer votre dossier complet à l’aide de l’enveloppe retour pré-affranchie Ou Sur enveloppe libre Sans Affranchir : MonFinancier – Libre Réponse N°64323 – 35049 RENNES Cedex Besoin d’aide ? contact@monfinancier.com SA d’assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 € Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr – 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris www.acmnvie.fr Société de courtage d’assurances N° ORIAS 07 031 613 - SAS au capital de 10 000 € Siren 494 162 233 RCS Rennes 4, rue Beaumanoir - 35000 Rennes www.monfinancier.com bulletin de souscription MonFinancier Liberté Capitalisation Contrat de capitalisation dont l’épargne est constituée en euros et en unités de compte, souscrit auprès d’ACMN VIE. Contrat régi par le Code des assurances et relevant de la branche 24 de l’article R.321-1 du même code Adresse e-mail Numéro de téléphone Numéro de client M F (reservé à ACMN VIE) SOUSCRIPTEUR * Oui Non - N° de contrat Nouveau client M. Mme Nom d’usage Prénom(s) (dans l’ordre de l’état civil) Nom de famille (nom indiqué sur l’acte de naissance) Né(e) le à Code postal pour la France Nationalité ou Pays (pour l’étranger) Française Union Européenne Copie recto verso de la pièce d’identité en cours de validité avec photographie remise : Hors Union Européenne carte nationale d’identité passeport carte de séjour Adresse Postale - Merci de joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois N° Voie Code Postal Ville Pays Résidence fiscale principale France Union Européenne Hors Union Européenne En présence d’une résidence fiscale située hors de France, compléter l’annexe «Attestation sur l’honneur de résidence fiscale» Commentaires : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... Situation familiale Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) Régime matrimonial Activité Professionnelle (se reporter aux professions enoncées dans les tableaux ci-après) Profession actuelle ou dernière profession exercée (voir liste des professions INSEE dans le tableau en fin de document) Code CSP ( correspondant à la situation actuelle du souscripteur) Employeur Code NAF si travailleur non salarié Secteur d’activité (voir liste des secteurs d’activité dans le tableau en fin de document) Etes vous une personne politiquement exposée** (PPE) ? Oui (si oui, compléter l’annexe «PPE») Non * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. ** Au sens des articles L561-10 et R561-18 du code monétaire et financier, est considéré comme une personne politiquement exposée : - Le client résidant dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou un pays tiers et qui est exposée à des risques particuliers en raison des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives (R561-18) qu’il exerce ou a exercées pour le compte d’un autre Etat. - Le client résidant dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou un pays tiers et qui est exposée à des risques particuliers en raison des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives qu’exercent ou ont exercées des membres directs de sa famille ou des personnes connues pour lui être étroitement associées (R561-18). 1/5 DONNÉES FINANCIÈRES ET PATRIMONIALES* REVENUS ANNUELS NETS DU FOYER 0 € à 25 000 € > 25 000 € à 50 000 € > 50 000 € à 75 000 € > 75 000 € à 100 000 € > 100 000 € à 125 000 € ESTIMATION GLOBALE DU PATRIMOINE DU FOYER > 125 000 € à 150 000 € > 150 000 € à 175 000 € > 175 000 € à 200 000 € > 200 000 € Constituer une épargne sur le long terme Constituer un complément de retraite 0 € à 100 000 € > 100 000 € à 300 000 € > 300 000 € à 500 000 € > 500 000 € à 1 000 000 € > 1 000 000 € à 2 000 000 € OBJECTIF DU VERSEMENT* Valoriser un capital Optimiser votre fiscalité > 2 000 000 € à 5 000 000 € > 5 000 000 € à 10 000 000 € > 10 000 000 € Transmettre un capital PROVENANCE DES FONDS AFFECTÉS À L’OPÉRATION NATURE MONTANT EN EURO AFFECTÉ À L’OPÉRATION DATE Revenus € Héritage € Donation € Cession d’actifs mobiliers € Vente immobilière € Cession d’actifs professionnels € Gains au jeu € Autres (préciser) : € TOTAL € Des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. DURÉE DU CONTRAT ans (min. 8 - max. 99 ans) - Au terme de cette durée, le contrat est prorogeable annuellement par tacite reconduction. VERSEMENTS* Versement initial , € (min. 1 000 € - Frais 0 %) Règlement par chèque à l’ordre d’ACMN VIE, tiré depuis un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Versements Programmés , € (Frais 0 %) par mois Règlement par prélèvement à compter du par trimestre (Min. 75 €) (Min. 225 €) par semestre par an (Min. 450 €) (Min. 900 €) 0 5 Remplir le Mandat SEPA et joindre un RIB d’un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Si le paiement par chèque ou par prélèvement est effectué sur le compte bancaire d’un tiers, compléter l’annexe “tiers payeur/bénéficiaire effectif”. A tout moment, des justificatifs pourront être exigés par ACMN VIE. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l’opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois, sur le(s) contrat(s), est supérieur ou égal à 150 000 €, il convient de joindre les justificatifs probants au présent bulletin de souscription. Répartition du versement : complétez le tableau « Ventilation entre les supports » ci-après. OPTIONS D’ARBITRAGES AUTOMATIQUES* Les options d’arbitrages automatiques sont incompatibles avec les rachats partiels réguliers . Seules les options «Sécurisation des plus-values» et «Stop loss» peuvent être combinées. Dynamisation – Arbitrage annuel d’un montant égal aux intérêts réalisés au titre du fonds en euros à destination d’un ou plusieurs supports en unités de compte. (Complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après). Sécurisation des plus-values – Arbitrage des plus-values (minimum 5 %, puis par pas de 1 %) constatées sur un ou plusieurs supports en unités de compte vers le fonds en euros (Pour le désinvestissement, complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après). Rééquilibrage – Permet le rééquilibrage de la répartition des encours, sur 5 supports au maximum. (Complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après). Stop loss – Désinvestissement total du ou des supports en unités de compte sélectionnés lorsque le seuil de moins-value (minimum 5 %, puis par pas de 1 %) est atteint et réinvestissement sur le support monétaire éligible défini dans l’annexe intitulée « Annexe Supports financiers ». (Complétez le tableau de ventilation entre les supports ci-après). * cochez la case correspondant à votre situation ou à votre choix. 2/5 RACHATS PARTIELS RÉGULIERS* En cas de mise en place de Rachats partiels réguliers, les options d’arbitrages automatiques ne peuvent êtres choisies par le souscripteur. Je demande à compter du 1 6 La mise en place de Rachats Partiels Réguliers Le montant souhaité pour les rachats : La périodicité : , € Brut (min 100 € quelle que soit la périodicité) par mois par trimestre par semestre par an Je souhaite que les rachats soient effectués : sur chaque support au prorata de l’encours détenu selon la ventilation indiquée dans le tableau ci-après L’option fiscale choisie : Déclaration des produits dans les revenus imposables** Prélèvement Forfaitaire Libératoire** Joindre un RIB d’un compte bancaire ouvert en France au nom du souscripteur. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, notamment si le montant de l’opération ou le cumul des désinvestissements aux contrat(s) sur les 12 derniers mois [rachat(s), avance(s)], est supérieur ou égal à 150 000 € il convient de joindre les justificatifs probants au présent bulletin de souscription. Sélection Rendement TOTAL Fonds en euros Stop loss (seuil min 5% - pas de 1%) Sécurisation des plus-values (seuil min 5% - pas de 1%) Dynamisation Rééquilibrage (max 5 supports) Rachats partiels réguliers Code ISIN Versements programmés Nom du(des) fonds / support(s) Versement initial VENTILATION ENTRE LES SUPPORTS % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % * cochez la case correspondant à votre choix. ** Pour connaître les incidences du choix de l’option fiscale, vous pouvez vous référer à l’annexe des Conditions Générales valant notice d’information intitulée “Note Fiscale”. 3/5 Le souscripteur reconnaît être conscient que les supports financiers du contrat sont exposés aux fluctuations des marchés financiers. Il est précisé que l’assureur ne s’engage que sur le nombre d’unités de compte mais pas sur leur valeur, et que celle-ci, qui reflète la valeur d’actifs sous-jacents, n’est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l’évolution des marchés financiers. En cochant cette case, le souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales N°MFC04 valant notice d’information. Il reconnaît également avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports en unités de compte choisis. Afin d’enregistrer votre demande, il est indispensable de cocher la case ci-contre. Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance de sa faculté de renonciation à la présente souscription et être informé qu’à défaut de réception d’un avis contraire de l’assureur dans un délai de 15 jours suivant la réception par l’assureur du présent bulletin de souscription, il est réputé informé que le contrat est conclu dès l’encaissement du versement initial. Le souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter du moment où il est informé que le contrat est conclu. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : ACMN VIE - 9 Boulevard Gouvion- SaintCyr - 75017 PARIS. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans le contrat. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, le souscripteur dispose d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données le concernant qui figureraient sur tout fichier à usage d’ACMN VIE, de ses mandataires, sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service, réassureurs ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces informations sont nécessaires au traitement du dossier du souscripteur, notamment dans le cadre de l’application des dispositions des articles L.561-5 et L.561-23 du code monétaire et financier. Le souscripteur peut exercer son droit d’accès, de rectification et d’opposition directement auprès du Service Consommateurs d’ACMN VIE : 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr, 75017 PARIS. Le souscripteur reconnaît avoir été informé que le recueil de ces informations est obligatoire au traitement de son dossier et qu’à défaut sa demande de souscription ne pourra pas être prise en compte. Le souscripteur atteste l’exactitude des informations qui y sont portées. Par ailleurs, il autorise l’intermédiaire en assurance à communiquer à l’assureur en application des articles L 561-7 et L 561-8 du code monétaire et financier toutes les informations pertinentes pour l’exercice des diligences énoncées à l’article L 561-6 du même code. Les réponses à l’ensemble des éléments du document sont indispensables à l’enregistrement du contrat. Ainsi, tout élément manquant engendrera l’ajournement du dossier. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , le en 3 exemplaires dont le souscripteur conserve une copie. Retourner l’exemplaire compagnie sans affranchir à : ACMN VIE - BS MonFinancier Capitalisation - 12/2013 1er exemplaire : ACMN VIE - 2ème exemplaire : MONFINANCIER - 3ème exemplaire : Souscripteur Signature du souscripteur précédée de la mention “Lu et approuvé” MonFinancier Libre Réponse n°64323 35049 RENNES Cedex Joindre impérativement l’ensemble des pièces demandées dans le présent document 4/5 “CSP” - CODES PROFESSION INSEE Code Libellé Profession Code Libellé Profession 1000 Agriculteurs 4700 Techniciens , Contremaîtres et Agents de maîtrise 2100 Artisans 5400 Employés/Ouvriers 2200 Commerçants et assimilés 4300 Profession intermédiaire de la santé et du travail social 3500 Professions de l'information des arts et des spectacles 4500 Fonction publique/Clergé 4600 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 8400 Elèves/Etudiants 3400 Professions scientifiques 7000 Retraités/Inactifs 2300 Chefs d'entreprise 10 salariés ou plus 8100 Sans profession 3700 Cadres, ingénieurs 3100 Profession libérale “NAF” - CODES SECTEURS D’ACTIVITE : Code Libellé secteur d’activité Code Libellé secteur d’activité A Agriculture, sylviculture et pêche L Activités immobilières B Industries extractives M Activités spécialisées, scientifiques et techniques C Industrie manufacturière N Activités de services administratifs et de soutien D Production et distribution d'électricité, gaz, vapeur, air conditionné O Administration publique E Production et distribution d'eau assainissement, gestion des déchets P Enseignement F Construction Q Santé humaine et action sociale G Commerce réparation d'automobiles et de motocycles R Arts, spectacles et activités récréatives H Transports et entreposage S Autres activités de services I Hébergement et restauration T Activités des ménages en tant qu'employeurs J Information et communication U Activités extra-territoriales K Activités financières et d'assurance LISTE INDICATIVE DES JUSTIFICATIFS PROBANTS DONATION VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE Copie de l’acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA) Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales ET livret de famille ou attestation sur l'honneur d'identité du/des donateur ou donataire OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs) SUCCESSION VENTE D’IMMEUBLE (appartement, maison, etc.) Acte notarié OU attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues Copie de l’acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition) INDEMNITE D’ASSURANCE / DOMMAGES-INTERETS EPARGNE BANCAIRE (portefeuille titres, PEL, PEA, etc.) Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA. Copie du relevé de compte ou de portefeuille mentionnant l'opération GAINS AUX JEUX CONTRATS D’ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du chèque (Française des jeux, PMU, etc.) ou de l'avis de virement Copie du courrier de l’assureur avec montant et date de l’opération OU attestation (avec date de versement, montant, nom du bénéficiaire) REVENUS OU relevé de compte faisant apparaître l'origine des fonds (Française des jeux, PMU, etc.) Fiche de paie, titre de pension, avis d’imposition, etc. PRIME / INDEMNITÉ DE LICENCIEMENT OU DE DÉPART EN RETRAITE DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Fiche de paie mentionnant la prime Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le versement de dividendes OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité ET extrait K-Bis de la société 5/5 CONTRAT DE SERVICE EN LIGNE Gestion et consultation des contrats d’assurance vie et/ou de capitalisation par Internet Société de courtage d'assurances - N° ORIAS 07 031 613 SAS au capital de 10 000 € - Siren 494 162 233 RCS Rennes 4, rue Beaumanoir - 35000 Rennes www.monfinancier.com ENTRE LES SOUSSIGNÉS : ACMN VIE, Société Anonyme d’assurance vie au capital de 263 774 340 euros dont le siège est situé au 9, boulevard Gouvion Saint Cyr - 75017 Paris, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de PARIS sous le numéro B 412 257 420, représentée par Mr. Hervé BOUCLIER, Directeur Général, ci-après désignée "ACMN VIE", d'une part, ET : Monsieur Madame Mademoiselle Date de naissance : ............................................................................................................ Nom : .................................................................................................. Prénom : ..................................................................................................... Adresse : ....................................................................................................................................................................................................................... Code Postal : .......................................... Ville : ................................................................................ N° Client : .................................................... Souscripteur d’un ou de plusieurs contrat(s) d’assurance vie et/ou de capitalisation ci-après désigné "LE SOUSCRIPTEUR", d'autre part. ÉTANT PRÉALABLEMENT EXPOSÉ QUE : Le SOUSCRIPTEUR est titulaire auprès d’ACMN VIE d’un ou plusieurs contrat(s) d’assurance vie et/ou de capitalisation. Dans le cadre de la gestion de ce(s) contrat(s), ACMN VIE propose un service permettant d’exécuter des actes de gestion sur le site Extranet d’ACMN VIE, par utilisation du numéro de client et d’un mot de passe personnels et confidentiels. Dès lors, en choisissant ce service en ligne, le SOUSCRIPTEUR en accepte les termes et conditions déterminés au présent contrat de service en ligne. A cet effet, le SOUSCRIPTEUR déclare qu'il connaît parfaitement les modalités de fonctionnement ainsi que les aléas inhérents au réseau Internet et déclare en accepter les risques. Le SOUSCRIPTEUR certifie qu'il dispose des moyens matériels nécessaires pour effectuer les actes de gestion définis au présent contrat et de la compétence nécessaire pour les exécuter seul. Ce matériel respectera, pendant toute la durée de validité du contrat de service en ligne, les normes en vigueur. Le SOUSCRIPTEUR déclare avoir reçu et pris connaissance du présent contrat et s'engage à agir dans le cadre décrit. La passation d'instructions de gestion en ligne n'étant pas une condition déterminante de la souscription du (des) contrat(s) d’assurance vie et/ou de capitalisation, le SOUSCRIPTEUR pourra effectuer, à tout moment et sans remettre en cause la validité du présent contrat, toutes opérations sur chacun de ses contrats sur support papier et les adresser par voie postale à MONFINANCIER. LES PARTIES CONVIENNENT CE QUI SUIT : ARTICLE 1 : DÉFINITIONS - Souscripteur : Personne physique titulaire d’un contrat d’assurance vie et/ou de capitalisation qui signe le bulletin de souscription et effectue les versements. - Arbitrage : Modification de la répartition des supports du contrat d’assurance vie et/ou de capitalisation. - Site Extranet d’ACMN VIE : Ce site est accessible depuis le site de MONFINANCIER. - Site de MONFINANCIER : http://www.monfinancier.com - Numéro de client : Il s’agit du numéro figurant sur vos conditions particulières et/ou votre (vos) certificat(s) d’adhésion(s) (référence client MONFINANCIER) : MFXXXXX - Mot de passe : Il vous sera fourni par mail lors de votre demande de connexion au site Extranet d’ACMN VIE. Il vous permettra de créer votre compte utilisateur. - Heure de saisie : Heure du système d’information d’ACMN VIE à la validation de l’opération de gestion effectuée. - Ordre en ligne : Exécution des actes de gestion sur le(s) contrat(s) d’assurance vie ou de capitalisation autorisés au présent contrat sur le site Extranet d’ACMN VIE. ARTICLE 2 : PASSATION D'ORDRES VIA LE SITE D’ACMN VIE 2.1. OPÉRATIONS AUTORISÉES EN LIGNE Le SOUSCRIPTEUR aura la faculté de procéder aux demandes d'arbitrages individuels. D’autres opérations de gestion pourront être accessibles ultérieurement dans les conditions définies par ACMN VIE. Le SOUSCRIPTEUR en sera informé par tout moyen par ACMN VIE ou son courtier en assurance. L’accès éventuel à ces nouvelles fonctionnalités en ligne ne constituera pas une modification du présent contrat de service en ligne, sauf avis contraire d’ACMN VIE. 2.1.1 ACMN VIE se réserve le droit de modifier cette liste, à tout moment et de façon unilatérale en raison des évolutions techniques et/ou réglementaires rendant nécessaire une communication sur support papier de ces ordres. 2.1.2 Dans cette hypothèse, le SOUSCRIPTEUR transmettra directement à MONFINANCIER ses ordres sur support papier et par voie postale, dans le cadre déterminé aux conditions générales valant notice d’information du ou des contrat(s) d’assurance vie ou de capitalisation qu’il aura souscrit(s). 2.2. MODALITÉS DE TRANSMISSION DES ORDRES AUTORISÉS EN LIGNE Le SOUSCRIPTEUR adresse des Ordres en ligne à ACMN VIE au moyen du site Extranet mis à sa disposition. ACMN VIE confirme les Ordres passés par le SOUSCRIPTEUR par l'envoi d'un e-mail à l’adresse fournie par le SOUSCRIPTEUR à la souscription. A défaut de réception du mail de confirmation sous 48 heures, le SOUSCRIPTEUR s’engage à en informer ACMN VIE. Passé ce délai le mail est réputé reçu par le SOUSCRIPTEUR. ACMN VIE utilise l'adresse e-mail fournie par le SOUSCRIPTEUR. La mise à jour de cette adresse est de la responsabilité du SOUSCRIPTEUR. Le SOUSCRIPTEUR est seul garant de l'actualité et de la véracité de son adresse e-mail. A ce titre, le SOUSCRIPTEUR s’engage à informer ACMN VIE et MONFINANCIER de toute modification qu’il pourra opérer ultérieurement sur les coordonnées de son adresse électronique. Les opérations prennent effet et sont valorisées conformément aux termes des conditions générales valant notice d’information du ou des contrat(s) d’assurance vie ou de capitalisation souscrit(s). Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment d’argent ACMN VIE se réserve le droit de demander la fourniture de toute pièce de nature à améliorer sa connaissance du SOUSCRIPTEUR, de la motivation de ses opérations notamment si le montant de l'opération ou le cumul des versements des 12 derniers mois sur le(s) contrat(s) est supérieur ou égal à 150 000 euros. Les opérations demandées seront ajournées jusqu’à obtention de la totalité des pièces demandées. 2.3. CONFIDENTIALITÉ - PREUVE 2.3.1. Le SOUSCRIPTEUR recevra par voie postale son numéro de client lui permettant d’accéder à son (ses) contrat(s) sur le site Extranet d’ACMN VIE. 2.3.2 A réception de son numéro de client, le SOUSCRIPTEUR pourra créer son compte sur le site Extranet d’ACMN VIE. Il utilisera le numéro de client et le mot de passe fournis et recevra son nouveau mot de passe temporaire qui lui permettra d’initialiser son compte. 2.3.3. Le SOUSCRIPTEUR s’engage à garder secret son numéro de client et son mot de passe. Il s’engage à informer immédiatement ACMN VIE en cas de perte ou de vol de ces derniers. ACMN VIE procédera immédiatement à la désactivation de l’accès du souscripteur au site Extranet d’ACMN VIE. Le Souscripteur est tenu pour responsable de la perte ou du vol du numéro de client et de son mot de passe. 2.3.4. Les parties conviennent que l’utilisation du numéro de client et du mot de passe pour toute opération effectuée sur le site Extranet d’ACMN VIE : - vaut signature identifiant le SOUSCRIPTEUR en tant qu'auteur de l'Ordre effectué en ligne ; - exprime le consentement du SOUSCRIPTEUR de façon certaine et non équivoque ; - constitue un moyen suffisant à assurer l'intégrité du contenu des Ordres. En conséquence, les parties déclarent que le procédé de signature électronique décrit précédemment ainsi que les enregistrements informatiques réalisés par ACMN VIE du fait SA d’assurances sur la vie au capital de 263 774 340 euros Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 9, boulevard Gouvion Saint Cyr – 75017 PARIS SIREN 412 257 420 RCS PARIS www.acmnvie.fr ARTICLE 3 : INFORMATIONS ACCESSIBLES SUR LE SITE ACMN VIE 3-1. Le SOUSCRIPTEUR déclare avoir été informé que les informations disponibles sur le site Extranet d’ACMN VIE concernant les supports de ses investissements ne constituent en rien l'information légale attachée à ceux-ci dans le cadre de son (ses) contrat(s) d'assurance vie et/ou de capitalisation. 3-2. Toute autre information légale attachée à chacun des contrats d’assurance vie et/ou de capitalisation du SOUSCRIPTEUR lui sera directement communiquée par ACMN VIE dans les termes et conditions prévues dans les Conditions Générales valant notice d’information de ses contrats. 3-3. L'ensemble des informations accessibles en ligne sur le site d’ACMN VIE sont purement présentées à titre indicatif et non contractuel. Elles ne sauraient être assimilées à des prestations de conseil pouvant motiver le choix des opérations effectuées dans le cadre du présent contrat. 3-4. En particulier, en aucun cas les résultats des simulations ne sauraient être assimilés à des conseils financiers, le résultat des simulations n'étant obtenu qu'à l'aide d'outils informatiques retraitant de façon automatique les informations brutes collectées auprès de fournisseurs tiers. 3-5. ACMN VIE n'est aucunement l'auteur des informations collectées auprès de fournisseurs tiers et diffusées sur son site. 3-6. Le SOUSCRIPTEUR ne pourra, en conséquence, mettre en cause ACMN VIE relativement à l'exactitude de ces informations. ARTICLE 4 : OUTILS INFORMATIQUES 4-1. Le SOUSCRIPTEUR a seul, la direction, le contrôle et la responsabilité de son matériel informatique dont font partie, notamment, son logiciel de messagerie ou son adresse e-mail. En aucun cas ACMN VIE ne saurait être tenu pour responsable des dysfonctionnements affectant ce matériel et par voie de conséquence des opérations erronées ou non transmises du fait de l'utilisation bonne ou mauvaise de ce matériel. 4-2. ACMN VIE s'efforcera de mettre à la disposition du SOUSCRIPTEUR un service de transmission d'Ordres efficace. Cependant, ACMN VIE décline toute responsabilité concernant les difficultés techniques que pourrait rencontrer le SOUSCRIPTEUR sur le site ACMN VIE. Ainsi ACMN VIE ne pourra être tenu pour responsable, notamment, des problèmes de détérioration des données circulant via les réseaux de télécommunications ou encore des problèmes d'indisponibilité de ses services liés à des pannes de serveurs. ARTICLE 5 : CESSION DU CONTRAT 5-1. Le présent contrat n'est pas cessible par le SOUSCRIPTEUR, celui-ci étant conclu en considération de sa personne. 5-2. En cas de transfert du portefeuille de contrats à une autre compagnie d’assurance, ACMN VIE s’engage à céder le présent contrat au nouvel assureur. 6-1. Le présent contrat entrera en vigueur à compter de son enregistrement par ACMN VIE pour une durée indéterminée. 6-2. Le présent contrat est résiliable à tout moment par l'une ou l'autre des parties, moyennant le respect d'un préavis de 15 jours notifié par lettre recommandée avec accusé de réception. ARTICLE 7 : NON VALIDITÉ PARTIELLE 7-1. Si une ou plusieurs stipulations du présent contrat sont tenues pour non valides ou déclarées comme telles en application d'une loi, d'un règlement ou d'une décision définitive d'une juridiction compétente, les autres stipulations garderont toute leur force et toute leur portée. 7-2. Les parties conviennent alors de remplacer la clause nulle ou non valide, par une clause qui se rapprochera le plus dans son contenu de la clause initialement arrêtée. ARTICLE 8 : RESPONSABILITÉ 8-1. Chacune des parties agit sous sa propre responsabilité et conserve la responsabilité de ses actes, engagements, produits ou prestations. 8-2. Chacune des parties n'est tenue pour responsable que de ses fautes prouvées par l'autre partie et lui ayant causé un préjudice direct et certain. ARTICLE 9 : LITIGE 9-1. Les parties élisent domicile aux adresses indiquées en entête du présent contrat. 9-2. Le présent contrat est soumis au droit Français. 9-3. En cas de litige, compétence expresse et exclusive est attribuée aux tribunaux du ressort de la Cour d'Appel de Paris, nonobstant pluralité de défendeurs ou appel en garantie. ARTICLE 10 : LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS (6 Janvier 1978) Le SOUSCRIPTEUR a le droit de demander communication ou rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage d’ACMN VIE, de ses mandataires, des réassureurs ou des organismes professionnels concernés. Le droit d’accès et de rectification peut être exercé au siège d’ACMN VIE, 9, boulevard Gouvion Saint Cyr - 75017 Paris. Les informations reproduites sur le site Extranet et dont le droit de diffusion a été concédé par les fournisseurs d’information sont protégées par le droit d’auteur. Elles ne peuvent être utilisées uniquement qu’à des fins personnelles et leur (re)distribution, leur publication et/ou leur reproduction de quelque manière que ce soit sont interdites. ARTICLE 6 : DURÉE / RÉSILIATION Fait à ………………………………………………………, le ………………...…, en un exemplaire original sans rature, dont le souscripteur conserve une copie. ACMN VIE, représentée par Hervé BOUCLIER, Directeur Général. LE SOUSCRIPTEUR Merci de signer et retourner cet exemplaire original à : MonFinancier – Libre Réponse n°64323 - 35049 RENNES Cedex SA d’assurances sur la vie au capital de 263 774 340 euros Entreprise régie par le code des assurances Siège social : 9, boulevard Gouvion Saint Cyr – 75017 PARIS SIREN 412 257 420 RCS PARIS www.acmnvie.fr ACMN VIE – Marketing & Communication – CSL MonFinancier – février 2012 de l’exécution d’ordres en ligne constituent la preuve entre le SOUSCRIPTEUR et ACMN VIE de l’intégrité de ces ordres en ligne et dont la force probante est équivalente à celle de l’acte sous seing privé traditionnellement conclu sur support papier et signé manuellement. ACMN VIE ne pourra être tenu pour responsable des conséquences de la divulgation par le SOUSCRIPTEUR de son numéro de client et de son mot de passe et de leurs utilisations ou de leurs modifications par un tiers. 2.3.5. LIMITATION D'ACCES AUX SERVICES EN LIGNE Les opérations de gestion via le site http://www.monfinancier.com seront accessibles au SOUSCRIPTEUR majeur juridiquement capable ayant également la qualité d’assuré et domicilié principalement en France. Si en cours de contrat, ACMN VIE était informé de la prononciation d’une mesure de protection du SOUSCRIPTEUR, le contrat de service en ligne sera automatiquement résilié au jour où ACMN VIE en est informé, sauf avis contraire d’un juge des tutelles. Les opérations de gestion visées au présent contrat ne sont pas accessibles dans les cas suivants : - le contrat d’assurance vie ou de capitalisation constitue une cosouscription ou un démembrement de propriété ; - le contrat d’assurance vie ou de capitalisation fait l’objet d’un nantissement ou une délégation de créance ; - le contrat d’assurance vie a fait l’objet d’une acceptation du bénéfice ; - le SOUSCRIPTEUR n’est pas domicilié principalement en France. ACMN VIE se réserve le droit, sans que cela ne remette en cause la validité du présent contrat, de suspendre ou de mettre un terme, sans notification préalable, à l'accès de tout ou partie des services en ligne, sur tous contrats d’assurance vie et/ou de capitalisation détenus au jour de la décision par le SOUSCRIPTEUR, pour des motifs de sécurité juridique, technique et de conformité à l’évolution de la réglementation en vigueur notamment. SA d’assurances sur la vie Au capital de 270 120 720 € Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr – 75017 PARIS Siren 412 257 420 RCS Paris Questionnaire FATCA : détermination du statut de personne américaine (US Person) (A compléter et à signer par l’adhérent/le souscripteur lors de l’ouverture du contrat) Dans le cadre de la loi américaine FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) et de l’accord intergouvernemental conclu le 14 novembre 2013 entre la France et les Etats-Unis visant à lutter contre l’évasion fiscale des contribuables américains détenant des avoirs financiers à l’étranger, ACMN VIE est tenue d’identifier les clients ayant un statut fiscal US et, le cas échéant, de transmettre au fisc américain (IRS), via l’administration fiscale française, des informations relatives au(x) contrat(s) détenus par ces clients. Dans ce cadre, nous vous invitons à renseigner le questionnaire et l’attestation sur l’honneur ci-dessous*. Nom d’usage : Nom de famille (nom indiqué sur l’acte de naissance) : Prénom : - Etes-vous résident fiscal des Etats-Unis ? Oui (merci de vous rapprocher de votre intermédiaire en assurances) Non - Avez-vous la nationalité américaine (nationalité unique ou double) ? Oui (merci de compléter et signer le formulaire fiscal W9 accessible dans la rubrique « Documents produits ») Non - Répondez-vous à un ou plusieurs des critères suivants ? Lieu de naissance aux Etats-Unis Adresse postale ou de domicile actuel aux Etats-Unis (y compris les boites postales américaines) Numéro de téléphone aux Etats-Unis Ordre de virement permanent de fonds vers un compte détenu aux Etats-Unis Procuration ou délégation de signature donnée à une personne avec adresse aux Etats-Unis Si l’un des critères est vérifié ET que vous n’êtes pas un contribuable américain, merci de compléter et signer le formulaire fiscal W8-BEN accessible dans la rubrique « Documents produits ». J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des réponses apportées au questionnaire ci-dessus et certifie être : * Cochez la(les) case(s) correspondant à votre situation Fait à������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������, le Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 06/01/1978, vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification des données vous concernant qui figureraient sur tout fichier à usage d’ACMN VIE, de ses mandataires, sous-traitants, prestataires techniques et prestataires de service, réassureurs ou coassureurs, partenaires et organismes professionnels concernés. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier, notamment dans le cadre de l’application de lois ou conventions conclues par la France en vue d’échanges à des fins fiscales. Vous pouvez exercer votre droit d’accès, de rectification et d’opposition directement auprès du Service Consommateurs d’ACMN VIE, 9, boulevard Gouvion-Saint-Cyr, 75017 PARIS. Signature ACMN VIE - Questionnaire FATCA - 07/2014 Non US Person Us Person MonFinancier & Vous Do ob cum lig ato ent ire Ce document est établi dans le cadre du Code Monétaire et Financier. S’assurer d’une parfaite connaissance de votre identité, de votre situation, de vos objectifs c’est pour MonFinancier la nécessité de répondre à deux impératifs : - Vous garantir un conseil adapté à votre sensibilité et vos objectifs et vous présenter une offre de solutions d’épargne en cohérence avec votre situation. - Nous conformer à l’aspect réglementaire de notre activité, notamment en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Le législateur a placé au centre de nos obligations la nécessité d’une vigilance accrue par le principe d’une parfaite connaissance de nos clients. Les informations collectées ci-après font bien entendu l’objet d’un traitement confidentiel. 1- Situation actuelle r Mme r Melle r Mr Votre adresse : Code Postal : NOM: Nom de jeune fille (s’il y a lieu) : Prénom: Ville : Si différente, merci de préciser l’adresse de votre résidence fiscale : Etes-vous une Personne Politiquement Exposée (PPE voir lexique) ? r Oui Pour vous contacter - Tél: r Non @ E-mail: Vous êtes né(e) le : jj / mm/ aaaa Vous êtes de nationalité: Lexique Quelle est votre profession ? PPE : Personne Si vous êtes retraité(e), merci de préciser votre fonction antérieure : exerçant, ou ayant cessé d’exercer depuis moins d’un an, des fonctions politiques, Votre situation familliale : r Marié(e) r Séparé(e) r Veuf(ve) r Pacsé(e) r Célibataire Si vous êtes marié(e), merci de préciser votre régime matrimonial : r Communauté légale r Séparation de biens r Communauté universelle r Autre : ou juridictionnelles s. administrative Nombre d’enfants à charge ? r Vous avez réalisé récemment un entretien de découverte avec MonFinancier (audit, bilan de votre patrimoine). Votre conseiller a défini vos objectifs, recueilli vos attentes, en cohérence à votre tempérament, r Vous souhaitez découvrir votre visage patrimonial (cette étude vous est offerte) : r >>> Prenez rendez-vous dès à présent avec un Conseiller (par téléphone, ou en agence) afin de réaliser un audit patrimonial complet. >>> Afin de répondre aux exigences de lutte contre le blanchiment d’argent et exercer notre devoir de conseil, nous vous invitons à compléter ce document dans son intégralité. >>> Vous pouvez vous rendre directement à la rubrique n°6 de ce document. Vous ne souhaitez pas bénéficier d’une étude patrimoniale complète : 2 - Revenus & Impôts Quel est le revenu annuel de votre foyer : r < 30 000€ r de 30 001 à 50 000€ r de 90 001 à 140 000€ r de 140 001€ à 200 000€ Etes-vous assujeti(e) à l’impôt sur la fortune (ISF) ? r de 50 001 à 90 000€ r > 200 000€ rOui rNon Et selon votre situation actuelle : - Quelle est votre capacité d’épargne mensuelle ? ou - Quel est votre besoin de revenu complémentaire mensuel ? Paraphes 1/4 3 - Patrimoine & crédits Estimation de votre patrimoine global : r de 100 à 300 K€ r de 1 300 à 2 500 K€ r < 100 K€ r de 800 à 1 300 K€ r de 300 à 450 K€ r > 2 500 K€ r de 450 à 800 K€ Le cas échéant, montant des crédits immobiliers restant dus : Composition du patrimoine : r Résidence principale r Résidence(s) secondaire(s) r Immobilier locatif (dont SCPI) r Epargne de court terme (sans risque) : livret, CEL, PEL, Codevi,... r Assurance-vie en fonds en € r Assurance-vie en Unités de compte r PEA, compte-titres r Autre : Epargne salariale (PEE et/ou autres dispositifs), FCPI, FIP, SOFICA,... % ou K€ on de vos actifs Connaitre la répartiti ition au risque de os permet d’évaluer l’exp bilier votre patrimoine mo 4 - Tempérament Votre expérience en matière financière : Avez-vous déjà (plusieurs réponses possibles): - Passé un ordre de bourse vous-même ? r Oui r Non r très régulièrement Si oui: r <1 fois/an r entre 1 et 5 fois/an - Investi dans des OPCVM Actions ? r Oui r Non - Investi dans des FCPI, FIP, FCPR, Sofica ou directement dans une PME ? r Oui r Non - Investi dans de la «Pierre-Papier» (SCPI, OPCI) ? r Oui r Non Avez-vous déjà détenu un placement financier qui a connu une baisse de sa valeur? r Oui r Non r 15% r 30% Si oui, à quel niveau de moins-value : r 5% Quel pourcentage de votre patrimoine mobilier cela représentait-il ? r <5% r entre 5 et 10% r>10% Quelle a été votre réaction ? r J’ai réinvesti r J’ai fait le dos rond r Je l’ai mal supporté r J’ai paniqué et j’ai vendu Votre niveau de connaissance en matière financière : Quel est votre niveau de connaissance en matière financière ? (1 seule réponse possible) r Faible r Moyen r Confirmé Le saviez-vous? - Le fonds en euros d’un contrat d’assurance-vie garantit votre capital : r oui r non - Un investissement en OPCVM présente un risque de perte en capital : r oui r non - On peut souscrire des parts de SCPI dans un contrat d’assurance-vie : r oui r non Suivez-vous l’actualité financière (internet, radio, tv, presse écrite) ? r oui r non De façon générale, pour votre patrimoine : r Vous occupez vous-même de vos placements r Prendre des décisions avec votre conseiller r Confier la gestion à des professionnels Et, plus précisément, pour vos placements en Bourse : r Vous occupez vous-même de vos placements r Prendre des décisions avec votre conseiller r Confier la gestion à des professionnels , ur stisse mpérament d’inve te e tr vo r e. ni fi Dé au risqu votre sensibilité c’est mesurer rspective pe en est mise n io at rm fo in e Cett ur définir et objectifs po es nc ige ex s vo avec la (des) l’adéquation de argne retenue(s) solution(s) d’ép Paraphes 2/4 5 - Vos attentes, vos objectifs patrimoniaux Parmi les propositions ci-dessous, cochez vos 5 objectifs principaux et classez-les de 1 à 5 selon le degré de priorité que vous leur accordez: De «1» : le plus important à «5»: le moins important 1) Cochez 5 objectifs Protéger mon conjoint r Préparer la transmission de mon patrimoine r Optimiser la rentabilité de mon patrimoine r Préparer ma retraite r Obtenir des revenus complémentaires immédiats r Me prémunir contre les accidents de la vie ou du risque de la dépendance r Aider mes enfants r Me constituer une épargne de précaution de court terme r Me constituer un patrimoine à moyen / long terme r Réduire mon impôt (IR et/ou ISF) r Autre(s) - à préciser: ------------------------- 2) Classez-les de 1 à 5 r 6 - Votre projet d’investissement avec MonFinancier La(les) solution(s) d’investissement retenue(s) : r Assurance-vie r Livret r Dispositifs de réduction d’impôts r Immobilier r SCPI r Autre r 5 à 8 ans r > 8 ans Quel est votre horizon de placement ? r < 3 ans Pendant la durée de détention de votre placement, vous êtes prêt à accepter des variations r -5/+10% r -10/+20% r -20/+35% r -35/+50% de capital de : r 0% Quel montant envisagez-vous d’investir ? : Ces fonds proviennent de : r Epargne déjà constituée r Vente de biens immobiliers r Succession/donation r Autre (merci de préciser) Nous attirons votre attention sur le fait que le conseil et/ou les préconisations de MonFinancier se basent notamment sur les informations collectées sur ce document. Nous vous recommandons d'y notifier des informations complètes et sincères au risque d’altérer l’adéquation du conseil avec votre situation; en cas de non-réponse à ce questionnaire, MonFinancier ne pourra vous délivrer aucun conseil. Votre situation familiale et/ou professionnelle peut évoluer : nous vous invitons à informer MonFinancier de toute modification afin de pouvoir actualiser votre situation et vérifier la cohérence de vos placements. Paraphes 3/4 7 - A propos de MonFinancier En application des différentes législations auxquelles nos activités sont soumises, nous vous prions de trouver ci-après les statuts réglementés de MonFinancier. Conseil en Investissements Financiers inscrit au registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance (www. orias.fr) sous le N° 07031613. Adhérent de la CNCIF sous le n°D011939, association agréée par l’Autorité des Marchés Financiers et consultable sur le site www.amf-france.org. MonFinancier est autorisé à percevoir des rémunérations, liées aux décisions d’investissement prises à l’issue de prestation de conseil, des fournisseurs sélectionnés (assureurs, banquiers, gérants, promoteurs,…) sur tout ou partie des frais réglés. Intermédiaire en Assurances : Courtier en assurance inscrit au registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance (www.orias.fr) sous le N°07031613 et positionné dans la catégorie «B», n’étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d’assurance, et pouvant notamment présenter les opérations d’assurance ou de capitalisation des établissements suivants : ACMN Vie, Apicil Assurances, E-Cie-Vie, Generali Vie, Suravenir. Entreprises d’assurance avec lesquelles il existe un lien financier : Néant. Démarchage Bancaire ou Financier. Identité des mandants: GE Money Bank, A plus Finance, 123 Venture, Sigma gestion, Vatel Capital, Entrepreneur Venture, Turenne Capital, OTC AM, Alto Invest, Inocap, Republic AM, Nestadio Capital, Calao Finance,Midi Capital, La Française AM, Paref Gestion … (liste complète sur simple demande). MonFinancier SAS entretient une relation significative de nature capitalistique ou commerciale avec Republic Asset Management. Transactions Immobilières (sans maniement de fonds) : Titulaire de la carte professionnelle n° 11359 délivrée par la Préfecture des Alpes Maritimes le 14/04/2009. Garantie financière conforme à l’article 35 modifié du décret 72-678 du 20 juillet 1972 de 30 000 € auprès de Covéa Risks. Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement référencé au registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance (www.orias.fr) sous le N° 07031613, appartenant à la catégorie de courtier en opérations de banque et en services de paiement. Établissements de crédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financier: Néant. Garanties financières et en Responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L341-5 et L541-3 du Code Monétaire et Financier et à l’article L512-6 du code des Assurances, auprès de Covéa Risks, 19-21 allées de l’Europe, 92616 Clichy Cedex. En cas de litige, adressez votre demande par voie postale à MonFinancier - 4 rue Beaumanoir - 35000 Rennes. La procédure de traitement des réclamations est disponible sur simple demande. Les autorités de contrôle de MonFinancier sont l’Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 et l’AMF, 17 place de la Bourse - 75082 Paris cedex 02. MonFinancier, Conseiller en Investissement Financier D011939, Membre de la Chambre Nationale des Conseillers en Investissements Financiers (CNCIF), association agrée par l’Autorité des Marchés Financier (AMF) Nom - Prénom : le : _ _ / _ _ /_ _ _ _ Signature: à: Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, MonFinancier a déclaré à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) sa détention d'informations collectées (Récépissé n°1569707). Les informations vous concernant sont destinées à MonFinancier pour la gestion de vos données, et à ses partenaires pour la gestion de vos souscriptions. Les informations recueillies pourront être utilisées par MonFinancier, et par ses partenaires pour transmettre aux personnes, dans le respect des textes en vigueur, des informations ou offres commerciales, et ce par tout moyen de communication (notamment par courrier postal ou/et électronique, téléphone...). Conformément à la loi Informatique et Libertés N°78-17 du 6 janvier 1978, toute personne dispose à tout moment d'un droit d'accès, de rectification, d'opposition, notamment quant à l'usage à des fins de prospection commerciale, et de suppression des données la concernant. Pour exercer l'un de ces droits, vous pouvez transmettre votre demande à : MonFinancier – 4, rue Beaumanoir – 35000 RENNES ou envoyer un e-mail à contact@monfinancier.com MonFinancier SAS, Société par Actions Simplifiée au capital de 10 000,00 euros, enregistrée au RCS de Rennes sous le n°494162233. Siège social : 4 Rue Beaumanoir - 35000 Rennes - Tél : 0 800 113 133 / 02 99 30 06 43 - Courriel : contact@monfinancier.com - Site Internet: www.monfinancier.com 4/4 KYC/MF/01/2014 Nous vous informons que vous pouvez obtenir, à tout moment, une mise à jour de ces différentes informations sur notre site Internet. MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez ACMN VIE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d’ACMN VIE. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat de prélèvement SEPA sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. LES CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Référence unique du mandat Type de prélèvement Récurrent (versements programmés) Ponctuel (versement exceptionnel) Objet de prélèvement Le mandat s’applique au contrat VOS COORDONNÉES ET CELLES DE VOTRE COMPTE QUI SERA DÉBITÉ Nom Prénom Adresse Code Postal Ville Pays Votre compte débité IBAN F R / BIC LES COORDONNÉES DE VOTRE CRÉANCIER Nom ACMN VIE Identifiant créancier SEPA FR87ZZZ441831 TIERS DÉBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUÉ Nom, prénom du tiers débiteur Nom, prénom du souscripteur Les informations personnelles contenues dans le présent mandat de prélèvement SEPA sont réservées au créancier et la banque désignée. Elles ne sont pas utilisées à des fins autres que celles décrites dans le mandat de prélèvement SEPA. Le signataire du mandat de prélèvement SEPA pourra exercer ses droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 06 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le titulaire du compte et le créancier déclarent que l’établissement du présent mandat de prélèvement SEPA vaut notification du prélèvement au titulaire du compte, à la date mentionné ci-dessous. Si le mandat de prélèvement SEPA est établi par Internet dans le cadre d‘un contrat de service en ligne (CSL), il est rappelé au débiteur que le procédé de signature électronique décrit dans le CSL et auquel il a consenti constitue la preuve de l’intégrité des opérations exécutées en ligne. Fait en double exemplaire à���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������le Signature du titulaire du compte SA d’assurances sur la vie au capital de 270 120 720 € - Entreprise régie par le Code des assurances 9 boulevard Gouvion-Saint-Cyr – 75017 PARIS - Siren 412 257 420 RCS Paris ACMN VIE - Mandat de prélèvement SEPA - 06/2013 Vos coordonnées ">
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