Rencontrer les experts-visiteurs au moment de la visite de certification. HAS Guide de certification

ドキュメント

Rencontrer les experts-visiteurs au moment de la visite de certification

3.1 Qui sont les experts-visiteurs ?

La certification est une évaluation par les pairs. Les experts-visiteurs sont des professionnels en activité ou à la retraite depuis moins de trois ans. Ce sont des médecins, des cadres de santé, des gestionnaires, des responsables qualité ou des gestionnaires de risques. Ils ont une connaissance préalable des enjeux et des méthodes de la qualité. Ils sont formés par la HAS aux méthodes de la certification et effectuent environ 4 visites par an. Les équipes sont généralement composées de 2

à 4 experts-visiteurs. Ils sont plus nombreux pour les établissements de grande taille.

Ils vont s’appuyer sur les éléments contenus dans le compte qualité pour affiner leur questionnement et recueillir des informations dans les interactions qu’ils auront avec les professionnels et les représentants des usagers.

Témoignage d’un expert-visiteur

« En tant qu'expert-visiteur, l'éclairage des RU sur la politique Droits des Patients et

Bientraitance et Qualité et Gestion des Risques est nécessaire et non optionnelle. Le dialogue avec les RU impliqués dans l'établissement permet d'emblée de se situer à une distance adaptée, vis-à-vis de la structure. En un temps record, l'EV voit s'éclairer son champ d'investigation et s'ensuit un débat avec les RU sur le « sens » des actions menées et leur finalité.

Seuls les RU pourront aider l'expert-visiteur à être convaincu que la politique mise en place est maîtrisée, voire optimisée. Sans les RU cette appréciation n'est pas possible à mettre en avant car l'EV ne peut, en un laps de temps si court, étayer de telles présomptions.

L'implication des RU permet de renvoyer aux experts-visiteurs et à l'établissement un avis

éclairé, indépendant et « au service des usagers » sur la politique de l'établissement vis-àvis des patients et au sens large.

A l'aube du démarrage de la V 2014, cette appréciation externe, avec le concours des RU, est le gage d'une évaluation externe indépendante et adaptée ».

3.2 Comment procèdent-ils ?

La visite des experts-visiteurs repose désormais principalement sur l’audit de processus : l’expertvisiteur investigue le déroulement d’un enchaînement d’actions devant aboutir à un résultat programmé.

Par exemple, un patient vient pour une opération en ambulatoire, le processus se décrit par le circuit du patient de son entrée à la sortie de l’établissement : les formalités d'entrée, l'arrivée et l'accueil dans le service, la préparation avant le bloc, le transport jusqu'au bloc, le passage dans la salle opératoire, le passage en salle de réveil, le retour dans le service, la préparation de la sortie et la sortie.

Il existe également des processus pour toutes les activités : blanchisserie, recrutement, formation…

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Les thématiques sont évaluées au moyen de cet audit de processus. L’investigation se fait en deux sens :

• un sens descendant : l'expert-visiteur interroge les responsables du « processus » sur les modalités d’organisation. Puis, il vérifie sur le terrain la mise en œuvre effective de l’organisation et des bonnes pratiques définies en référence à des objectifs de qualité et de sécurité des soins.

Ex : une procédure de recueil des directives anticipées a été définie au niveau de l’établissement ; quand l’expert-visiteur ira à la rencontre des professionnels, il leur demandera comment ils font pour recueillir les directives anticipées et demandera à voir les documents afférents présents dans le service.

• un sens ascendant : l'expert-visiteur rencontre les professionnels sur le terrain et les interroge sur leurs pratiques ; il part ainsi du terrain pour remonter vers l'organisation ; il peut également suivre un événement, un produit, un service, de son entrée à sa sortie.

Ex : il peut suivre le circuit d’une plainte d’un usager, de son arrivée dans l’établissement, jusqu’à la clôture de son traitement ; il aura ainsi étudié les modalités d’analyses, les modalités d’enquêtes, les modalités de réponses au plaignant et les modalités de prise en compte éventuelle des éléments remontés dans un plan d’action

Emblématique de la nouvelle version de la certification, la méthode du patient-traceur est mobilisée pour apporter des éléments venant enrichir les audits de processus, selon un sens ascendant. Il s’agit d’une méthode qui permet d'analyser toutes les étapes d'un parcours pour un patient au sein d'un établissement :

• du point de vue de l'équipe qui a en charge le patient au moment de la visite des expertsvisiteurs, en s'appuyant sur le dossier du patient pour ce qui est des éléments de preuve à apporter ;

• du point de vue du patient concerné ou de ses proches au cours d'un échange avec lui où il fera part de son expérience.

3.3 A quels moments les représentants des usagers sont-ils impliqués dans la visite ?

Les experts-visiteurs viennent sur place pour une durée qui va de 3 à 5 jours généralement, parfois plus pour les établissements de taille plus importante. Leur programme de visite est envoyé

à l’établissement quelques semaines auparavant. Il se structure autour de temps d’échanges entre l’équipe des experts-visiteurs et la gouvernance de l’établissement, la réalisation des audits de processus, la mise en œuvre de la méthode du patient-traceur. La présence des RU est prévue à différents temps de manière obligatoire ou incitative :

lors de la séance inaugurale : la direction et le président de CME se présentent et présentent l’établissement à l’équipe des experts-visiteurs ; ces derniers précisent la manière dont ils vont procéder et échangent avec la direction pour parfaire l’organisation.

Dorénavant, la présence des RU lors de la séance inaugurale devient obligatoire ;

Conseil du RU :

Il faut préparer la façon dont on va se présenter et décrire la manière dont le(s) RU se sont impliqué(s) dans la certification : quels sujets ? quelle méthode ? quelle collaboration avec les professionnels ?

Attention, il faut rester sommaire : la séance inaugurale n’est pas le moment d’approfondissement des thématiques, ni de revendication sur quelque sujet que ce soit.

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lors de la rencontre spécifique entre les RU et un des experts-visiteurs : la préparation et le déroulement de cette rencontre sont détaillés ci-après ;

lors de la rencontre avec le pilote d’un processus, si le RU a été pilote du processus.

Quelques rares établissements ont choisi de placer un RU en copilotage du processus

« droit des patients ». Un tel choix implique une présence soutenue dans l’établissement et des interactions régulières avec les professionnels ;

lors des bilans journaliers : il s’agit de temps de rencontres quotidiens qui permettent aux experts-visiteurs de faire le point sur les constats qu’ils ont pu effectuer la veille, recueillir

éventuellement des éléments complémentaires et organiser la journée à venir. Ces bilans journaliers se font en présence de la direction et du président de la CME. La HAS propose que la participation des représentants des usagers soit rendue possible ;

Conseil du RU

Il est possible de se montrer proactifs pour participer à ces bilans journaliers et d’en discuter en amont avec la direction. Mais, attention, c’est un engagement qui impose une présence répétée. Par ailleurs, il faut être conscient que le bilan journalier n’est pas un moment où le RU intervient, sauf interpellation directe de la part de la direction ou des experts-visiteurs. En revanche, c’est très intéressant et utile pour la suite.

lors de la séance de restitution : la présence des RU à la séance de restitution est rendue obligatoire. Y participent également les personnes présentes lors de séance inaugurale, complétées de quelques cadres et pilotes de processus. Cette séance est riche d’enseignements sur les forces et les pistes d’amélioration de l’établissement mais ne donne pas lieu à des échanges entre les experts-visiteurs et l’établissement.

Globalement le moment de la visite des experts-visiteurs est un moment fort qui permet également de créer du lien avec l’établissement.

Témoignage d’un RU

« Au moment de la visite, j’ai créé une complicité avec le directeur de l'établissement, qui a accepté que je vienne les 3 jours… complicité et échanges, surtout avec une cadre supérieure de santé, directrice des soins : entre les « conseils » qu'elle me demandait

(« voulez-vous lire mon texte, et me dire ce que vous en pensez ? »), mes réponses, et le fait qu'elle en ait tenu compte, et ce qu'elle a pu, elle, m'apprendre sur le « groupe privé » dans lequel l’établissement se trouve. Encore ces jours-ci, nos échanges téléphoniques

continuent… ».

3.4 Préparer la rencontre avec les experts-visiteurs

Les experts-visiteurs passent peu de temps dans un établissement et doivent sur une période courte recueillir suffisamment d’éléments pour porter une appréciation sur l’engagement de l’établissement en matière de management de la qualité et de gestion des risques. Il est prévu une heure de rencontre entre les RU et un expert-visiteur au début de la visite.

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Cet échange a pour objectif de faire connaître le point de vue des usagers et de fournir des

éléments concrets qui contribueront à l’élaboration d’une grille de lecture pour les experts-

visiteurs. Forts des éléments énoncés par les RU, les experts-visiteurs pourront ainsi se montrer plus vigilants sur certains aspects.

Il est indispensable de préparer cette rencontre. Si les RU ont participé à l’élaboration du compte qualité, ils ont déjà tous les éléments pour cet entretien, il s’agit ensuite de pouvoir organiser ces éléments pour les transmettre aux experts-visiteurs. En cas de non-participation au compte qualité, il convient alors de prendre connaissance de ce dernier et d’en avoir une lecture critique pour repérer les compléments qui pourraient être apportés aux niveaux des risques et des pistes d’amélioration, voire de ce qui est déjà fait impliquant les RU.

Pour s’assurer que le point de vue des usagers soit pris en compte, il convient de le présenter sous une forme facilement appréhendable par les experts-visiteurs. Il est donc essentiel de cibler les informations qu’ils pourront utiliser car entrant dans le champ des références de la certification.

Par ailleurs, il est préférable de s’accorder entre RU sur la hiérarchisation des messages à

faire passer aux experts-visiteurs. Sur la base du travail réalisé en amont du compte qualité, une synthèse des éléments à partager avec les experts-visiteurs peut être organisée selon trois axes :

• le vécu des usagers de l’établissement via les questionnaires de satisfaction et les réclamations ;

• l’appréciation des RU sur l’engagement de l’établissement en termes de qualité et de sécurité des soins ;

• le rôle reconnu aux RU et les moyens mis à leur disposition pour exercer leur mandat.

Un guide d’entretien ci-après propose une trame de déroulement des échanges entre l’expertvisiteur et les RU. Il s’agit d’une proposition qui peut être largement amendée et recentrée sur quelques points en fonction des attentes de l’expert-visiteur et des points que les RU veulent mettre en exergue.

Les éléments relatifs à la place du représentant des usagers, de son rôle et de ses moyens doivent être impérativement présentés en dernier. Les difficultés pour prendre sa place, ou le plaisir à partager les actions menées peuvent conduire à focaliser l’entretien uniquement autour de ce sujet.

Or la valorisation du point de vue des usagers, leurs motifs de réclamations sont des éléments essentiels à faire valoir par les représentants des usagers. C’est l’assurance que ce soit pris en compte par les experts-visiteurs.

De même, le point de vue des RU sur l’engagement de l’établissement en faveur de la qualité et de la sécurité des soins permet une approche complémentaire et spécifique que les experts-visiteurs n’auront pas nécessairement avec leurs autres interlocuteurs.