Participer au compte qualité
1 Le compte qualité : qu’est-ce que c’est ?
Le compte qualité est un
support aux démarches d’amélioration continue de la qualité
et à la gestion des risques, utile d’abord pour l’établissement. Il doit être envoyé tous les deux ans à la HAS. Cette périodicité assure ainsi un processus plus continu. Elle permet d’éviter que l’établissement ne ralentisse sa démarche pendant trois ans pour remobiliser ses professionnels un an avant la visite des experts-visiteurs.
Avec le compte qualité, la HAS demande aux établissements de suivre et d’évaluer euxmêmes leurs progrès, en continu, sur les différentes thématiques de la certification, à partir de leurs priorités.
Le contenu du compte qualité personnalise la démarche de certification de chaque
établissement, celui-ci étant réalisé dans chaque établissement en fonction de la nature de son activité et de ses types de prises en charge. Sa structuration se fonde principalement sur les 21 thématiques définies par la HAS , parmi lesquelles 14 sont obligatoires. Chacune de ces thématiques est analysée selon le plan suivant :
• Une analyse des principaux risques ; il n’a pas vocation à être exhaustif sur tous les risques.
• Une analyse des éléments objectifs dont dispose l’établissement pour s’évaluer : résultats antérieurs de la certification, indicateurs nationaux, indicateurs locaux…
• Une analyse réalisée par l’établissement qui permet de comprendre notamment le contexte et les priorités pour lesquels il opte.
• Un plan d’action.
Il est fortement recommandé que les RU connaissent et participent, en partie, à la
réalisation du compte qualité de leur établissement. Ce dernier doit être présenté et débattu, non seulement au moment de sa réalisation en vue de la visite de certification, mais aussi au fil du temps, notamment lors des mises à jour. Cela est d’autant plus indispensable que
le compte qualité relève de la même logique et d’un contenu en partie similaire au
programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS).
Point de vue de RU
« C’est une vision plus positive, c’est plus facile que les auto-évaluations de la
V2010, plus précis, plus descriptif, plus humain, mais l’accumulation des données peut perdre le lecteur. »
« Cela montre davantage un mouvement, une dynamique de l’établissement, que la photographie un peu statique de la V2010, la référence à la situation antérieure montre le caractère continu de la démarche. »
Le compte qualité est un outil précis, intéressant, qui entre dans le concret, c’est aussi un outil très technique. Les RU doivent s’y préparer s’ils veulent pouvoir peser dans la réflexion de l’établissement, sinon ils seront cantonnés à un rôle passif.
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2 Première étape : forger son point de vue de RU en amont
La première étape de l’implication des RU vise à produire un point de vue collectif à partir de différentes sources d’information et sur la base d’un questionnement à
l’intersection des attentes de la certification et des priorités des usagers.
Encore une fois, il convient de rappeler que cette démarche se fonde naturellement sur les travaux de la CRUQPC. Cependant, les RU concernés par la certification ne se réduisent pas à ceux de la CRUQPC, l’enjeu est de
rassembler l’ensemble des RU de
l’établissement, y compris ceux qui siègent au conseil de surveillance dans les
établissements publics, et dans les autres instances qui ont en charge la douleur, les risques, etc. L’implication dans la certification doit également renforcer les collaborations avec les associations intervenant dans l’établissement et permettre aux bénévoles associatifs de l’établissement d’y participer également.
Pour aider les RU à construire leur point de vue à partir d’observations valides et pertinentes qui seront prises en compte par la direction et les équipes, ce guide propose :
• un recensement et une caractérisation des sources d’information dont ils disposent.
Les RU peuvent se faire aider par leur interlocuteur privilégié au sein de l’établissement pour accéder à ces différentes sources, s’ils le souhaitent. L’essentiel est de croiser les informations issues des différentes sources et plus particulièrement les réclamations des usagers, leur niveau de satisfaction et le signalement des événements indésirables.
• des grilles de questionnement construites à partir des critères des trois thématiques centrales de la certification les plus pertinentes du point de vue des RU : o Le management de la qualité et la gestion des risques. o Le parcours du patient. o Les droits des patients.
Les questions proposées ne doivent pas être appréhendées de manière exhaustive, elles sont surtout des guides de questionnements dont l’enjeu est d’organiser toutes les connaissances dont les RU disposent déjà et à pouvoir les valoriser auprès des professionnels. Dans un premier temps, il convient de répondre à ces questions sans recherche supplémentaire
, la plupart des éléments étant abordés régulièrement en
CRUQPC. Les RU peuvent ensuite décider d’approfondir un ou deux points en fonction de leurs enjeux. Dans ce cas-là, les sources d’information présentées ci-après sont une aide pour collecter de nouvelles données.
Témoignage de RU
« J’avais adressé à chacun des autres RU le « Guide des représentant des usagers » et leur avais demandé de sélectionner ce qui leur semblait intéressant au sens d’un apport quelque peu spécifique en travaillant sur les fiches « conseil » de chacune des trois thématiques. C’est ensemble que nous avons décidé des différents items. J’ai ensuite réalisé les fiches, leur ai retournées pour remarques. Cela nous a permis de préparer un document que nous avons prévu de transmettre à « notre expert-visiteur » coordonnateur. »
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A partir de l’ensemble des données ainsi recueillies et analysées, il convient de
synthétiser
les éléments que les RU souhaitent valoriser auprès de l’établissement. Cela pourra
être réalisé à partir d’un document qui sera discuté en CRUQPC puis adressé à la direction de l’établissement. Elle aura la responsabilité de le transmettre à l’ensemble des responsables des thématiques pour inclure le point de vue des usagers comme une donnée d’entrée dans le repérage des risques dans le cadre des travaux sur le compte qualité.
C’est l’occasion pour les RU de
définir les priorités à faire valoir sur les différentes thématiques, les points qui leur semblent être des risques à prendre en compte par l’établissement, les pistes d’amélioration à prendre en compte dans le plan d’actions.
Conseil du RU :
Le RU doit d’abord évaluer les ressources de l’établissement en bénévoles et RU avant de s’engager dans tous les thèmes de travail évoqués ici. S’il est tout seul, il faut qu’il apprenne
à se limiter en attendant de trouver des collègues.
S’ils sont plusieurs, les RU ont tout intérêt à travailler en équipe : se répartir le travail ; confronter leurs résultats ; aboutir à une position partagée.
3 Deuxième étape : participer aux travaux du compte qualité avec les professionnels
La deuxième étape de l’implication des RU se construit dans leur intégration aux groupes de travail mis en place par l’établissement. Ces derniers ont comme mission d’élaborer ou de mettre à jour le compte qualité. Ils analysent l’ensemble des données, dont le document synthétique élaboré par les usagers, les indicateurs relatifs aux différentes thématiques ; ils hiérarchisent les actions à mener et suivent
les plans d’action afférents.
Il est proposé que les RU concentrent leur participation, au moins dans un premier temps, sur trois thématiques de la certification :
-
Droits des patients ;
-
Management, qualité et gestion des risques ;
-
Parcours du patient.
Ces trois thématiques font partie du socle commun obligatoire du compte qualité et de la visite dans tous les établissements quelle que soit leur activité. Par ailleurs, elles rassemblent, à elles trois, la moitié des critères du manuel de certification.
En sus de ces trois thématiques, les RU peuvent également choisir de s’intéresser à la douleur, aux droits des patients en fin de vie, à la prise en charge des urgences qui focalisent de nombreuses attentes de la part des usagers. Enfin, l’établissement travaille sur d’autres thématiques. Aussi, si le RU peut et souhaite s’investir sur le sujet, sa participation doit-elle être facilitée.
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Dans beaucoup d’établissements, il existe des groupes de travail ou de pilotage permanents sur ces thèmes (exemple risques, droits des patients…) dans lesquels les RU peuvent demander à participer.
Comment l’établissement travaille-t-il sur son compte qualité ?
Depuis la V2010, la HAS n’impose plus d’obligation en termes de méthodes. Bien au contraire, il s’agit de laisser les établissements de santé s’organiser selon leurs enjeux, leurs contraintes pour s’assurer que ce travail d’évaluation corresponde à leurs besoins et soit approprié par tous.
La dynamique repose sur une responsabilisation de tous les
acteurs, chacun à son niveau.
Chaque établissement s’organise comme il le souhaite et le
RU a tout intérêt à demander à
être informé des principes méthodologiques et de la démarche choisie par
l’établissement. En fonction de ces éléments, les RU et le(s) responsable(s) de la démarche d’élaboration du compte qualité
discuteront des modalités plus précises de
l’implication des premiers.
Ceci étant, certains grands principes sont incontournables pour l’élaboration du compte qualité, notamment la phase d’identification et d’évaluation des risques qui doit conduire
à définir des priorités d’action et la phase de définition du plan d’action.
La démarche d’évaluation des risques vise à
repérer et à qualifier sur les différentes
thématiques les risques pour l’établissement de ne pas satisfaire à un certain niveau de qualité et de sécurité dans la prise en charge et la délivrance des soins. L’identification et l’évaluation des risques en termes de gravité et de fréquence sont réalisées par un groupe pluriprofessionnel et aboutissent à ce qu’on appelle un niveau de criticité (fréquence X gravité). L’établissement examine s’il y a déjà des mesures prises pour limiter ou prévenir ce risque, autrement dit s’il maitrise le risque. Le niveau de criticité au regard du niveau de maitrise permet à l’établissement de hiérarchiser les actions à mettre en place.
Exemple
Concernant la gestion des événements indésirables, le risque de non signalement peut être identifié. En fonction des éléments disponibles, tels que le nombre de fiches de signalement qui arrivent au service qualité, leur hétérogénéité selon les services, le nombre d’événements indésirables graves dont le service qualité a eu connaissance sans qu’il y ait eu auparavant un signalement de fait, etc., les membres du groupe de travail vont estimer si ce risque se rencontre souvent et s’il y a des conséquences pour les patients, pour les professionnels, pour l’établissement. Enfin, ils vont rechercher s’il y a des actions déjà mises en place pour inciter les professionnels à signaler.
À la fin de cette phase d’évaluation, les risques les plus critiques, c’est-à-dire les plus
fréquents et les plus graves, sont identifiés et font l’objet de priorités d’actions. Cela peut notamment passer par l’établissement d’une cartographie des risques, c’est-à-dire le positionnement des risques sur des axes reprenant les notions de fréquence et gravité.
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Zone d’action prioritaire et urgente
Comment les RU peuvent-ils collaborer avec les professionnels ?
Les RU n’ont pas une vision exhaustive de tous les éléments disponibles pour repérer et qualifier les risques. Néanmoins, à partir du travail d’analyse préalablement réalisé, notamment à partir du croisement entre les réclamations des patients et le bilan des
événements indésirables,
les RU sont à même de repérer quelques risques qu’ils
pourront mettre en avant.
Plus encore, l’apport des RU réside probablement dans leur évaluation de la gravité.
Certains risques peuvent paraître anodins aux professionnels pris dans des contraintes et des enjeux techniques. Il appartient aux RU de pouvoir
rappeler l’impact de certains
événements sur la vie du patient et de fait leur niveau de gravité.
Les positions différentes des uns et autres, le croisement de leurs points de vue ne peuvent qu’enrichir et rendre plus juste la qualification des risques.
C’est l’occasion pour le RU de faire valoir son expertise, son analyse, voire d’exprimer ses interrogations avec
l’établissement sur certains enjeux. C’est une belle opportunité de revenir sur des points à clarifier, de lever des incompréhensions et surtout de mettre en évidence l’intérêt à agir commun.
In fine, les éléments recueillis, débattus, élaborés viennent nourrir le compte qualité.
Il est à noter que la possibilité est offerte qu’un RU soit co-pilote sur une thématique de la certification, notamment sur celle qui porte sur les droits des usagers.
Témoignage de RU
J’ai été co-pilote avec la chargée des relations avec les usagers sur la thématique droits des usagers. Nous avons systématiquement préparé et animé les réunions ensemble. J’ai eu un accès au système d’information de la HAS sur le compte qualité avec un accès lecteur.
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En résumé, savoir lire un compte qualité pour un RU
Le compte qualité est ainsi structuré :
Une première partie présente l’établissement, l’engagement de la direction,
l’organisation mise en place au sein de l’établissement avec le rôle et la mission de chacun quant au management de la qualité et à la gestion des risques. Il est notamment explicité le rôle des instances (CME, COVIRIS, CSIRMTS…) et leur articulation entre elles.
Dans une deuxième partie, l’établissement présente sa mobilisation sur la
thématique « management de la qualité et gestion des risques », comme support à toutes les autres thématiques. Cette thématique centrale permet d’exposer l’organisation de l’établissement pour traiter des risques, les répertorier et structurer la méthodologie utilisée.
Enfin, pour chaque thématique du compte qualité :
• l’analyse des risques et l’évaluation de la gravité du point de vue du patient : c’est l’occasion de croiser les points de vue et de construire des intérêts partagés avec l’établissement sur certains enjeux ;
• les indicateurs dont dispose l’établissement pour s’évaluer : les résultats de la précédente certification, les indicateurs généralisés de type Icalin
3
, l’indicateur sur la douleur, sur le dossier patient… ; les indicateurs existant au niveau régional, notamment ceux demandés par l’agence régionale de santé dans le cadre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ; les indicateurs spécifiques à l’établissement, choisis par ce dernier pour suivre ses actions d’amélioration. Il est à noter que ces derniers sont probablement ceux qui sont les plus révélateurs de la politique de l’établissement ;
•
l’analyse des résultats sous une forme rédactionnelle : cette partie fait le lien entre les données disponibles, l’évaluation des risques et le contexte de l’établissement. Elle propose une interprétation qui permet de faire la synthèse de toutes les données préalablement présentées et introduit le plan d’action. En général, cette partie est d’un abord moins technique et peut faciliter la compréhension par les RU des éléments qui ont précédé ;
• le plan d’action qui reprend les objectifs poursuivis en fonction des risques identifiés et de l’analyse des résultats des indicateurs. Il s’agit de la feuille de route pour les mois à venir. Il est essentiel que les RU s’en saisissent pour suivre sa mise en œuvre.
3
Indicateur Composition des Activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales, il reflète l’organisation, les moyens et les actions mis en place pour lutter contre les infections nosocomiales.
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