A Closer Look
RÉSUMÉ
Cet article décrit les fonctions
programmables du stimulateur et du
défibrillateur Boston Scientific conçues
pour gérer la conduction rétrograde et
éliminer ou prévenir la tachycardie par
réentrée électronique (TRE). Vous y
trouverez également des conseils pour
évaluer un épisode consigné de TRE
afin de définir s'il est dû à une
conduction rétrograde ou au suivi
normal d'événements auriculaires
intrinsèques.
Produits Référencés
Tous les stimulateurs et les
défibrillateurs double chambre de
Boston Scientific
Les marques de commerce suivantes
sont la propriété de Cardiac
Pacemakers Inc., une entreprise de
®
®
Boston Scientific : ZOOM LATITUDE
Les produits référencés ici peuvent ne pas être
autorisés dans toutes les zones géographiques.
Pour obtenir des informations détaillées concernant
le fonctionnement du dispositif, se reporter aux
instructions complètes d'utilisation disponibles sur :
www.bostonscientific.com/cardiac-rhythmresources/
international-manuals.html.
PRÉCAUTION : Conformément à la loi, ce
dispositif ne peut être vendu ou distribué que par
un médecin ou sur prescription médicale. Les
indications, contre-indications, précautions et
mises en garde figurent sur l'étiquette du produit.
Sauf avis contraire, tous les schémas ont été créés
par Boston Scientific Corporation.
CRT-D: Defibrillatore con terapia di resincronizzazione
cardiaca
CRT-P: Pacemaker con terapia di resincronizzazione
cardiaca
ICD: Defibrillatore cardioverter impiantabile
Contacts
Tachycardie par réentrée électronique (TRE) et
stimulateurs et défibrillateurs double chambre
Conduction rétrograde et TRE
Il existe de nombreuses raisons possibles à la perte de synchronisation AV
chez les patients porteurs de stimulateurs ou de défibrillateurs, notamment la
fibrillation auriculaire, le bloc AV, l'extrasystole ventriculaire (ESV), la
surdétection auriculaire ou la perte de capture auriculaire. Si la voie de
conduction rétrograde du patient est intacte au moment de la perte de
synchronisation AV, la désynchronisation du battement ventriculaire peut
entraîner la conduction rétrograde de l'oreillette et une dépolarisation auriculaire
prématurée. Si le stimulateur ou le défibrillateur du patient est programmé en
mode de stimulation DDD/R ou VDD/R et détecte l'événement auriculaire induit
par la conduction rétrograde hors de la période réfractaire, il réagit en stimulant
le ventricule à la fin du délai AV. Le cycle répétitif de détection et de suivi de la
conduction rétrograde (détection auriculaire, stimulation ventriculaire) s'appelle
une tachycardie par réentrée électronique (TRE). Ce cycle peut se poursuivre
jusqu'à ce que la conduction rétrograde soit perdue ou que l'oreillette devienne
réfractaire. En cas de TRE, les fréquences de stimulation ventriculaire peuvent
atteindre la fréquence maximum de suivi (FMS).
Paramètres et fonctions programmables permettant de
gérer la réponse de l'appareil en cas de conduction
rétrograde et de supprimer la TRE
Il peut s'avérer utile de connaître les moments de conduction rétrograde du
patient pour programmer les périodes réfractaires sur l'appareil et fixer les
paramètres permettant de contrôler la réponse du stimulateur à la
conduction rétrograde, le cas échéant. Par exemple et dans la mesure du
possible, vous pourriez utiliser :
Certaines périodes réfractaires pour réduire les probabilités
d'événements rétrogrades de suivi :
www.bostonscientific.com
o
PRAPV prolongée (période réfractaire auriculaire
post-ventriculaire)
PRAPV dynamique
Services Techniques
Support Médecin LATITUDE®
1.800.CARDIAC (227.3422)
+1.651.582.4000
o
PRAPV post-ESV/ESA
Amériques
o
(Caribbean, et Amérique centrale,
Amérique du Nord et du Sud)
Services Patients
1.866.484.3268
Europe, Moyen Orient, Afrique
Services Techniques
+32 2 416 7222
eurtechservice@bsci.com
Support Médecin LATITUDE
latitude.europe@bsci.com
Asie-Pacifique
Services Techniques
+61 2 8063 8299
aptechservice@bsci.com
Support Médecin LATITUDE
latitude.asiapacific@bsci.com
japan.latitude@bsci.com (Japon)
© 2012 by Boston Scientific Corporation
or its affiliates.
All rights reserved.
25 juin 2012
Le lissage de fréquence pour faciliter le contrôle de la réponse du
stimulateur aux variations des battements stimulés causées par la
conduction rétrograde.
Un mode de non-suivi (p. ex." VVI/R, DDI/R) afin d'éliminer le suivi
auriculaire lorsqu'il est impossible de contrôler la TRE à l'aide des
fonctions programmées.
Les périodes de conduction rétrograde peuvent varier au fil des changements
de l'état de santé du patient. Il arrive qu'il soit nécessaire d'évaluer ce dernier
à nouveau et de reprogrammer l'appareil pour l'adapter à ces changements
de période.
Les stimulateurs et les défibrillateurs de Boston Scientific prévoient une fonction
Arrêt de TRE au cas où la réponse de l'appareil à la conduction rétrograde
n'aurait pas été prise en charge par une autre fonction programmée. La fonction
Arrêt de TRE est un algorithme visant à détecter et à arrêter la TRE dans les
16 cycles qui suivent son apparition, lorsque les deux conditions suivantes sont
remplies :
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1.
Seize événements As (détection auriculaire) suivis d'événements Vs (stimulation ventriculaire) à la FMS.
2.
Les 16 intervalles VA ont lieu dans les 32 ms à partir de l'intervalle de base relevé.
REMARQUE : L'intervalle de base mesuré pour analyser la stabilité varie selon le modèle de l'appareil.
Une fois ces conditions remplies, la PRAPV est prolongée de 500 ms afin d'éviter le suivi de l'événement
rétrograde (Figure 1). L'absence d'événement ventriculaire stimulé subséquent permet la repolarisation de la
voie rétrograde et met donc fin à l'épisode de TRE.
Cycle
1
2
3
4
5
6
16 battements de suite, conformément aux critères
de l'épisode de TRE
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
La PRAPV est
prolongée de 500 ms.
Le marqueur (As)
montre que
l'événement As
rétrograde a lieu
durant la PRAPV
prolongée et n'est pas
suivie.
Figure 1. Exemple d'algorithme d'arrêt de TRE mettant fin à la TRE en prolongeant la PRAPV dans un CRT-D.
Bien que l'évaluation de l'intervalle de TRE aide à distinguer les vraies TRE (intervalles VA stables) des
fréquences élevées provoquées par une tachycardie sinusale ou une réaction normale à de l'exercice physique
(intervalles VA généralement instables), il peut arriver que la fréquence auriculaire intrinsèque d'un patient
corresponde aux critères de détection de la TRE. Dans ce cas, l'algorithme considérera le rythme comme une
TRE et prolongera la PRAPV au 16e cycle (Figure 2).
Les critères de TRE sont remplis et la PRAPV va jusqu'à 500 ms
pendant un cycle. Le marqueur (As) montre que l'événement As
rétrograde a lieu durant la PRAPV prolongée et n'est pas suivi.
Moment du prolongement
de la PRAPV
Le marqueur Ap-Sr qui
suit l'arrêt de la TRE
montre que ce rythme est
une fréquence indiquée
par le capteur causée par
l'activité du patient (ex.
exercice). Si la fréquence
intrinsèque continue à
remplir les critères de
TRE, la PRAPV se
prolonge pendant
16 cycles.
Figure 2. Exemple d'épisode de TRE provoqué par le suivi d'une activité auriculaire normale
(EGM provenant d'un stimulateur DR).
Analyse de l'épisode de TRE
Il est possible d'évaluer les données sur l'épisode de TRE stockées dans l'appareil pour déterminer s'il a été
causé par une conduction rétrograde ou par le suivi d'événements auriculaires intrinsèques (p. ex." fréquence
sinusale ≥ FMS au cours de l'exercice).
En cas de signes de conduction rétrograde sur un électrocardiogramme stocké, le médecin peut évaluer ce
dernier ou mesurer le seuil pour vérifier la stimulation auriculaire et la détection. S'il est impossible de consulter
un électrocardiogramme, le tableau 1 explique l'utilisation du programmeur ZOOM® LATITUDE® pour faciliter
l'évaluation des intervalles VA. Lors de l'évaluation du diagnostic du stimulateur, il faut régler le PEM de manière
à voir le marqueur d'événement.
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Tableau 1. Utilisation du programmeur ZOOM LATITUDE pour évaluer l'intervalle VA
Recherche de conduction rétrograde par la programmation temporaire de l'appareil aux fins de détection dans
l'oreillette et de stimulation dans le ventricule à différentes fréquences.
A.
Ouvrez l'écran des paramètres temporaires de l'appareil.
B.
Choisissez le mode de détection auriculaire qui donne les marqueurs auriculaires permettant d'évaluer l'intervalle.
Sélectionnez Paramètres Brady, puis paramètres temporaires.
Pour les stimulateurs, sélectionnez VDD
Pour les défibrillateurs, sélectionnez VDD ou VVI
C.
E.
F.
G.
Programmez PVARP selon une valeur inférieure à la période moyenne de conduction rétrograde.
REMARQUE : Selon la documentation scientifique, la période moyenne de conduction rétrograde est de 235 ± 50 ms
(avec une echelle de 110 à 450 ms).2
Sélectionnez une fréquence minimum ([Fmin]) pour que la stimulation dépasse la fréquence auriculaire intrinsèque
(p. ex." 90, 100, 110...).
Pour les stimulateurs, activez les intervalles en temps réel.
Commencez à imprimer l'ECG en temps réel.
Sélectionnez Démarrer pour activer les paramètres temporaires.
H.
Une fois le test terminé pour la valeur Fmin indiquée :
I.
J.
Arrêtez d'imprimer des électrogrammes en temps réel.
Répétez les étapes D à H en entrant d'autres valeurs Fmin, car la conduction rétrograde peut survenir à différentes
fréquences.
A.
Recherchez la conduction VA sur la bande de
l'ECG (Vp suivie d’une As).
Examinez les intervalles stables et constants
pouvant suggérer une conduction rétrograde
(Figure 3).
D.
Sélectionnez Annuler sur l'écran du programmateur ou retirez la tête de télémétrie.
B.
Sonde II
A
V
Intervalles VA stables
Figure 3. Exemple de conduction rétrograde à intervalles
stables (EGM avec stimulateur).
Après avoir évalué les intervalles VA, vous pouvez envisager de modifier la programmation au besoin.
En cas de signes de conduction rétrograde :
En l'absence de signes de conduction rétrograde :
Comparez la durée des intervalles VA rétrogrades à la
période réfractaire programmée (PRAPV, PRAPV
dynamique ou PRAPV post-ESV). Examinez la possibilité
de programmer une période réfractaire minimale plus
longue que l'intervalle VA rétrograde.
Il se peut que l'épisode de TRE découle du suivi normal de
fréquences auriculaires intrinsèques. Examinez les
histogrammes de l'appareil si la fréquence atteint souvent la
FMS et envisagez d'augmenter cette dernière si c'est
cliniquement justifié.
REMARQUE : Lors du réglage de la période réfractaire
minimale, il se peut que vous ayez à régler la FMS de la
période réfractaire auriculaire totale (TARP = délai AV +
PRAPV) afin de limiter les risques de fréquence élevée,
comme le bloc 2/1.
REMARQUE : Si le registre des arythmies affiche un grand
nombre d'épisodes de TRE découlant du suivi de fréquences
auriculaires intrinsèques, il est possible de désactiver leur
enregistrement dans l'appareil pour libérer de l'espace dans le
registre.
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