AFDN Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé Manuel utilisateur
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Evaluation des pratiques professionnelles Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé Grilles pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles Mai 2011 1 METHODOLOGIE Une liste de critère de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles vous est proposée sous forme de grilles. Elles doivent vous permettre d’auto-évaluer votre pratique professionnelle ou d’auditer la pratique professionnelle d’un diététicien en soin diététique au regard des recommandations pour la pratique clinique « Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé» réalisées par l’ AFDN en 2011. Avant d’entreprendre l’auto-évaluation ou l’audit de la pratique professionnelle, vous devez prendre connaissance des documents suivants : « Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé» recommandations pour la pratique clinique – AFDN 2011. « Liste de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles – Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé» AFDN 2011 Nous parlons d’auto-évaluation si c’est le professionnel ayant réalisé la consultation qui annote cette grille et d’audit si c’est un autre professionnel qui renseigne les questions de celle-ci. Ce document est constitué de six grilles de recueil de données. cinq grilles en rapport direct avec des objectifs de qualité spécifique à chaque étape de la démarche de soin diététique: Objectifs et critères de qualité liés à la demande de prise en soin diététique Objectifs et critères de qualité de l’étape 1 « Bilan diététique à visée diagnostique » Objectifs et critères de qualité de l’étape 2 « Plan de soin diététique » Objectifs et critères de qualité de l’étape 3 « Evaluation des interventions » Objectifs et critères de qualité de l’étape 4 «Synthèse de la démarche de soin diététique» une grille en rapport avec des objectifs et critères de qualité communs aux 4 étapes de la prise en soin Chaque grille est constituée d’un ou plusieurs objectifs de qualité, eux mêmes déclinés en critères. Pour chaque critère les modalités de réponse sont OUI, NON et non adapté (NA) pour certain. Le document précise pour chaque critère, les éléments constitutifs vous permettant de cocher la réponse OUI et NON ADAPTE. Si vous ne pouvez satisfaire à ceux-ci vous devez cocher NON. Pour trouvez les éléments de réponse, vous devez vous reporter à la source d’information noté au niveau de la grille. Soit : - Dossier patient (DP) pour tous les éléments qui donnent lieu à une traçabilité - Diététicien ou patient qui répondront eux-mêmes à la question. Dans ce guide, le diététicien doit considérer la personne soignée comme étant la personne pris en charge ainsi que les personnes désignées par celle-ci (parents, conjoint, aidants, autres) Dans ce guide le dossier patient correspond en établissement de santé au dossier patient partagé. 2 GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°1 DE RECUEIL Objectifs et critères de qualité liés à la demande de prise en soin diététique Objectif 1. Identifier la nature de la prise en soin diététique Critère 1.1 Présence du motif de la demande de prise en soin diététique Cocher OUI si le motif de la demande de soin diététique est écrit dans le dossier du patient. Critère 1.2 Existence d’une prescription médicale diététique précisant les objectifs de la prise en soin diététique Cocher OUI si la prescription médicale diététique est écrite dans le dossier du patient selon les caractéristiques obligatoires suivantes : prescription médicale diététique datée ; précisant les objectifs de prise en soin diététique, comportant nom et signature du médecin prescripteur Cocher NON applicable si l soin si la demande de prise en soin diététique s’inscrit dans un contexte de prévention primaire ou de demande de conseil nutritionnel par la personne soignée. elle même . GRILLE N°1 DE RECUEIL DES DONNEES Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé Objectifs et critères de qualité liés à la demande de prise en soin diététique : OBJECTIF 1 : Identifier la nature de la demande de prise en soin diététique N° CRITERES OUI NON NA Source d’information 1.1 Présence du motif de prise en soin diététique DP 1.2 Existence d’une prescription médicale diététique précisant les objectifs de la prise en soin diététique DP Commentaires DP= Dossier patient 3 GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°2 DE RECUEIL Objectifs et critères de qualité de l’étape 1 « Bilan diététique à visée diagnostique » Objectif 2. Recueillir des données pertinentes au regard du motif de la prise en soin diététique pour élaborer le bilan et le diagnostic diététique Critère 2.1 Présence des données générales relatives à la personne soignée Cocher OUI si des données générales en lien avec le motif de prise en soin diététique sont notées dans le dossier du patient. Critère 2.2 Présence des données spécifiques à la problématique nutritionnelle de la personne soignée Cocher OUI si les données spécifiques en lien avec le motif de prise en soin diététique sont notées dans le dossier du patient. Critère 2.3 Présence de l’évaluation éducative visant à obtenir la coopération de la personne soignée Cocher OUI si les résultats et l’analyse de l’évaluation éducative sont écrits dans le dossier patient Cocher NON ADAPTE si les motifs de la prise en soin diététique ou la stratégie diététique ne nécessitent pas d’évaluation éducative Critère 2.4 Présence de l’évaluation des besoins nutritionnels théoriques de la personne soignée Cocher OUI si l’évaluation des besoins nutritionnels théoriques de la personne soignée est notée dans le dossier du patient Cocher NON ADAPTE si les motifs de la prise en soin diététique ne nécessitent pas d’évaluation des besoins nutritionnels théoriques Critère 2.5 Présence de l’évaluation des consommations nutritionnelles qualitatives et/ou quantitatives (voie orale, entérale et parentérale) Cocher OUI si les résultats et l’analyse de l’évaluation sont écrits dans le dossier du patient. Cocher NON ADAPTE si les motifs de la prise en soin diététique ne nécessitent pas d’évaluation des consommations. Critère 2.6 Formulation d’un diagnostic diététique en lien avec le motif du soin diététique Cocher OUI si le diagnostic formalisé utilise un vocabulaire précis, clair et compréhensible par tous et le libellé du diagnostic résume le contexte nutritionnel de la personne soignée 4 GRILLE N° 2 DE RECUEIL DE DONNEES Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé Objectifs et critères de qualité de l’étape 1 « Bilan diététique à visée diagnostique » OBJECTIF 2 : Recueillir des données pertinentes au regard du motif de la prise en soin diététique pour élaborer le bilan et le diagnostic diététique OUI NON NA Source d’information N° CRITERES 2.1 Présence des données générales relatives à la personne soignée DP 2.2 Présence de données spécifiques à la problématique nutritionnelle de la personne soignée DP 2.3 Présence de l’évaluation éducative visant à obtenir la coopération de la personne soignée DP 2.4 Présence de l’évaluation des besoins nutritionnels théoriques de la personne soignée) DP 2.5 Présence de l’évaluation des consommations nutritionnelles qualitatives et/ou quantitatives (voie orale, entérale et parentérale) DP 2.6 Formulation d’un diagnostic en lien avec le motif de prise en soin diététique DP Commentaires DP= Dossier patient 5 GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°3 DE RECUEIL Objectifs et critères de qualité de l’étape 2 « Plan de soin diététique » Objectif 3. Formaliser des objectifs de soin diététique et établir la (les) préconisation(s) de soin diététique(s) Critère 3.1 Négociation des objectifs de soin diététique avec le médecin prescripteur Cocher OUI si le résultat de l’échange avec le médecin est écrit dans le dossier du patient Cocher NON ADAPTE si le motif de la prise en soin diététique est du domaine de la prévention ou du conseil nutritionnel Critère 3.2 Négociation et formalisation des objectifs et actions à mettre en œuvre avec la personne soignée Cocher OUI si le professionnel note le résultat de la négociation et la formalisation des objectifs de soin diététique ou si le contrat avec la personne soignée est présent dans le dossier patient. Cocher NON ADAPTE si l’absence de négociation est liée à l’existence d’un risque vital pour la personne soignée ou si la personne soignée n’est pas en capacité de communication ou si le diagnostic ne nécessite pas de plan de soin Critère 3.3 Formulation de la préconisation de soin diététique individualisée Cocher OUI si la préconisation de soin diététique est écrite dans le dossier patient sous forme soit : d’apports qualitatifs et/ou qualitatifs avec répartition (régime personnalisé) de protocoles validés de régimes modélisés ou standardisés Cocher NON ADAPTE si le diagnostic diététique met en évidence l’inutilité ou l’impossibilité de la mise en œuvre d’un plan de soin diététique induisant une préconisation de soin diététique Objectif 4. Définir les modalités du plan de soin diététique Critère 4.1 Planification des actions propres au diététicien : programme de soin diététique Cocher OUI si les actions à mettre en œuvre sont : en lien avec les objectifs de soin diététique et réalistes en nombre d’actions et planifiés dans le temps Cocher NON ADAPTE si le plan de soin diététique ne nécessite pas la mise en place d’actions si le risque vital de la prise en charge (maladie métabolique, allergie, urgence, etc) rend impossible la négociation avec la personne soignée Critère 4.2 Déclinaison des objectifs de soin diététique en programme d’éducation thérapeutique personnalisé Cocher OUI lorsque le programme éducatif personnalisé est formalisé Cocher NON ADAPTE si le plan de soin diététique ne nécessite pas d’inclure la personne soignée dans un programme d’éducation thérapeutique personnalisé 6 GRILLE N° 3 DE RECUIEL DE DONNEES Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé Objectifs et critères de qualité de l’étape 2 « Plan de soin diététique » OBJECTIF 3 : Formaliser des objectifs de soin diététique et établir la (les) préconisation(s) de soin diététique(s) OBJECTIF 4 : Définir le plan de soin diététique OUI NON NA Source d’information N° CRITERES 3.1 Négociation des objectifs de soin diététique avec le médecin prescripteur DP 3.2 Formalisation des objectifs et actions à mettre en œuvre et négociés avec la personne soignée DP 3.3 Formulation de la préconisation de soin diététique individualisée DP 4.1 Programme de soin diététique 4.2 Déclinaison des objectifs de soin diététique en programme d’éducation thérapeutique personnalisé) Commentaires DP DP DP= Dossier patient 7 GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°4 DE RECUEIL Objectifs et critères de qualité de l’étape 3 « Evaluation des interventions » Objectif 5. Evaluer l’atteinte des objectifs du soin diététique et réadapter lle plan de soin diététique Critère 5.1 Analyse des résultats au regard des objectifs de soin diététique fixés Cocher OUI si l’analyse des résultats de l’évaluation des différents objectifs fixés sont écrits. Soit les résultats et l’analyse des : objectifs de consommation : évaluation des apports en énergie, macronutriments… objectifs cliniques : relevé de données anthropométriques, des données biologiques, tolérance digestive, état cutané. objectifs éducatifs : acquisition de compétences, changements de comportements, niveau d’autonomie, qualité de vie…. Cocher NON ADAPTE si la démarche de soin diététique ne nécessite pas d’évaluation Critère 5.2 Réajustement du plan de soin diététique en fonction des résultats de l’atteinte des objectifs fixés Cocher OUI si une réadaptation du plan de soin diététique et de nouveaux objectifs de soin diététique sont formalisés Cocher NON ADAPTE si le démarche de soin diététique ne nécessite pas réadaptation et de formalisation de nouveaux objectifs nutritionnels et/ pou thérapeutiques et/ou éducatifs. 8 GRILLE N°4 DE RECUEIL DE DONNEES Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé Objectifs et critères de qualité de l’étape 3« Evaluation des interventions » OBJECTIF 5. EVALUER LES INTERVENTIONS DE SOIN DIETETIQUE EN FONCTION DES RESULTATS DE L’ATTEINTE DES OBJECTIFS FIXES OUI NON NA Source d’information N° CRITERES 5.1 Analyse des résultats au regard des objectifs de soin diététique fixés DP 5.2 Réajustement du plan de soin diététique en fonction des résultats de l’atteinte des objectifs fixés DP Commentaires DP= Dossier patient 9 GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°5 DE RECUEIL Objectifs et critères de qualité de l’étape 4 « Synthèse de sortie de l’établissement» Objectif 6. Préparer la sortie et assurer la continuité de la prise ne soin diététique Critère 6.1 Réalisation d’une synthèse de sortie Cocher OUI si la synthèse de sortie du soin diététique est formalisée et comporte : l’évolution des éléments spécifiques à la problématique nutritionnelle Les actions éducatives négociées avec la personne soignée L’évolution du comportement alimentaire Critère 6.2 Formalisation de la préconisation de soin diététique de sortie Cocher OUI si la préconisation diététique de sortie est écrite dans le dossier du patient Cocher NON ADAPTE si le motif de soin diététique mis en place lors de l’hospitalisation ne nécessite pas la poursuite de celui-ci. Critère 6.3 Conseils et informations donnés à la personne soignée Cocher Oui si on retrouve dans le dossier du patient les thèmes des apports de connaissances ou documents remis Cocher NON ADAPTE si le motif de soin diététique mis en place lors de l’hospitalisation ne nécessite pas d’apport de connaissance à la sortie de la personne soignée Critère 6.4 Organisation des modalités de suivi Cocher OUI si l’organisation des modalités des modalités de suivi est écrite dans le dossier du patient Cocher NON ADAPTE si le motif de soin diététique mis en place lors de l’hospitalisation ne nécessite pas de suivi après la sortie Critère 6.5 Transmission adaptée aux partenaires de soin. Cocher OUI si le diététicien note dans le dossier du patient les informations transmises au référent de la structure d’accueil et/ou si un double de la fiche de liaison est présent dans le dossier. Cocher NON ADAPTE si le patient retourne à son domicile sans prise en charge par une autre structure de soin. 10 GRILLE N°5 DE RECUEIL DES DONNEES Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé Objectifs et critères de qualité de l’étape 4 « Synthèse de la démarche de soin diététique» OBJECTIF 6 : Préparer la sortie et assurer la continuité de la prise ne soin diététique N° CRITERES OUI NON NA Source d’information DP 6.1 Réalisation d’un résumé de sortie 6.2 Formalisation de la préconisation de soin diététique de sortie DP 6.3 Conseils et informations donnés à la personne soignée DP 6.4 Organisation des modalités de suivi 6.5 Transmission adaptée aux partenaires de soin Commentaires DP DP DP= Dossier patient 11 GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°6 DE RECUEIL Objectifs et critères communs aux 4 étapes de la prise en soin diététique Objectif 7. Assurer une communication entre les professionnels impliqués dans la prise en soin diététique pour une meilleure intégration du soin diététique dans le projet de soin de la personne soignée Critère 7.1 Communication et transmission dans le dossier du patient des différentes étapes de la démarche de soin diététique Cocher OUI si les étapes de la démarche de soin diététique sont écrites dans le dossier du patient. Critère 7.2 Contribution du diététicien aux concertations pluri professionnelle (visite, staff…) Cocher OUI si la contribution du diététicien aux concertations pluridisciplinaire est notée dans le dossier du patient. Cocher NON ADAPTE s’il n’existe pas de réunions de concertation pluri professionnelle Objectif 8. Utiliser les outils appropriés à chaque étape de la démarche de soin diététique Critère 8.1 Outils d’évaluation utilisés pour réaliser le diagnostic diététique, référencés et/ou élaborés à partir de références professionnelles. Cocher OUI si : Les outils d’évaluation utilisés font partie des outils référencés, parmi ceux cités dans l’annexe 1 Ou si le diététicien justifie des références professionnelles utilisées pour l’élaboration et l’utilisation de l’outil. Cocher NON ADAPTE si la démarche de soin diététique ne nécessite pas l’utilisation d’outils. Critère 8.2 Connaissance par le diététicien des objectifs des outils utilisés, de leur mode d’emploi Cocher OUI si le diététicien énonce clairement l’objectif visé par l’outil et son mode d’emploi Cocher NON ADAPTE si la démarche de soin diététique ne nécessite pas l’utilisation d’outils. Critère 8.3 Choix adaptés des outils pédagogiques par rapport aux actions mises en oeuvre Cocher OUI si les outils pédagogiques utilisés sont adaptés : aux pathologies et/ou situations particulières et aux buts recherchés et aux capacités et conditions de vie de la personne soignée.. Cocher NON ADAPTE si la démarche de soin diététique ne nécessite pas d’utilisation d’outils pédagogiques. Objectif 9. Créer un environnement propice à la démarche de soin diététique Critère 9.1 Démarche de soin diététique structurée et organisée en étapes Cocher OUI si les 4 étapes de la démarche de soin diététique sont identifiables dans le dossier du patient le bilan diététique à visée diagnostique et le plan de soin diététique et l’évaluation de l’atteinte des objectifs du soin diététique et la synthèse de la démarche de soin diététique 12 Critère 9.2 Comportements favorables à la communication : l’entretien diététique Cocher OUI si lors de l’entretien avec la personne soignée le diététicien mobilise les compétences suivantes : l’écoute active et l’utilisation pertinente de questions ouvertes et/ou fermées et la reformulation et l’aptitude à donner à la personne soignée le rôle de décideur et l’aptitude de faire face aux émotions des personnes, utilisant l’empathie et la retroaction Cocher NON ADAPTE la personne soignée est dans l’incapacité de participer activement à sa prise en soin diététique (exemple : alimentation artificielle chez un patient inconscient) 13 GRILLE N°6 DE RECUEIL DES DONNEES Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé Objectifs et critères communs aux 4 étapes de la prise en soin diététique OBJECTIF 7. Assurer une communication entre les professionnels impliqués dans la prise en soin diététique pour une meilleure intégration du soin diététique dans le projet de soin de la personne soignée OBJECTIF 8. Utiliser les outils appropriés à chaque étape de la démarche de soin diététique OBJECTIF 9. Créer un environnement propice à la démarche de soin diététique OUI NON NA Source d’information N° CRITERES 7.1 Communication et transmission dans le dossier du patient des différentes étapes de la démarche de soin diététique DP 7.2 Contribution du diététicien aux concertations pluri professionnelle (visite, staff…) DP 8.1 Outils d’évaluation utilisés pour réaliser le diagnostic diététique, référencés et/ou élaborés à partir de références professionnelles. DP 8.2 Connaissance par le diététicien des objectifs des outils utilisés, de leur mode d’emploi DP 8.3 Outils pédagogiques adaptés aux actions mises en œuvre DP 9.1 Démarche de soin diététique structurée et organisée en étapes DP 9.2 Comportements favorables à la communication : l’entretien diététique DP Commentaires DP= Dossier patient 14 ">
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