Partie 1 Questions conceptuelles, FBP pour les établissements de santé. Banque mondiale basé sur la performance

Partie 1

Questions conceptuelles,

FBP pour les établissements de santé

chapitre

1

Acheter une certaine quantité de services

PRINCIPaUx Messages

•

Lors de l’achat d’une certaine quantité de services par voie de FBP, il faut accorder la priorité aux services qui présentent une couverture inadéquate, mais dont l’effet est déterminant sur la santé publique.

•

La nature des services acquis renseigne les travailleurs de santé sur les choix stratégiques effectués aux niveaux supérieurs.

•

Certains services sont plus faciles à acheter que d’autres, notamment en raison de la facilité avec laquelle ils peuvent être mesurés.

•

Les praticiens qui utilisent le FBP ont établi un certain consensus sur la nature des services à acheter.

•

Il est possible de diminuer la pression des lobbies pour l’ajout de services additionnels en incitant ces derniers à trouver les ressources additionnelles nécessaires.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

1.1 Comment procéder à l’achat d’une certaine quantité de services par voie de FBP : quatre points à considérer

1.2 Comment faut-il aborder les différentes questions conceptuelles liées à l’achat de services : quels services sont – ou ne sont pas — faciles à acheter et quels sont les plus communément acquis ?

1.3 Comment les services sont-ils sélectionnés (de façon concrète) : combien de services faut-il acheter et comment évalue-t-on la quantité nécessaire ?

20 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

1.4 Comment faut-il traiter toute demande d’introduction de services additionnels : comment gérer les services non inclus au paquet de

FBP ?

1.5 Liens aux documents et outils

1.1 Comment procéder à l’achat d’une certaine quantité de services par voie de FBP : quatre points à considérer

Le fait de relier un paiement à la fourniture d’une quantité particulière de services parait tout à fait pertinent. Dans les pays à revenu élevé, cette pratique, la

« rémunération à l’acte » est d’ailleurs couramment utilisée depuis longtemps.

Lors de l’achat de services de santé, il faut considérer les quatre points essentiels suivants :

• Acheter des services à bon rapport coût-efficacité. L’achat de services inefficaces ou inefficients présente peu d’intérêt. Depuis la parution du Rapport

sur le développement dans le monde 1993 : investir dans la santé (Banque

mondiale 1993) l’identification consensuelle des services ou interventions les plus rentables a beaucoup progressé. Par exemple, l’immunisation des enfants, la supplémentation en vitamine A et l’accouchement assisté par un professionnel de la santé qualifié sont maintenant largement considérés comme très efficaces et peu coûteux par rapport au nombre de vies épargnées. Même si l’identification des services les plus efficaces suscite encore une certaine controverse, les opinions des praticiens qui procèdent à la mise en œuvre d’un FBP convergent généralement et la nature des services à acheter fait l’objet d’un accord croissant (voir Tableau 1.3 plus loin dans ce chapitre).

• Sélectionner soigneusement les services, puisque ces choix seront très

révélateurs des prestations que les travailleurs de santé doivent considérer

prioritaires. Les gouvernements et autres acheteurs considèrent souvent certains services comme hautement prioritaires. Cette gradation est essentielle à toute bonne stratégie du secteur santé : si tous les services sont prioritaires, aucun n’a vraiment préséance sur l’autre ! Cependant, la sélection d’un service en particulier ne signifie pas que les autres n’ont aucune valeur.

Au contraire, ce choix indique que dans une situation donnée, davantage d’efforts et de ressources doivent être consentis à la prestation de certains services. Par exemple, en cas d’épidémie du virus d’immunodéficience humaine (VIH) dans un groupe ayant des comportements à haut risque, les services s’adresseront tout d’abord aux populations les plus sensibles.

En revanche, dans la population en général, le conseil dépistage volontaire

(CDV) du VIH sera probablement considéré moins prioritaire que l’augmentation des soins prénataux, particulièrement si les risques liés à la grossesse sont importants.

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 21

• Procéder à des achats stratégiques : ne pas dépenser pour un achat quan-

titatif si l’offre n’est pas un problème. Lorsque la couverture d’un service spécifique est faible, le FBP peut contribuer à son accroissement. Lorsque cette dernière est élevée, ou lorsque l’offre est trop abondante, il n’est pas nécessaire d’acheter des services sur une base quantitative. Ainsi, si le taux d’accouchements assistés par un professionnel de la santé atteint déjà 94 % et ceci depuis plusieurs années, leur achat sera tout à fait inefficient. Dans une telle situation, il sera certainement plus approprié de mettre l’accent sur la qualité des soins par exemple. Il ne s’agit pas que d’une question théorique. Ainsi, en République Kirghize où près de 100 % des accouchements ont déjà lieu dans les hôpitaux, le gouvernement a décidé de concentrer ses achats sur l’amélioration de la qualité (voir Chapitre 3).

• Ne pas oublier que les services préventifs sont déjà déficients : leur offre

est probablement insuffisante et devra être stimulée. Dans plusieurs pays, la promotion de la santé et la prévention sont habituellement « gratuites au point de prestation ». Ceci sous-entend qu’en pratique, ces services sont financés à travers les profits tirés d’autres intrants, par exemple les médicaments et les consommables médicaux. Les services de prévention souffrent

à la fois d’une sous-utilisation par la population et d’une offre largement insuffisante. Les FBP se sont avérés très efficaces dans la subvention de ce type de services et l’augmentation de l’attention accordée par les travailleurs de santé à leur prestation.

1 La mise en œuvre d’une telle d’approche pourra donc favoriser une augmentation rapide de la couverture d’interventions hautement efficaces, mais encore sous-estimées.

1.2 Comment faut-il aborder les différentes questions conceptuelles liées à l’achat de services ?

Acheter des services plutôt que des indicateurs

L’achat de résultats en santé constitue un défi

Il peut s’avérer très difficile d’acheter la réduction des taux de mortalité maternelle ou des taux de mortalité infantile chez les moins de cinq ans. Même si le déclin de ces indicateurs reste l’un des objectifs prioritaires de tout système de santé, leur utilisation dans un FBP n’est pas vraiment réaliste, et ceci pour plusieurs raisons :

(a) leur mesure est très difficile, tout particulièrement au niveau de la zone couverte par un établissement de santé ; (b) le délai entre la prestation de services et l’apparition d’un effet observable dans la population est trop long pour justifier l’introduction d’incitations auprès des travailleurs ou gestionnaires de la santé ; et (c) l’évolution d’un indicateur de ce type est difficilement attribuable aux seuls services effectués par les travailleurs de santé ; les changements observés sont en effet probablement aussi dus à différents facteurs hors du contrôle de ces derniers.

Cependant, même si l’achat de services sur la base de résultats en santé est difficile, il n’est pas impossible et pourrait être tenté lorsque la situation l’exige. Par

22 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance exemple, l’achat de résultats nutritionnels, de la guérison de la tuberculose (TB) ou encore de chirurgies de la cataracte pourrait s’avérer concluant.

L’achat d’une amélioration des taux de couverture ne semble pas très efficace

Certains praticiens ont fait face à de nombreuses difficultés concrètes lorsqu’ils ont tenté d’acheter une hausse des indicateurs de résultats, par exemple en matière de taux d’immunisation. Tout d’abord, l’ampleur de la population couverte par un établissement de santé est souvent imprécise et relativement variable (avec un décompte croissant ou décroissant des individus desservis). Cette approximation ne permet pas de calculer avec exactitude le taux de couverture. Deuxièmement, un établissement de santé plus performant risque d’attirer des patients résidant dans une zone limitrophe. Ces mouvements de clientèle peuvent brouiller la mesure du taux réel de couverture et entraîner des résultats supérieurs à 100 %.

Ce contexte risque de complexifier le travail de l’acheteur et de mécontenter le prestataire, qui pourrait considérer que ses efforts ne sont pas adéquatement récompensés. Les Encadrés 1.1-1.3 font état de ce type de complication. Troisièmement, l’achat d’une amélioration des taux de couverture risque de pénaliser les prestataires efficaces à la base, mais qui pourraient difficilement étendre leurs services. En outre, l’importance accordée à l’amélioration de la couverture pourrait compromettre les initiatives d’appui aux populations les plus pauvres et marginalisées. Cette approche dite par « fonction échelonnée », par opposition à l’attribution de primes de valeur constante, peut également décourager les prestataires : les incitations sont élevées près du seuil visé, mais les mesures dissuasives lorsque les résultats se situent très au-dessus ou en dessous de ce seuil sont également substantielles (Miller et Babiarz 2013).

E n c a d r é 1 . 1

Payer pour la performance au sénégal

Au Sénégal, le ministère de la Santé a lancé son projet pilote de financement basé sur la performance en avril 2012. Trois districts ont été sélectionnés (Darou Mousty, Kaffrine et Kolda). Jusqu’à maintenant, 16 établissements de santé ont signé un contrat FBP. Ces

établissements (et leurs travailleurs de santé) sont récompensés en fonction de l’atteinte de neuf indicateurs quantifiés (principalement liés à la santé maternelle et infantile) et de leurs résultats à une évaluation qualitative des soins (la fiche de pointage équilibrée).

La conduite de cette intervention pilote a permis d’identifier plusieurs limites dans la conception initiale :

1. La part du FBP versée en primes aux personnels est faible (moins de 10 % de leur salaire) par rapport aux taux offerts par d’autres initiatives de ce type (40 % au

Rwanda et au Bénin par exemple). Cette part est trop faible pour inciter fortement les travailleurs de santé à atteindre l’ensemble des objectifs du FBP.

(Suite de l’encadré page suivante)

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 23

2. Contrairement aux autres FBP, le projet pilote du Sénégal récompense l’atteinte de cibles/seuils (en matière de couverture) et non la prestation de service. Même si cette option est très attirante en théorie, il est notoire que sa mise en œuvre peut s’avérer très difficile (particulièrement lors du démarrage d’un programme FBP). En fait, elle demande la présence d’une base de données de référence détaillée sur chacun des services disponibles (et ceci pour tous les établissements de santé). Les travailleurs de santé considèrent également que cette approche est plus difficile à comprendre.

3. La vérification des résultats atteints est assurée par un cabinet d’audit indépendant très coûteux. Ce mandat pourrait être confié à une organisation non gouvernementale (ONG) ou encore à un centre de recherche dont les tarifs sont moins élevés.

4. Aucune mesure incitative ne subventionne la demande des ménages en soins de santé.

E n c a d r é 1 . 2

acheter un pourcentage de couverture en haïti

En Haïti, l’organisme Management Sciences for Health, un sous-traitant de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) gère depuis 1998 un programme de contractualisation basée sur la performance. Des organisations non gouvernementales ont été recrutées pour assurer un appui gestionnaire aux établissements de santé et 10 % du budget total a été réservé à l’augmentation de la couverture en soins de santé essentiels. Au cours des premières années de mise en œuvre, la validation statistique des enquêtes menées par le programme s’est avérée difficile, ce qui a entravé l’efficacité d’une rémunération de la performance basée sur les résultats de ces mêmes enquêtes. (Eichler, Auxila, et Pollock 2001).

E n c a d r é 1 . 3

acheter un pourcentage de couverture au Libéria

Depuis 2009, les financements de l’USAID ont permis le développement d’une contractualisation basée sur la performance. Des organisations non gouvernementales ont été recrutées pour le soutien à la gestion des établissements de santé et une part prédéterminée (environ 10 %) de leur budget a été soumise à l’augmentation de la couverture en soins de santé primaire par les établissements concernés. Une fois par an, l’ONG devait remettre à l’établissement de santé les primes accordées en fonction de la performance.

Certains établissements ont été sur-performants, mais la plupart d’entre eux ont présenté des résultats insatisfaisants, ce qui incité la partie contractante à ne pas verser aux

ONG performantes les primes qui leur étaient dues. Ces dernières, nettement désavantagées, ont été contrariées par cette décision.

(Banque mondiale 2011)

24 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Acheter le premier service ou acheter à partir d’une donnée de référence

Jusqu’à maintenant, les FBP ont été fondés sur l’achat du premier service – soit la première immunisation ou la première consultation ambulatoire – puis des services subséquents au même tarif. Il s’agit d’une approche sensée : les données sont faciles à calculer et la performance antérieure est souvent mal connue. Les systèmes basés sur les rapports périodiques sont souvent peu performants et ne font généralement l’objet d’aucune vérification régulière ou rigoureuse. Avec l’évolution des FBP et la présence accrue de données ex ante plus robustes, il devient possible d’envisager l’utilisation d’approches qui mesurent la progression

à partir d’une donnée de référence convenue.

Acheter une certaine quantité de services de qualité

Dans de nombreux endroits du monde, la quantité des services de santé est loin d’être optimale. Il n’est donc pas étonnant que les FBP s’intéressent tout particulièrement à son accroissement à travers la rémunération à l’acte de chaque service effectué. Cependant, on peut légitimement craindre que l’accent porté ici à la quantité incite les prestataires à lésiner sur la qualité. Par conséquent, tout FBP doit s’assurer que cette dernière n’est pas compromise, mais plutôt largement améliorée, ce qui représente en soi un défi important. Les moyens qui permettent de résoudre les questions liées à la qualité des soins sont abordés au Chapitre 3.

S’assurer de la compatibilité entre les services et le système de gestion de l’information

Lorsque vous connaissez la nature des services à acheter par FBP, il faut vous assurer que leur formulation correspond bien à celle des formulaires de collecte de données du système de gestion de l’information sanitaire (SGIS). Ce n’est souvent pas le cas. Par exemple, plusieurs FBP mentionnent l’achat de « nouveaux services de planification familiale » (PF). Il s’agit ici d’une référence directe aux « méthodes modernes » (notamment les injections de Depo-Provera, les contraceptifs oraux, les dispositifs intra-utérins et les implants). Or les SGIS considèrent généralement la PF dans son ensemble, soit également les méthodes les plus traditionnelles (par exemple la méthode rythmique) qui ont peu d’intérêt pour les FBP en raison de leurs difficultés de vérification objective.

Tout d’abord, il faudra certainement adapter les outils de collecte de données, par exemple les registres du SGIS, afin de pouvoir saisir les informations additionnelles nécessaires au suivi du patient. On pourra par exemple réserver une colonne à l’identification du chef du ménage, du village, de l’adresse civique

(si disponible), d’un numéro téléphone du ménage (si disponible) ou de téléphone mobile. Cette information sera nécessaire lors de la vérification des données requises (voir Tableau 1.1. L’importance de l’amélioration de la tenue des registres est abordée plus en détail au Chapitre 2).

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 25

Tableau 1.1 Exemples d’intitulés de colonnes à intégrer dans un registre des soins curatifs

Nb Date

Nom de famille Prénom

Nom du chef du ménage Village Numéro

Numéro de téléphone mobile Autre

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : nb = nombre.

Soyez OPTIMAL (SMART) dans le choix des services FBP

Plusieurs considérations pratiques peuvent rendre exigeant le processus de sélection des services à acheter par voie de FBP. Certains critères SMART (spécifique, mesurable, atteignable, réaliste, temporellement défini) se sont révélés utiles lors de ce type d’achat et sont mentionnés ci-dessous. Leur explication sera complétée par des exemples concrets d’achat par différents FBP et de la performance des services sur le terrain.

• Spécifique : tout service acquis dans le cadre d’un FBP devrait avoir fait l’objet d’une définition opérationnelle claire et facile à comprendre. Par exemple, l’achat de « soins prénataux » est trop général. S’agit-il ici de l’achat d’une première visite prénatale ou de la quatrième ? Quels services la prestation minimale doit-elle comprendre pour être considérée comme un « soin prénatal » ?

Astuce – être attentif aux groupes d’âge : une rémunération basée sur « la consultation pour un enfant de moins de cinq ans » peut paraître signifiante au plan programmatique, mais la vérification des prestations sur le terrain peut s’avérer un véritable cauchemar. En outre, il s’agit d’une donnée facilement manipulable que les prestataires peuvent modifier en comptabilisant les enfants plus âgés dont l’âge exact est difficilement vérifiable.

• Mesurable : pour être viable, un service assuré par FBP doit être facilement mesurable (voir l’Encadré 1.4). Concrètement, ceci signifie :

- que la date de prestation peut être facilement extraite du registre standardisé ou encore du dossier du patient de façon à permettre une vérification indépendante de la véracité de la déclaration et du lieu de prestation ;

- que le nombre de prestations peut être facilement comptabilisé à partir du registre ou du dossier du patient (ce type d’addition est plus facile que le calcul d’un taux ou d’un ratio) ;

- que les patients peuvent être localisés et enquêtés pour vérification : (a) de leur existence effective ; (b) de la réception ou non des services mentionnés et de la date de prestation ; et (c) de la satisfaction du patient sur les services accordés.

26 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

E n c a d r é 1 . 4

Comment s’assurer que les services sont de type FBP-sMaRT

Pour qu’un FBP soit SMART, il doit être mesurable. Il faut pouvoir retracer un usager communautaire, questionner le patient sur le service reçu (ou non) et obtenir des réponses fiables aux questions posées. Si la réponse à ces exigences est non, il est probable que l’indicateur considéré ne soit pas SMART.

Plusieurs difficultés sont à prévoir. La traçabilité peut avoir été confiée à des membres de la communauté peu formés et sans antécédents médicaux. En outre, la mesure n’est pas possible si les registres ne permettent pas de vérifier l’identité de l’usager ou encore, lorsque ce dernier est interviewé, la nature détaillée de la prestation fournie.

Les listes à cocher sont un exemple typique de registre inadéquat. Ici, les usagers et les patients sont au mieux mentionnés par indication de la case adéquate. Aucune information relative à l’identification n’est fournie (voir le Tableau B 1.4.1). Dans certains endroits, ce type de registre est encore couramment utilisé pour le suivi de la croissance des enfants de moins de cinq ans ou l’enregistrement des vaccinations effectuées dans le cadre d’un programme de sensibilisation.

Tableau B 1.4.1 exemple de liste à cocher : un registre inadéquat

dpt1 dpt2 dpt3

√ √ √ √ √ √√ √ √√ √ √√ √

√ √ √√ √ √√ √ √

√ √ √√ √

Source

: Données de la Banque mondiale.

Note : DPT = Diphtérie, Coqueluche, Tétanos (vaccination).

L’utilisation des listes à cocher limite la capacité à identifier et à retracer un usager de la communauté, une fonction pourtant à la base d’un FBP performant !

E n c a d r é 1 . 5

Comment les travailleurs de santé peuvent-ils influencer la quantité des services

Les travailleurs de santé se plaignent parfois de leur peu d’influence sur le nombre de patients qu’ils reçoivent. Ils attribuent ce fait à la faiblesse de la demande en services, aux difficultés d’accès à l’établissement de santé, à l’état délabré de l’infrastructure ou au manque de stocks de médicaments et consommables.

En fait, certains services sont effectivement difficiles à promouvoir. Par exemple en raison des obstacles culturels, il est souvent délicat de convaincre une femme enceinte d’effectuer une première consultation prénatale avant le quatrième mois de grossesse.

Néanmoins, les travailleurs de santé peuvent influencer le nombre de prestations en ayant recours aux différentes mesures suivantes : (a) modification des heures d’ouverture de l’établissement de santé ; (b) organisation de campagnes de sensibilisation ;

(Suite de l’encadré page suivante)

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 27

(c) mobilisation des agents de santé communautaire et des sages femmes traditionnelles ; (d) amélioration de la qualité des soins ; (e) ajout de personnel supplémentaire

(grâce aux revenus améliorés et à l’autonomie de gestion financière), (f) amélioration de la motivation du personnel (à travers une répartition équitable et transparente des primes) ; (g) traitement de tous les patients sur place (plutôt qu’interruption des services

à midi) ; et (h) renforcement des connaissances techniques du personnel (une maîtrise des protocoles fondée sur la demande plutôt qu’imposée par un niveau supérieur de gestion). Pour des stratégies plus détaillées, consulter le Chapitre 10.

• Atteignable : le prestataire doit pouvoir assurer le service ciblé. Par exemple, la ligature des trompes ou la conduite d’une césarienne ne font évidemment pas partie des services à acheter au niveau du centre de santé. Cependant, il faut prendre soin de ne pas fournir aux personnels des prétextes à la non-prestation de services. Les établissements de santé doivent utiliser

à cet effet les différents moyens de renforcement de la prestation dont ils disposent (voir Encadré 1.5).

• Réaliste/pertinent :

- un service assuré par FBP est réaliste s’il fait déjà l’objet d’une collecte de données régulières par le SGIS, s’il est doté d’outils d’enregistrement routinier et si sa définition ne pose aucun problème aux personnels ou aux vérificateurs.

- La surcharge du travail de vérification de nombreux services ou d’indicateurs composites difficiles, notamment lorsque leur vérification régulière passe par la consultation de plusieurs dossiers et registres, risque fort d’inciter les vérificateurs à arrondir les angles. Il est important de garder en tête la charge de travail qui sera imposée aux vérificateurs et de procéder à une sélection de services réaliste, qui prend en considération le temps nécessaire à la vérification de leurs résultats. Il est également recommandé de mettre à l’épreuve les différents outils du FBP, notamment les registres, ce qui permettra d’évaluer à la fois l’importance de la charge de travail des vérificateurs et la reproductibilité intra-observateur mais aussi inter-observateur.

• Temporellement définis : le paiement des services acquis par FBP devrait

être effectué à intervalles réguliers. Généralement, plus la période entre la conduite d’une action et sa rémunération est longue, moins la récompense est efficace. Le cycle de paiement typique est trimestriel, la performance doit donc pouvoir être mesurée en fonction de ce laps de temps.

Tirer parti de l’expérience concrète des FBP actuels sur des services spécifiques

Le Tableau 1.2 présente une liste de services de santé communautaire acquis par

FBP et émet certaines observations sur leur performance concrète. Le Tableau 1.3 présente une liste de services similaires, cette fois pour un hôpital de première référence.

28 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Les indicateurs/services mentionnés au Tableau 1.2 ont été classés de « très satisfaisant » ou FBP-SMART, à « impossible ». Chaque service a été clairement défini (on trouvera des exemples illustrant ces définitions dans les liens mentionnés à la fin du Chapitre 2 sous la rubrique « Guides de référence pour services » dans les liens aux documents et outils), quoique les significations varient parfois légèrement d’un pays à l’autre. La compilation d’une telle liste pour l’ensemble des services acquis par FBP demanderait la disponibilité d’outils de collecte de données primaires très efficients, notamment de registres et de fiches individuelles des patients (voir Chapitre 2). Cependant, une liste longue de services est disponible à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Les numéros figurant aux Tableaux 1.2 et 1.3 font référence aux numéros de la liste longue.

Tableau 1.2

Exemples de services de santé communautaire acquis par FBP et observations sur leur mise en œuvre.

N°

Services acquis par FBP : paquet minimum d’activités

Notation Observations sur la mise en œuvre

1 nouvelle consultation ambulatoire très satisfaisant facile à mettre en œuvre. le versement d’une subvention pour chaque consultation curative favorise la régulation de la qualité des prestations. l’acheteur peut négocier à la baisse les dépenses remboursables. cet indicateur facilite la subvention d’une exemption des paiements directs pour soins de santé.

13 accouchement dans un établissement de santé très satisfaisant facile à mettre en œuvre. le versement d’une rémunération suffisante permettra à l’établissement de payer les sages-femmes traditionnelles et les agents de santé communautaire afin qu’ils assurent la référence des accouchements à l’établissement de santé. ceci permettra de renoncer

à la tarification formelle ou informelle et de distribuer des cadeaux aux mamans : le « paquet bienvenue bébé ». pour plus de détails sur la mise en œuvre et les stratégies complémentaires voir le chapitre 10, tableau 10.3 de cette Boîte à outils.

15 toute référence d’urgence et

admission d’un patient à l’hôpital satisfaisant

5

3 première consultation prénatale nouvelle consultation ambulatoire pour un enfant de moins de cinq ans.

satisfaisant modérément satisfaisant relativement facile à mesurer, mais demande un formulaire de référence et contre-référence standardisé. le formulaire de contre-référence de l’établissement de santé constitue la base de paiement. le formulaire prouve que le patient a été admis

à l’hôpital et a reçu des soins. cette approche est fréquemment combinée avec une rémunération de la référence au niveau de l’hôpital. cependant, les formulaires de référence et de contre-référence sont sujets à la fraude.

facile à mettre en œuvre et à vérifier. cependant, cette formulation n’encourage pas les femmes à consulter au tout début de leur grossesse.

présente certains risques de fraude par comptabilisation d’enfants plus âgés. cependant, peut s’avérer important si des maladies facilement traitées telles que la diarrhée ou la pneumonie entraînent de nombreuses mortalités infantiles.

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N°

Services acquis par FBP : paquet minimum d’activités

Notation Observations sur la mise en œuvre

4

2

35 nouvelle consultation ambulatoire par une personne pauvre.

nouvelle consultation ambulatoire avec diagnostic de paludisme référence pour fistule vésico- vaginale (fVV) modérément satisfaisant

Insatisfaisant

Insatisfaisant réglementation et application difficiles, facile à manipuler. la subvention des soins aux individus les plus pauvres est souhaitable. s’il y a des paiements directs à verser, ils peuvent être financés

à travers cette catégorie de remboursement. fréquemment, l’acheteur a recours à une subvention croisée partielle. le nombre de patients pauvres peut être limité, par exemple à 20 % de l’ensemble des consultations. un engagement communautaire important est essentiel. facile à manipuler et impossible à vérifier. le paiement entraînera une attribution de trop nombreux cas à la catégorie paludisme, particulièrement lorsque le diagnostic de paludisme rapporte plus que la « consultation courante ». en outre, il peut y avoir sur-prescription non nécessaire de médicaments antipaludiques coûteux.

même si le traitement de la fVV est souhaitable, la rémunération de ce type de référence n’a de sens que si l’offre en matière de services chirurgicaux pour fVV est adéquate. Il peut également s’avérer difficile de vérifier la prestation effective.

Jamais tenté taux de mortalité maternelle (tmm) Impossible Heureusement, le tmm n’est pas un indicateur très fréquemment utilisé. sa mesure demanderait la conduite d’enquêtes coûteuses avec intervalles de confiance très importants. les résultats ne seraient pas disponibles suffisamment rapidement pour rémunérer les prestataires régulièrement. en outre, le versement de sommes importantes pour une réduction minime des mortalités pourrait favoriser la manipulation des rapports.

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : « n° » fait référence au numéro du service sur la liste longue des services disponibles à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre. fBp = financement basé sur la performance

Sur quels services les FBP actuels se concentrent-ils ?

Même si plusieurs facteurs contextuels doivent être considérés lors de l’achat de services par FBP, les praticiens s’entendent maintenant sur les différents services les plus pertinents, ce qui indique tout au moins que des intervenants confrontés

à des situations très différentes s’entendent sur ce qui paraît sensé. Les 20 services les plus fréquemment acquis par 16 FBP distincts sont présentés par ordre de fréquence au Tableau 1.4. Le tableau complet, qui inclut également certains services moins fréquemment sous-traités, est disponible à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

30 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 1.3 Liste de services acquis par FBP fréquemment utilisée pour un hôpital de première référence

N° Service acquis par FBP Notation Observations sur la mise en œuvre

1 nouvelle consultation ambulatoire auprès d’un médecin

4 chirurgie mineure très satisfaisant facile à documenter et à vérifier. encourage la consultation des cas référencés par un médecin plutôt que par un personnel médical moins qualifié. très satisfaisant facile à documenter et à vérifier.

7 accouchement avec complications satisfaisant

8

10

3

17 césarienne

Jours d’hospitalisation d’une

personne pauvre formulaire de contre-référence du patient au centre de santé mortalité documentée satisfaisant modérément satisfaisant modérément satisfaisant

Insatisfaisant facile à documenter, mais plus difficile à vérifier. si le tarif pour un accouchement assisté est beaucoup plus élevé que celui d’un accouchement normal, il y a risque de mauvaise classification. facile à documenter et à vérifier. si le tarif pour une césarienne est très élevé, leur nombre pourrait augmenter. cependant, dans plusieurs régions, les césariennes ne sont pas suffisamment fréquentes.

Il serait souhaitable de fixer un nombre limite inférieur et supérieur de pratiques. difficile à réglementer et à appliquer. cependant, la subvention des soins aux plus pauvres est nécessaire. si des paiements directs sont exigés, ils peuvent être financés à travers cette catégorie de remboursement. l’acheteur a fréquemment recours

à une subvention croisée partielle. l’approche peut

être mise en œuvre à travers une limitation du nombre de jours d’hospitalisation, par exemple

20 % de l’ensemble. difficile à vérifier. Il faut en effet disposer d’un document signé par l’hôpital qui prouve que le centre de santé a reçu le formulaire de contre-référence rédigé par le médecin. en fait, ce dispositif sert à renforcer les modalités de référence entre les différents niveaux du système sanitaire. quelquefois, les programmes nationaux tentent d’enquêter sur les mortalités maternelles. Il ne s’agit pas de services fréquemment sous-traités. cependant, ils pourraient être utilissé pour contrebalancer les mortalités de ce type sous-déclarées.

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : « n° » fait référence au numéro du service sur la liste longue des services disponibles à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre. fBp = financement basé sur la performance

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 31

Tableau 1.4 Les 20 principaux services achetés auprès de centres de santé par 16 projets FBP

N° Paquet minimum d’activités – services achetés par un FBP Pourcentage

1 nouvelle consultation ambulatoire

2 nouvel utilisateur ou utilisateur existant d’une méthode moderne de planification familiale

3

4

5

10

11

12

13 accouchement dans un établissement de santé deuxième, troisième et quatrième consultation prénatale enfant avec immunisation complète

6 Vaccinations deux à cinq contre le tétanos chez une femme enceinte

7 toute référence d’urgence et admission du patient à l’hôpital

8 enfant né d’une mère VIH+ et sa mère traités aux arV dans le cadre d’une ptme

9 première consultation prénatale nouveau cas de Baar+ ; tBp cas de Baar+ ; tBp guéris

Jours d’admission/hospitalisation

Insertion d’un dIu/norplant

100

100

100

93,8

87,5

81,3

75,0

62,5

56,3

14 cdV

15 consultation postnatale

16 seconde dose de sulfadoxine/pyriméthamine (tpIp)

17 consultation de suivi la croissance d’un enfant âgé de 11 à 59 mois

18 Ist traitée

19 femme testée dans le cadre de la ptme

43,8

43,8

20 distribution de moustiquaires imprégnées 37,5

Nombre moyen de services contractualisés par les 16 projets FBP = 20

(éventail de 9 à 31)

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : « n° » fait référence au numéro du service sur la liste longue des services disponibles à travers le lien au document mentionné à la fin du chapitre. Baar+ = bacille acido-alcoolo-résistant positif ; arV = antirétroviral ; tpIp = traitement présomptif intermittent du paludisme au cours de la grossesse ; dIu = dispositif intra-utérin ; ptme = prévention de la transmission mère enfant ; tBp = tuberculose pulmonaire ; Ist = infection sexuellement transmissible ; cdV = conseil dépistage volontaire du VIH ; fBp = financement basé sur la performance.

50,0

43,8

43,8

43,8

56,3

56,3

50,0

50,0

1.3 Comment procéder à la sélection des services : le processus concret

Questions générales

Les questions suivantes doivent être soulevées lors de la sélection des services à acheter : (a) de quels types de services a-t-on besoin ? ; (b) le paquet de services est-il équilibré en termes de couverture des différentes maladies/santé préventive ? ; et (c) combien de services convient-il d’inclure et quelle devrait être leur pondération respective ?

32 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Dans certains cas, on peut tout simplement avoir recours à un paquet de services achetés par FBP qui a déjà fait la preuve de son efficacité dans un environnement similaire, ou encore le modifier légèrement afin qu’il puisse être facilement applicable. Dans d’autres cas cependant, il faudra négocier âprement l’introduction ou l’exclusion de certains services. Le processus peut être long et risqué, et s’il n’est pas bien géré, il peut augmenter les tensions entre les parties prenantes.

« Vous n’aimez pas les services que je propose ; par conséquent, vous ne m’aimez pas ? »

Il peut également arriver que des individus haut placés demandent l’inclusion de certains services, notamment pour des motifs politiques (on peut citer en exemple le cas des services pour fistules vésico-vaginales au Rwanda). Il est probable que ces choix ne seront pas SMART, mais face à des pressions politiques importantes, les arguments techniques pourraient ne pas l’emporter. Il y a donc risque de confrontation avec les partisans d’un programme vertical de soins, qui voudront qu’une part significative de « leurs indicateurs » soit incluse au paquet acheté par le FBP.

En outre, en raison de contraintes temporelles, la discussion risque de s’enliser ; les parties prenantes se verraient alors forcées d’adopter un paquet de compromis, qui ferait surtout penser à « un gnou assemblé par un comité » (dans la mythologie africaine, le gnou, soit la dernière créature créée par Dieu, a été créé à partir des restes des autres animaux). Par conséquent, il faudra peut-être déployer des compétences diplomatiques considérables pour en arriver à la définition du paquet le plus approprié (voir Encadré 1.6). Dans les paragraphes suivants, nous aborderons les questions d’évaluation du nombre de services requis et de pondération de leur importance.

Combien de services faut-il acheter ?

Combien de services faut-il acheter par voie de FBP ? Les directives suivantes ont été fondées sur les connaissances pratiques accumulées par les praticiens et tiennent compte de leur évolution rapide. Les 16 projets FBP examinés ont acheté

20 services en moyenne (soit des paquets composés de 9 à 31 services). Voir également le Tableau 1.3 pour les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Il faut toujours garder en tête les points suivants. Tout d’abord, l’équilibre : le paquet de services doit être équilibré et former un ensemble pouvant être raisonnablement effectué. Les services non achetés pourraient faire l’objet d’une offre inférieure. Même si cela n’a pas été prouvé, il serait sage d’envisager cette possibilité.

Par conséquent, il vaut mieux opter pour la formulation de catégories générales :

• « nouvelle consultation curative » saisit simultanément toutes les nouvelles consultations ambulatoires pour soins curatifs ;

• « enfant avec vaccination complète » englobe l’ensemble des vaccinations infantiles obligatoires avant l’âge d’un an ;

• « CPN 2 – 4 » fait référence à l’ensemble des consultations prénatales (CPN) recommandées au cours de la grossesse et sous-entend que la première a déjà eu lieu ;

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 33

E n c a d r é 1 . 6

enseignements tirés de l’expérience

La gestion inclusive des processus politiques peut s’avérer difficile lorsque plusieurs parties prenantes sont impliquées, comme le Rwanda en a d’ailleurs fait l’expérience en

2005-2006. Il s’agissait alors de maintenir à un niveau gérable le nombre de services des centres de santé achetés par le FBP (le dispositif initial comprenait 30 services dont

14 liés au VIH). Or, chaque rencontre avec les autorités politiques semblait mener à un « fluage » dans le nombre de services offerts. Ceci était partiellement attribuable au manque de connaissances sur l’achat de services liés au VIH auprès d’organismes partenaires. Un an plus tard, après une revue du dispositif, des partenaires techniques plus expérimentées ont décidé de réduire à 24 le nombre de services achetés par le FBP

(14 services dans le cadre du paquet minimum et 10 services liés au VIH) ; plusieurs services qui n’étaient ni pratiques ni faciles à vérifier sur le terrain ont donc été éliminés.

En outre, les parties prenantes avaient pu constater que chaque service impliquait un coût de transaction et que la vérification s’était relâchée en raison du nombre important de services à vérifier. En réalité, l’achat d’une telle quantité de services dans un pays où la prévalence au VIH ne dépassait pas 3 % avait été encouragé par la désignation du

Rwanda comme pays de concentration du PEPFAR (Plan d’urgence du président des

États-Unis pour la lutte contre le sida). Ce statut allait renforcer considérablement le nombre de partenaires de mise en œuvre du programme sida et par conséquent, les financements disponibles pour une rémunération de services de VIH.

• « nouvelle ou consultation subséquente pour adoption d’une méthode de planification familiale moderne » saisit l’ensemble des consultations de planification familiale (PF) liées à une méthode moderne (toutes nouvelles consultations pour une méthode moderne ; consultation subséquente pour un approvisionnement trimestriel en contraceptifs oraux ou une nouvelle injection).

Deuxièmement, le contexte : les défis et facteurs contextuels sont déterminants dans la mise en œuvre d’un paquet minimum de services. Quels services souffrent d’une offre insuffisante ?

Troisièmement, le budget : l’ampleur du budget opérationnel disponible est décisive (voir Chapitre 4). Lorsque ce dernier est plus élevé, il devient possible de hausser la rémunération et d’offrir un paquet de services plus important. En outre, ceci laisse à l’acheteur la possibilité de procéder à des compromis entre l’augmentation du nombre de services et le versement d’une rémunération à l’acte plus élevée.

Quatrièmement, les coûts de transaction (en temps et en argent) qu’impliquent la vérification et la contre-vérification de la prestation de services (voir Chapitre 2), notamment à travers l’examen des registres des établissements de santé.

Il reste possible d’en augmenter l’efficacité, mais la multiplication du nombre de services rend le travail des vérificateurs plus difficile.

En général, l’achat d’un paquet de 15 à 25 services pour chaque niveau considéré (centre de santé et hôpital) paraît raisonnable, même si certains experts

34 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance conseillent de porter ce nombre à 30 services. Cependant, comme mentionné, le choix relève essentiellement du contexte, du budget et des coûts de transaction impliqués. On pourra consulter à ce propos le Tableau 1.4 qui résume certaines des pratiques adoptées par les projets FBP.

Utiliser une technique Delphi modifiée pour sélectionner et pondérer les services achetés par FBP

La prise de décisions sur l’allocation des ressources reste certainement l’un des défis majeurs posés au secteur santé. Pour ce faire, les décideurs doivent disposer de méthodes rationnelles et transparentes qui leur permettront de considérer simultanément plusieurs variables (Baltussen et Niessen 2006).

Le recours à une technique Delphi modifiée peut certainement aider à sélectionner et à pondérer les services achetés par un FBP. Elle repose sur l’établissement d’un consensus et a été développée après la Seconde Guerre mondiale pour estimer l’impact des nouvelles technologies sur la guerre. Elle a ensuite été adaptée pour la concertation et la prise de décisions collectives, particulièrement dans les cas où certains groupes paraissent plus dominants que d’autres. La technique permet d’éviter l’apparition d’une « pensée ordonnée » en groupe, qui risque d’apparaître en présence de nombreuses influences politiques, lorsque le temps imparti est court et que les enjeux sont élevés. Le phénomène de pensée ordonnée en groupe émerge lorsque les participants tentent à tout prix d’éviter les conflits et d’établir un consensus, ceci aux dépens de la pensée rationnelle et d’une évaluation claire des options.

Si la technique Delphi modifiée a d’abord été employée pour prévoir l’impact des nouvelles technologies, elle a ensuite beaucoup aidé à la prise de décisions politiques participatives dans les pays en développement, à l’élaboration de politiques sur les outils Internet interactifs (e-démocratie 2 ), et à différentes évaluations de programmes (Wilson et al. 2010). De la même manière, les acheteurs de services financés par FBP peuvent appliquer avec succès la technique Delphi modifiée pour

établir de façon équitable et consciencieuse une liste d’indicateurs consensuelle.

L’application de la technique Delphi modifiée ne demande généralement qu’une seule journée d’atelier. Cependant, si le processus de sélection des services doit être complété par leur pondération et la prévision des risques financiers liés aux frais d’exploitation, l’exercice complet pourrait demander deux jours d’atelier.

Exercice : la technique Delphi modifiée en neuf étapes

Plusieurs pays africains ont employé la technique Delphi modifiée lors de la préparation de leurs FBP (voir Encadré 1.7). Pour mener à bien le processus, les items suivants seront nécessaires :

• Fichier Microsoft Power Point d’introduction au processus.

• Fichier Microsoft Excel ou liste longue de services/indicateurs et formulaire type de calcul des scores respectifs.

• Exemple d’outil de calcul des coûts (consulter les liens aux documents mentionnés dans ce chapitre).

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 35

E n c a d r é 1 . 7

Utiliser la technique delphi modifiée

La technique Delphi modifiée a été largement testée au Rwanda. En février 2006, elle a

été utilisée lors d’un atelier de conception du dispositif de Finacement basé sur la performance national (Rusa et Fritsche 2007), puis ultérieurement, dans l’identification des indicateurs/prestations à inclure au paquet de services sur le VIH. Au cours du second semestre 2007, la technique a également été employée pour l’atteinte d’un consensus sur la pondération des différents items figurant sur la

check-list

qualitative du FBP du

Rwanda. À la suite de cette expérience, l’utilisation de la technique modifiée s’est propagée. En septembre 2009, elle a été mise à contribution pour la constitution des paquets minimums et complémentaires d’activités à financer par le FBP du Burundi puis, en juin

2010, elle a été appliquée au Bénin dans le cadre d’un atelier national de définition de la liste des services FBP à inclure au paquet minimum d’activités.

Les neuf étapes d’application de la technique Delphi modifiée

Étape 1. Former un panel d’experts chargé de la sélection des indicateurs du FBP.

Avant l’atelier, réfléchir et discuter avec les décideurs de la composition du panel.

Dans les pays qui disposent déjà d’une certaine expérience en matière de FBP, le panel ne comprend généralement que des experts sur la question. Cette approche est préférable ; les discussions sont en effet souvent teintées d’éléments de désirabilité tels que « cet indicateur/service est important » sans que les difficultés d’achat par

FBP ne soient considérées (difficultés de mesure par exemple). Les membres de panels expérimentés dans l’application de FBP ont l’avantage de connaître mieux que d’autres ce type de contraintes. Dans tous les cas, le panel devrait au moins comprendre des spécialistes en santé publique d’intérêt général qui connaissent très bien le contexte local. Un panel devrait être composé de 7 à 9 experts.

Étape 2. Organiser un atelier. Introduire la technique en plénière et désigner un facilitateur. Ce dernier doit bien connaître la technique appliquée et être considéré neutre par l’ensemble des parties impliquées.

Étape 3. Tirer parti des services déjà achetés par voie de FBP (par exemple à travers l’exemple de pays limitrophes ou d’un projet pilote dans le pays) pour établir la liste longue. Cette liste pourra comprendre jusqu’à 40 services et sera élaborée à partir d’une liste longue similaire utilisée avec succès ailleurs. La liste longue doit

être disponible en copies suffisantes (voir le dossier Microsoft Excel dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre).

Étape 4. Limiter le nombre de services pouvant être retenus par le panel. Il faut toujours fixer une quantité cible inférieure au nombre idéal de services. Par exemple, si l’on considère que le paquet minimum devrait comprendre environ 18 services, il faut indiquer au panel que 15 services devront être retenus, ce qui permet une certaine marge de manœuvre au cours des négociations.

36 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Étape 5. Chaque membre du panel classe les services mentionnés sur la liste longue selon trois catégories : le score « 1 » indique que l’achat du service est très souhaitable ; le score « 3 » qu’elle ne l’est que peu ou pas ; alors que le score « 2 » désigne une approbation mitigée. Il s’agit d’un travail individuel. En outre, les membres du panel doivent limiter leur nombre de scores « 1 » au nombre maximum de services éventuellement achetés (15 par exemple). Dans les pays qui mettent en

œuvre des programmes de riposte au VIH importants, il faut discuter au préalable du nombre maximal de services y afférents potentiellement inclus au paquet minimum d’activités (par exemple 3 ou 4/15), ce qui permettra de maintenir un certain équilibre dans la couverture sanitaire offerte (voir Tableau 1.5). On trouvera au Tableau 1.5 un exemple indiquant que l’un des experts a recommandé l’inclusion des services 1, 4 et 5, le rejet du service 2 et l’insertion potentielle du service 3.

Tableau 1.5

Exemples de scores attribués à des services achetés par un FBP

N° Services achetés par voie de FBP

Score accordé par l’expert A

1

2 nouvelle consultation ambulatoire nouvelle consultation ambulatoire avec diagnostic de paludisme

3

4 nouvelle consultation ambulatoire pour un enfant de moins de cinq ans nouvelle consultation ambulatoire pour un indigent

5 première consultation prénatale autre

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : « nº » fait référence au numéro du service ; fBp = financement basé sur la performance.

2

1

1

3

1

Étape 6. Le facilitateur compile l’ensemble des scores sur la feuille de calcul prévue

à cet effet (voir le fichier Delphi.xlsx dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre) et présente les résultats aux experts du panel. Le Tableau 1.6 résume les résultats hypothétiques obtenus pour quatre des services évalués.

Tableau 1.6 Exemple de scores pour services du PMA

N° Services du PMA A B C D E F G Moyenne Déviation

1 nouvelle consultation ambulatoire

2 nouvelle consultation ambulatoire avec diagnostic de paludisme

1

3

1

1

1

2

1

3

1

3

1

3

1

3

3 nouvelle consultation ambulatoire pour un enfant de moins de cinq ans

2 2 1 1 1 1 2

4 nouvelle consultation ambulatoire pour un indigent

Source

: Données de la Banque mondiale.

1 2 2 1 3 2 1 note : « nº » fait référence au numéro du service ; pma = paquet minimum d’activité.

1

2,42857

1,42857

1,71429

0

0,78680

0,53452

0,75593

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 37

La moyenne de la déviation standard est calculée automatiquement. Ceci permet de procéder à un « tri » (Menu>Accueil>Trier et filtrer>Trier de A à Z) qui permet d’établir une liste décroissante qui va du score le plus faible (le service le plus souhaitable) au plus élevé (le service le moins souhaitable). Les résultats de cet exercice sont présentés au Tableau 1.7.

Tableau 1.7

Exemple de tri des services du PMA

N° Services du PMA A B C D E F G Moyenne Déviation

1 nouvelle consultation ambulatoire

3 nouvelle consultation ambulatoire pour un enfant de moins de cinq ans

1

2

1

2

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

4 nouvelle consultation ambulatoire pour un indigent

1 2 2 1 3 2 1

2 nouvelle consultation ambulatoire avec diagnostic de paludisme

Source

: Données de la Banque mondiale.

3 1 2 3 3 3 3 note : « nº » fait référence au numéro du service ; pma = paquet minimum d’activité.

1

1,42857

1,71429

2,42857

0

0,53452

0,75593

0,78680

Ici, il y a donc accord sur les services 1, 3 et 4. Le service 2 a obtenu un score de

2,42857, ce qui signifie qu’il rencontre davantage d’opposition que de soutien ; le service 2 a également obtenu le score le plus bas. Lorsque la feuille de calcul est complète, il est préférable de fixer le seuil de rupture en fonction de 2. Tous les scores entre 1 et 2 obtiennent un soutien plus important que les scores entre

2 et 3. La déviation standard donne des indications sur le niveau de désaccord entre les experts. Le service 2 présente la déviation standard la plus élevée.

Il s’agira ensuite de procéder en plénière à l’évaluation technique des résultats de l’étape antérieure d’application de la technique Delphi. Le plafond du paquet correspondra ici au nombre de services sur lesquels il y a eu déjà eu accord initial, par exemple 15. Il peut quelquefois s’avérer judicieux de retirer les services de riposte au VIH et de discuter de leur introduction à une étape ultérieure (les experts VIH ont en effet tendance à retenir un nombre de services liés au VIH plus important que les trois ou quatre déjà convenus). Ceci permettra également leur achat par des partenaires verticaux intéressés au FBP.

Les questions les plus importantes à aborder au cours des discussions en plénière sont les suivantes :

• Le paquet est-il équilibré ?

• Combien y a-t-il de services dont le score se situe entre 1 et 2 ?

• Y a-t-il duplication de services ou encore présence de services implicites ou subsumés à d’autres ?

• Des raisons techniques justifient-elles le retrait ou l’introduction de certains services (importance, rapport coût-efficacité, etc.) ?

• Y a-t-il accord ?

38 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Étape 7. Si, après toutes ces discussions, le panel est toujours en désaccord sur le nombre de services à inclure au paquet minimum (même après son extension à

18 services par exemple, soit ce que le facilitateur avait en tête), il reste possible de procéder à un second tour d’application de la technique Delphi en répétant les étapes 5 à 7. Cependant, le premier tour suffit généralement largement à l’obtention d’un consensus (voir Encadré 1.8).

E n c a d r é 1 . 8

Utilisation de la technique delphi modifiée dans les processus de FBP : une analyse en profondeur au Rwanda

En 2006, le gouvernement du Rwanda à décidé de mettre à l’échelle ses initiatives FBP

(Gouvernement du Rwanda, 2005). Ses trois programmes pilotes couvraient en effet déjà depuis décembre 2005 près de 40 % des services de santé effectués par le secteur public et les organisations fondées sur la foi (Rusa et

al.

2009). Le premier programme avait été mis en œuvre dans l’ex-province de Cyangugu (Soeters, Habineza, et Peerenboom 2006), le second dans l’ex-province de Butare (Meessen et

al.

2006) et le troisième dans le centre du Rwanda (Katengwa et

al.

2010 ; Rusa et

al.

2009).

Il s’agissait de la première mise à l’échelle d’un FBP dans un pays à faible revenu et le gouvernement du Rwanda était confronté à un problème important : chacun des promoteurs des trois initiatives en cours tenait à son propre FBP. Les opinions et les points de vue divergeaient sur des éléments déterminants, notamment sur le type de montage institutionnel (qui contractualise qui ?, ou encore, doit-il vraiment il y avoir contractualisation ?) ; le rôle du ministère de la Santé (la décentralisation avait remis au cours de 2005-2006 différents pouvoirs au ministère de l’Administration locale, ce qui avait entraîné une certaine confusion sur les rôles respectifs) ; la nature et le nombre d’indicateurs/services à acheter ; la nature et la fréquence des activités de suivi ; l’importance à accorder à la qualité (la quantité et la qualité devraient-elles être mesurées distinctement et par des entités différentes ?) ; la séparation des fonctions ; et enfin les questions d’enquêtes communautaires, de plans d’affaires, etc.

Pour résoudre cette impasse, deux techniques de recherche de consensus ont été utilisées au cours d’un atelier de trois jours qui s’est déroulé en février 2006 : tout d’abord une technique Delphi modifiée qui devait permettre de fixer les objectifs et les attributs d’un FBP national destiné aux centres de santé ; puis l’application de la méthode des

« Six chapeaux de la pensée rationnelle » qui devait favoriser l’obtention d’un consensus sur certaines questions plus délicates telles que la mesure de la qualité et l’identification de l’institution qui en serait responsable (de Bono 1985). La première technique s’est avérée plus ou moins performante dans la définition d’une séparation des fonctions et du rôle respectif des différentes institutions en la matière. La seconde technique a

échoué. Un membre influent qui connaissait bien la méthode a réussi à bloquer son application, ce qui a empêché l’atteinte d’un consensus, même après une quatrième journée de négociations. En juin 2007, le ministère de la Santé a repris le contrôle du processus et a graduellement réussi à établir un certain consensus.

(Suite de l’encadré page suivante)

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 39

Un panel d’experts avait été créé pour l’application de la technique Delphi modifiée. Chaque expert devait lister les cinq objectifs les plus importants d’un FBP national.

Les résultats ont été harmonisés (les objectifs similaires ont été regroupés), et une liste longue d’objectifs a été établie, imprimée et remise à chacun des experts pour identification d’un score. Deux tours de technique Delphi ont été nécessaires à l’atteinte d’un accord sur les objectifs et le nouveau FBP (consulter les liens aux documents mentionnés

à la fin du chapitre).

Après la conduite de cet exercice, les experts du panel devaient finalement établir une liste individuelle des cinq attributs optimaux de chacune des composantes suivantes du FBP : (a) suivi et vérification ; (b) fonction de régulation ; et (c) indicateurs. Ces attributs ont ensuite été repris dans la création d’une liste longue qui a été triée en fonction des composantes considérées. Après deux tours d’application de la technique Delphi, le panel d’experts s’est enfin entendu sur les résultats.

Étape 8. Accorder une pondération à chaque service. La pondération permet d’évaluer les coûts des services achetés par un FBP. Chaque coefficient reflète la valeur relative, l’importance, et la désirabilité d’un service par rapport aux autres.

De plus amples informations sur l’utilisation des coefficients lors de l’identification des coûts des services achetés par un FBP sont disponibles au Chapitre 4.

La technique Delphi modifiée peut aider à identifier les coefficients des services considérés.

a. Imprimer des copies de la feuille de calcul intitulée « weighting_MPA_

Round1 » après y avoir copié la liste des services retenus. Imprimer une ou deux copies par expert.

b. Établir le service « nouvelle consultation ambulatoire » comme premier service (en assumant que ce dernier a été retenu comme dans la majorité des cas) et lui attribuer un indice, par exemple 100, auquel aura été allouée une valeur monétaire locale équivalente à environ 0,30-0,40 dollar des EU (recommandé). De plus amples informations sur cette question sont disponibles au

Chapitre 4.

c. Demander aux experts de pondérer chaque service en fonction de cet indice de référence puis répéter les étapes 5 à 7. Le Tableau 1.8 illustre l’application de ce procédé. Chaque expert alloue un indice à chaque service retenu en fonction de la valeur de référence (100) ; la compilation permet d’établir ensuite une pondération/indice moyen. La déviation standard reflète le niveau d’accord entre les experts. Une discussion en assemblée plénière peut favoriser l’adoption d’un indice final, qui sera présenté dans une colonne séparée

(« plénière »). Dans cet exemple hypothétique, le premier tour d’application de la technique Delphi avait conclu qu’un accouchement valait 10 fois plus que l’indice de référence et que le coefficient associé au diagnostic d’un nouveau cas de TBP serait équivalent à 37 fois l’indice de référence.

d. Lorsqu’un consensus est atteint, il faut saisir les coefficients dans l’outil de calcul des coûts (voir Chapitre 4).

40 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Déviation standar

Indice moyen

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 41

Étape 9. Saisir les coefficients dans l’outil de calcul des coûts (un exemple tiré du Nigéria est disponible dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre) : a. Saisir dans l’outil de calcul des coûts les données de couverture de base, la taille de la population, le budget disponible et les différentes hypothèses d’augmentation des taux de couverture suite à l’application du FBP.

b. Utiliser cette ébauche au cours du deuxième jour d’atelier (après avoir réservé une période à son élaboration en fin d’après-midi du premier jour) pour finaliser les coefficients et obtenir un consensus sur les subventions unitaires et les hypothèses sous-jacentes.

c. Les spécialistes en santé publique seront fréquemment surpris de voir leur décision d’allocation des ressources traduite en données budgétaires.

d. S’assurer de l’adoption de cette approche par les experts du panel et les laisser se l’approprier. En fait, cette approche permet de s’assurer qu’après le second jour d’atelier, l’élan nécessaire à la poursuite des travaux aura été initié.

1.4 Comment gérer les demandes d’inclusion de services supplémentaires

Comment gérer les demandes d’inclusion supplémentaires

Tout responsable de la mise en œuvre d’un FBP doit demeurer proactif et discuter avec les partenaires de leur contribution potentielle à certaines composantes du paquet minimum d’activité. Par exemple, les services de riposte au VIH et de soins de la tuberculose et des IST forment généralement un ensemble de 6

à 7 services susceptibles d’être financés par le Fonds Mondial, l’Alliance GAVI, ou le PEPFAR/USAID (Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le SIDA/Agence des États-Unis pour le développement international).

Dans cette éventualité, les systèmes informatiques qui gèrent les bases de données des FBP doivent être en mesure de tenir compte simultanément des financements en provenance de différents bailleurs de fonds (voir Chapitre 12). En outre, une plus grande implication des partenaires au développement favorise généralement une meilleure pérennité financière et une coordination plus poussée entre les partenaires.

Lors de la recherche de financements, il faut constamment garder en tête l’équilibre du paquet de services sélectionnés. Cet équilibre est important, notamment en raison du fait que les contenus de certains paquets achetés par voie de FBP pourraient être biaisés si un accent trop important était porté au VIH ou à d’autres programmes verticaux. Ceci peut s’avérer particulièrement difficile lorsque les partenaires au développement mettent des sommes substantielles sur la table.

Le paquet de services acheté par le FBP devrait être examiné une fois par an.

Si les résultats attendus ne se sont pas concrétisés (faibles sur certains services, trop élevés sur d’autres) il est alors possible de modifier la rémunération unitaire (pour un achat stratégique, voir le Chapitre 4). Quelquefois, il peut s’avérer

42 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance nécessaire d’ajouter ou de retirer certains services du paquet. Cependant, il faut se méfier d’une trop grande amplification et conserver plutôt un paquet significatif, assorti de rémunérations à l’acte importantes. L’augmentation du nombre de services dispensés à partir du budget fixé entraînera nécessairement une dilution des montants accordés aux indicateurs déjà inclus. En outre, un paquet qui comprend trop de services (plus de 25-30) court le risque d’avoir à assumer des frais de transaction très élevés (vérification et contre-vérification).

Par conséquent, il faudra peut-être prendre des décisions d’allocation des ressources difficiles. La technique Delphi modifiée peut rendre ces choix plus faciles.

Qu’arrive-t-il aux services qui ne font l’objet d’aucune incitation et comment devraient-ils être gérés ?

Lorsque l’on incite à la prestation de certains services au détriment des autres, les services exclus risquent de faire l’objet de sous-performances. Par conséquent, lors de l’élaboration du FBP, il est recommandé de : (a) définir des catégories générales de services ; (b) retenir entre 15 et 30 services ; et (c) identifier un paquet équilibré qui reflète les priorités en santé de la communauté locale.

Il est également important d’assurer le suivi des services reçus et de la qualité des prestations (voir les Chapitres 4 et 13).

Il faut noter que dans certains contextes, un paquet de 15 à 30 services est nettement supérieur à la charge de travail antérieure des établissements visés. Il s’agit certainement d’un domaine de recherche prospective.

Liens aux documents et outils

On pourra avoir accès aux dossiers de la Boîte à outils à l’adresse suivante : http:// www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter01.

• Delphi.xlsx : feuille de calcul Microsoft Excel à utiliser lors de l’application de la technique Delphi modifiée pour la sélection des services du FBP.

• Delphi.pptx : dossier Microsoft Power Point, peut être adapté et servir d’introduction à la technique Delphi.

• Basic_Costing_Tool_Nigeria.xlsx : exemple d’outil de calcul des coûts de base ; peut être adapté au contexte local (voir également le Chapitre 4).

• Liens vers les dossiers contenant des indicateurs ou services, incluant leurs prix unitaires ou leurs coefficients respectifs :

- trois programmes FBP pilotes, Rwanda (2002-06) ;

- FBP pilote, Sud Kivu, RDC (2005-actuel) ;

- FBP pilote, Burundi (2006-2009) ;

- FBP national du Rwanda, centres de santé et hôpitaux (2006-actuel) ;

- FBP pilote, République Centrafricaine (2008-actuel) ;

- FBP pilote, Flores, Indonésie (2008-actuel) ;

- FBP pilote, Katete, Zambie (2009-actuel) ;

- FBP national, Burundi (2010-actuel) ;

acHeter une certaIne quantIté de serVIces 43

- FBP pilote, Bénin (2011-actuel) ;

- FBP pilote, Cameroun (2011-actuel) ;

- FBP pilote, Chad (2011-actuel) ;

- FBP pilote, Nigéria (2011-actuel) ;

- FBP pilote, Zimbabwe (2011-actuel) ;

- FBP pilote, Afghanistan (2012-actuel) ;

- FBP pilote, République du Congo (2012-actuel) ;

- FBP pilote, Burkina Faso (2013-actuel).

• Tableaux 1.2 et 1.3, version complète.

• Tableau 1.4, version complète.

Notes

1. Les FBP ciblent les établissements de santé et non les travailleurs de santé. Cependant, ils s’intéressent particulièrement aux gestionnaires et travailleurs de santé impliqués dans la prestation des services que l’on souhaite acheter.

2. http://wapedia.mobi/en/Delphi_method (accès le 2 janvier 2011 2011).

Références

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2006 :10.1186/1478-7547-4-14.

Banque mondiale, « Rapport sur le développement dans le monde 1993 : investir dans la

santé », Presses de l’Université d’Oxford, New York, 1993.

de Bono, E., Six Thinking Hats, New York et Boston : Little, Brown, 1985.

Eichler, R., P. Auxila, et J. Pollock, « Promoting Preventive Health Care : Paying for Performance in Haiti. » Dans Contracting for Services : Output Based Aid and its Applications, publié par P. J. Brook et S. Smith, 2001 : 65–72. Washington, DC : Banque mondiale.

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chapitre

2

Vérifier la quantité des services

PRINCIPaUx Messages

•

La vérification constitue la pierre angulaire des FBP.

•

La vérification utilise l’audit systématique des données inscrites aux registres de l’établissement de santé et retrace les usagers dans la communauté.

•

Avant la mise en œuvre d’un FBP, il faut introduire un ensemble d’outils de collecte des données primaires qui serviront lors de la vérification (registres et dossiers sur les patients), notamment lorsqu’il s’agira de retracer le bénéficiaire (adresse et numéro de téléphone).

•

Les vérifications devraient être menées par une instance indépendante : la séparation des fonctions est essentielle et il doit y avoir une démarcation claire entre les fonctions d’achat, de gestion des fonds, de prestation, de régulation et de voix communautaire.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

2.1 Introduction : la vérification en tant que pierre angulaire du FBP

2.2 Systèmes de vérification d’un FBP

2.3 Vérification ex ante et ex post des services

2.4 Défis opérationnels : l’importance des registres et de la séparation des fonctions

2.5 Questions liées à la transition : une mise en œuvre rigoureuse

2.6 Liens aux documents et outils

46 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

2.1 Introduction : la vérification en tant que pierre angulaire du FBP

La vérification est au cœur de tout dispositif de financement basé sur la performance (FBP). Il s’agit d’une fonction essentielle, qui permet de s’assurer que les services pour lesquels un paiement est demandé ont bien été faits, et ceci avec une qualité satisfaisante. Un ensemble d’outils de collecte des données primaires

(registres et dossiers sur les patients) doit être mis en place au niveau de l’établissement de santé si l’on veut pouvoir procéder à une vérification de la quantité et de la qualité des services dispensés. Pour que ces vérifications soient efficaces, il est nécessaire que la présentation des registres soit adéquate ; que l’expertise appropriée soit disponible dans les établissements de santé et chez l’acheteur ; et qu’une séparation des fonctions adéquate ait été établie entre les acheteurs, les vérificateurs et les prestataires. Ce chapitre traitera des différents outils de vérification de la quantité des prestations ; le Chapitre 3 sera consacré à la mesure de la qualité.

2.2 Modalités de vérification d’un FBP

Les modalités de vérification doivent être rigoureuses, mais les méthodes les plus efficaces sont maintenant mieux connues. En fait, la vérification d’un FBP est généralement complexe puisqu’elle implique simultanément plusieurs niveaux d’intervention et différentes institutions. La vérification de la quantité et de la qualité des services achetés par FBP a été abordée de façon distincte pour plusieurs raisons :

• Leur application fait appel à des méthodes différentes : la vérification quantifiée est compatible avec la conduite d’audits, alors que la vérification qualitative demande une rétroaction technique plus importante.

• Chacune d’entre elles demande un travail considérable : la combinaison des deux processus de vérification pourrait facilement mener à une charge de travail excessive, qui pourrait mettre en péril la conduite des procédures minutieuses nécessaires. En effet, les fiches de vérification de la qualité des services du FBP sont substantielles et relativement longues ; elles impliquent souvent la conduite de visites répétées à un établissement de santé au cours d’une période donnée. Si cette charge de travail n’est pas prise en considération, les vérificateurs pourraient prendre des raccourcis lors de certaines étapes.

1

• La distinction entre les vérifications de la quantité et de la qualité favorise la gouvernance et la transparence. Elle permet, dans une perspective de séparation des fonctions, d’allouer des mandats divers à différentes institutions et de recourir aux organisations locales.

Généralement, l’agence d’achat 2 vérifie la quantité des prestations de services rémunérées par le FBP. Elle utilise à cet effet des modalités qui lui permettent

VérIfIer la quantIté des serVIces 47 de s’assurer que les prestations mentionnées – et qui font l’objet d’une réclamation – ont bien été effectuées auprès du bénéficiaire concerné. Elle vise également

à obtenir la rétroaction du bénéficiaire sur les services dispensés.

La vérification de la qualité des services assurés par voie de FBP est généralement confiée au « régulateur », soit, par exemple, à l’équipe du district sanitaire.

Dans ce cas, cette dernière est en quelque sorte recrutée à travers un contrat basé sur la performance, en vertu duquel elle assume cette fonction de façon adéquate et régulière. L’implication des autorités locales dans le processus de vérification a l’avantage de renforcer leur rôle de superviseur et par conséquent le système de santé en général, tout en évitant la mise en place de dispositifs parallèles.

2.3 Vérification des services

La vérification peut demander beaucoup de travail.

Deux types de processus permettent de vérifier la quantité : la vérification effectuée avant le paiement des services du FBP

(ex ante) et la vérification effectuée après le paiement (ex post). Cette dernière inclut les enquêtes de satisfaction des usagers communautaires et les autres formes de contre-vérification.

© G. B. Fritsche.

Vérification ex ante de la quantité

La vérification ex ante comprend essentiellement le recomptage des services mensuels réclamés – soit la performance – à partir des registres de collecte des données primaires des établissements. Cet exercice permet de s’assurer que tous les services sont correctement, complètement et lisiblement consignés dans les différents registres et de garantir que les quantités de services réclamés ont été documentées de façon suffisamment rigoureuse. En outre, la vérification ex ante prépare son pendant ultérieur, la vérification ex post : elle s’assure que cette dernière ne posera aucune difficulté majeure, par exemple en vérifiant la présence des informations relatives à l’adresse et au numéro de téléphone des usagers. Elle favorise également la tenue rigoureuse de données sur la clientèle de l’établissement, incluant un numéro de référence dûment consigné sur la liste de numérotation continue allant du 1 er janvier au 31 décembre de chaque année.

La conduite de ces différentes tâches ex ante est fréquemment confiée à des vérificateurs, qui visitent chaque mois les différents établissements santé. Le profil

48 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance des personnes recrutées à cet effet est relativement défini : elles ont souvent un diplôme médical et une certaine expérience de travail dans le système de santé local. En outre, elles ont reçu une formation sur le FBP, présentent des compétences de formateur et sont familières des différentes stratégies qui permettent d’augmenter la productivité et la qualité des différents FBP (voir les exemples de termes de référence d’un vérificateur dans les liens aux documents mentionnés

à la fin du chapitre). Dans la plupart des districts sanitaires, le recrutement d’un vérificateur à plein temps pour 7 ou 8 établissements semble adéquat, notamment en raison du fait que ce dernier agit souvent également comme conseiller et formateur. Pour appuyer les vérificateurs dans ces différents rôles, les districts pourront utiliser le Guide de référence sur les services, un instrument fort utile qui

énumère chaque service du FBP, en donne la définition et présente les différents outils de collecte des données primaires et secondaires nécessaires (registres et dossiers individuels sur les patients).

Compte tenu de la rigueur exigée, les modalités de vérification d’un FBP n’utilisent généralement pas les systèmes de collecte de données primaires existants. Par exemple, dans les systèmes conventionnels de gestion de l’information sanitaire (SGIS), les données sur les coordonnées des usagers – essentielles à la contre-vérification des services assurés – ne sont pas suffisamment détaillées

(voir Chapitre 12). En fait, toute vérification effectuée dans le cadre d’un FBP devrait être considérée comme un audit systématique de la qualité des données disponibles. Il s’agit d’un processus intensif et laborieux qui incite à limiter à 20 ou 30 le nombre de services achetés par un FBP, à la fois au niveau du centre de santé/communautaire et au niveau de l’hôpital de première référence.

En préparation à la vérification ex ante, chaque établissement de santé dresse une facture mensuelle provisoire pour les services achetés par le FBP. En principe, le processus de vérification concorde avec ce calendrier mensuel, mais en pratique, la vérification peut être effectuée tous les deux ou trois mois si les contraintes locales l’imposent, notamment en raison des distances et de l’accessibilité des zones concernées. Lors du démarrage d’un FBP, il est conseillé de respecter autant que possible un cycle mensuel de vérification ; ceci permettra de corriger rapidement toute difficulté d’enregistrement ou d’utilisation des autres outils nécessaires au FBP, par exemple l’outil d’indice ou le plan d’affaires. Des mesures d’accompagnement importantes sont souvent nécessaires au cours de cette première étape de mise en œuvre.

Après que la vérification ex ante a été complétée, et après que les données ont

été consolidées avec le score de qualité (voir Chapitre 3) et validées par le comité de pilotage FBP de district, les établissements de santé peuvent être rémunérés en fonction de leur performance. Généralement, les paiements effectués du FBP sont trimestriels. Au niveau de l’établissement de santé, les outils de gestion – tels que l’outil d’indice (voir Chapitre 7) et l’évaluation de la performance individuelle (voir Chapitre 10) – permettent de convertir une partie de ce paiement trimestriel en prime mensuelle à la performance des personnels. Ces derniers doivent être rémunérés à des intervalles acceptables.

VérIfIer la quantIté des serVIces 49

Vérification ex post de la quantité

La vérification ex post est menée après le versement du paiement effectué en vertu du FBP. Elle permet de s’assurer que les services rémunérés ont bien été effectués auprès d’usagers réels et non de patients fantômes. En outre, la vérification

ex post tente d’évaluer le niveau de satisfaction sur les services reçus. Ce type de

processus est fréquemment désigné par les termes « enquête de satisfaction des

usagers communautaires ». Les vérifications ex post envoient deux messages. Elles

indiquent aux prestataires qu’ils ont de grandes chances d’être découverts s’ils manipulent les données (par exemple en réclamant pour des patients fantômes) 3 et elles démontrent aux prestataires, usagers et communautés que le programme

FBP entend prendre sérieusement en considération la rétroaction sur la qualité des services assurés.

Les précisions sur la conduite d’enquêtes de satisfaction des usagers communautaires mentionnées ci-dessous sont tirées de Soeters (2013).

Pour la conduite de l’une des principales formes de vérification ex post de la quantité – l’enquête de satisfaction des usagers communautaires –, l’acheteur sélectionne une organisation à base communautaire (OBC) ou une organisation non gouvernementale locale (ONG) pour chaque centre de santé contractualisé en vertu du FBP. Même si la préférence devrait être accordée à une organisation dont les objectifs sont liés à la santé, à la reproduction ou à la lutte contre la pauvreté, il pourrait également s’agir d’un organisme qui œuvre dans un tout autre domaine, par exemple un club de soccer local. L’organisation locale doit jouir d’un statut formel depuis au moins deux ans, être connue des autorités locales et bénéficier d’une bonne réputation. Elle ne doit avoir aucun lien avec l’établissement de santé concerné. Les membres de l’organisation qui présentent le profil adéquat sont sélectionnés pour la conduite des entrevues et formés à l’administration de l’enquête. Ils doivent donc être alphabétisés, maîtriser les langues locales et pouvoir consacrer environ six jours de travail par mois à la conduite des entrevues. Ils doivent également être aptes et disposés à rencontrer des ménages situés à l’équivalent de deux heures de marche à pied, ceci par leurs propres moyens de transport (bicyclette par exemple). En outre, ils doivent avoir les habiletés sociales nécessaires à la conduite de leur mandat de façon amicale, responsable, disciplinée, honnête et intègre. L’équipe devrait comprendre au moins une femme pour la conduite de l’audit des activités de planification familiale ; celle-ci aura été au préalable formée en conseil sur les questions sensibles et la confidentialité.

L’acheteur procède à un échantillonnage randomisé dans les registres des établissements de santé et transmet l’information sur les usagers (nom et adresse) aux vérificateurs, sans mentionner la nature de la prestation de services, par exemple la date exacte et les services reçus. Le travail du vérificateur est fondé sur la performance : il est rémunéré à tarif fixe pour chaque questionnaire dûment complété. Le montant forfaitaire unitaire varie selon les contextes, mais se situe généralement entre 5 $ EU et 8 $ EU.

50 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

2.4 défis opérationnels

Identification d’un échantillon d’ampleur adéquate

Les responsables de la mise en œuvre de FBP sont souvent empêtrés dans des débats portant sur l’ampleur idéale de l’échantillon à solliciter lors de l’enquête de satisfaction des usagers communautaires. Si l’enquête vise à générer des analyses statistiques et à évaluer la pertinence, elle risque de s’avérer rapidement très coûteuse et de demander un temps considérable. En pratique, il faut donc effectuer un compromis entre la validité des données statistiques, les coûts et l’effet désiré sur le prestataire (par exemple, limiter la manipulation des données) (voir

Encadré 2.1). Par conséquent, la sélection de la taille de l’échantillon enquêté sera directement liée à la présence d’autres mesures de redevabilité au niveau du pays et du district, notamment les termes des contrats, les dispositifs de vérification, et les procédures de transparence et de gouvernance. Ces mesures de redevabilité doivent faire partie intégrante de tout FBP bien conçu et adéquatement mis en

œuvre. En fait, elles peuvent réduire de façon importante les risques de fraude et par conséquent l’obligation de procéder à des enquêtes ex post très coûteuses.

E n c a d r é 2 . 1

Méthodes d’échantillonnage pour enquêtes de satisfaction des usagers communautaires menées dans le cadre d’un FBP

Quelles méthodes d’échantillonnage les enquêtes de satisfaction des usagers communautaires ont-elles déjà été utilisées ? On trouvera ci-après quelques exemples des pratiques employées :

1.

L’expérience Cordaid

: la plupart des projets FBP/Cordaid utilisent chaque trimestre un échantillon randomisé de 60 à 80 ménages de la zone desservie par le centre de santé concerné. Une OBC est sélectionnée pour chacune des zones desservies et encadrée par un agent de vérification communautaire de l’organisme contractant/de vérification. Cette OBC doit être connue par les autorités locales, disposer d’une bonne réputation et être en activité depuis au moins deux ans. Elle ne doit avoir aucun lien particulier avec l’établissement de santé en cause. Ses vérificateurs terrain sont sélectionnés à partir des critères suivants a

:

• capacité à lire et à écrire, compréhension des langues locales, la maîtrise d’autres langues est un atout ;

• disponibilité pour six jours de travail par trimestre, qui seront consacrés à la conduite des entrevues ;

• capacité et disposition à rencontrer des ménages situés à l’équivalent de deux heures de marche à pied, ceci par leurs propres moyens de transport (bicyclette par exemple) ;

• habiletés sociales nécessaires à la conduite de leur mandat de façon amicale, responsable, disciplinée, honnête et intègre ;

(Suite de l’encadré page suivante)

VérIfIer la quantIté des serVIces 51

• présence d’au moins une femme pour la conduite de l’audit des activités de planification familiale ; celle-ci aura été au préalable formée en conseil sur les questions sensibles et la confidentialité ;

• rémunération forfaitaire de 8 $ EU pour chaque questionnaire dûment complété par le vérificateur. L’OBC transmet ensuite les informations à l’agence contractante/de vérification qui utilise en retour ces informations dans la rétroaction aux établissements de santé ou encore au moment des discussions entourant le renouvellement du contrat.

2. Enquêtes nationales de satisfaction des usagers communautaires sur la prestation des centres de santé au Rwanda :

• Méthode initiale (2007-2010) : après la mise à l’échelle du FBP destiné aux centres de santé en 2006, un protocole de conduite d’enquêtes de satisfaction des usagers communautaires a été mis à l’épreuve et appliqué dès 2007. Chaque trimestre, 15 des 500 centres de santé étaient sélectionnés de façon randomisée pour examen du dernier trimestre de prestations (ou six mois selon l’intervalle en cause). On procédait ensuite à une sélection (toujours randomisée) de 6 ou 7 des services d’un paquet qui en comprenait en moyenne 25. Enfin, dans les registres correspondants, (soit ici la matrice d’échantillonnage), on désignait 15 usagers au hasard à partir d’un intervalle prédéterminé (prestations totales au cours de la période définie/15) ; le premier numéro identifié au hasard initiait l’échantillonnage. Cette méthode

ex post

avait l’avantage de vérifier implicitement la bonne tenue des registres.

• Méthode actuelle (2011-actuel) : la méthode d’échantillonnage initiale a

été revue au cours de 2011. En raison de la petite taille du groupe enquêté

(seulement 15 patients par service ou l’équivalent, ceci quelle que soit l’importance de la prestation annuelle moyenne), l’intervalle de confiance pour l’indicateur « % de patients identifiés dans la communauté » a été considéré trop large (et seulement légèrement signifiant lorsqu’agrégé par centre de santé).

Il paraissait donc probable qu’une fraude, par exemple l’ajout d’un patient à la fin de la journée ou à la fin de la semaine, ne pourrait pas être détectée.

Une nouvelle méthode d’assurance de la qualité de l’échantillonnage a donc

été introduite pour générer des tailles d’échantillons appropriées et de nouvelles règles décisionnelles. La nouvelle méthode prévoit la sélection randomisée de

15 centres de santé. Ensuite, 3 ou 4 des 25 services du PMA achetés par le FBP sont sélectionnés au hasard. Puis, pour chacun des services retenus, on retient au hasard 70 contacts usager-prestataire dans les registres primaires de l’établissement. Si le nombre de contacts est inférieur à 64, le lot tout entier est abandonné. En fait, l’établissement n’est classifié « satisfaisant » que lorsque

74 patients ou plus ont été retracés et ont admis avoir reçu le service en cause au jour dit. À travers cette méthode, la probabilité qu’un établissement honnête soit par erreur considéré frauduleux s’élève à 6 % ; la probabilité inverse s’élève

à 8,4 %.

b,c

3.

Le dispositif de contre-vérification du Burundi

(2010-actuel) : ce dispositif comprend à la fois une enquête décentralisée de satisfaction des usagers communautaires menée par l’acheteur public de niveau provincial (Comité provincial de vérification et de validation) (CPVV) et une contre-vérification

ex post

effectuée chaque trimestre par un agent externe. Celui-ci identifie de façon randomisée un échantil-

(Suite de l’encadré page suivante)

52 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance lon des évaluations de la performance réalisées à tous les niveaux du système de santé (unité centrale de soutien technique ; direction sanitaire provinciale ; autorités du district sanitaire et établissements de santé). Dans le cas des établissements de santé, quatre des 17 districts sont retenus. L’agent externe sélectionne ensuite

25 % des établissements de santé (l’hôpital de district est automatiquement inclus) d’un district puis examine et triangule la prestation réelle au cours des trois mois précédents avec les données certifiées par le CPVV. Dans chaque établissement de santé considéré, l’agent externe identifie un échantillon de six services effectués en vertu d’un FBP, pour lesquels il retient 10 contacts usager-prestataire au cours des six derniers mois. L’agent procède ensuite à la sélection et au recrutement de personnels appartenant à une OBC compétente, assure leur formation et leur confie le mandat de retracer les usagers dans les communautés.

d a. Ces derniers ne devraient pas être membres du comité de santé de l’établissement concerné ou un de ses fournisseurs ; une situation qui pourrait se produire puisque les personnels de santé sont quelquefois actifs au sein de différentes associations locales.

b. Il peut s’avérer impossible de retracer un patient pour plusieurs raisons. Il peut s’agir par exemple d’une femme qui, pour des raisons de confidentialité lors d’une consultation pour planification familiale, fournit un nom et une adresse inexacts de façon que son mari ne puisse pas savoir qu’elle utilise une méthode de contraception. Il peut également s’agir de travailleurs saisonniers, de patients provenant de districts limitrophes, de migrants vers les pâturages, etc. Par conséquent, les résultats obtenus par l’OBC doivent

être analysés en profondeur pour identifier les raisons réelles justifiant l’absence de traçabilité avant de conclure prématurément que les données ont été manipulées.

c. Un rapport expliquant cette méthode de façon détaillée est disponible à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre : « Report of Audit on : Quantity Verification and Client Satisfaction, Quality Counter Verification and Performance-Based Financing System and Procedures, period February–March

2011, » L. de Naeyer, J. B. Habaguhirwa, et C. Ndizeye.

d. Un rapport expliquant cette méthode de façon détaillée est disponible à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre : « Synthèse Globale de la Contre Vérification du FBP au Burundi (2011-

2012), » République du Burundi, ministère de la Santé publique et de la lutte contre le SIDA.

Après leur sélection, les usagers retenus pour enquête sont contactés. En zone urbaine, le vérificateur utilise le numéro de téléphone mobile expressément exigé lors de l’enregistrement du bénéficiaire par l’établissement de santé. En zone rurale, il retrace les usagers à travers le numéro de téléphone mobile, le numéro de téléphone du ménage ou encore l’adresse exacte du ménage (village et identité du chef de ménage). L’augmentation croissante de l’utilisation de la téléphonie mobile dans les pays à revenu faible et intermédiaire permet souvent de réduire considérablement les coûts d’une enquête. Une fois ceci terminé, les ONG ou

OBC locales sont contactées et peuvent démarrer leur travail.

L’importance des registres fiables : ils constituent la pierre angulaire d’un FBP

Toute vérification ex post adéquate dépend dans une large mesure des registres dans lesquels sont consignés de façon détaillée les contacts entre les usagers et l’établissement de santé. Seuls les registres bien tenus permettent la sélection randomisée des usagers pour une vérification ex post.

VérIfIer la quantIté des serVIces 53

Les registres et les dossiers individuels des patients sont au cœur de tout FBP.

Il faut donc, lors de sa création, accorder un soin particulier à la mise en place d’outils de collecte des données primaires et secondaires qui soient adéquats et conformes aux standards recherchés. Il faut tout d’abord analyser en profondeur le SGIS existant, qui permettra probablement d’identifier des carences majeures dans les modalités de collecte régulière des données. Les établissements sont souvent surchargés par l’abondance des outils de consignation régulière des données et registres spéciaux de contrôle à compléter, notamment dans le cadre des besoins de chaque programme médical vertical mis en œuvre à leur niveau. Les rapports aux instances supérieures sont au mieux incomplets et au pire totalement inexistants. Les données consolidées font rarement l’objet d’une rétroaction à l’établissement de santé et à plus forte raison à la source de la prestation.

L’introduction d’incitations financières par le FBP change radicalement les règles d’enregistrement et de collecte des données. Lorsque celles-ci ne sont pas complètement et lisiblement consignées, l’établissement de santé n’est pas rémunéré. Ainsi, à travers les instruments spécifiques du FBP, par exemple la

check-list de la qualité au niveau de l’établissement de santé, la gestion de la col-

lecte régulière des données et l’auto-analyse des tendances se voient dorénavant récompensées. En outre, le cadre de performance qui régit l’équipe de gestion du district sanitaire (voir Chapitre 8) rémunère à la fois la collecte des données et leur analyse (c’est-à-dire, la collecte et l’analyse des données en provenance des

établissements de santé, la transmission au niveau supérieur de gouvernance et la rétroaction aux établissements de santé, le renforcement des capacités des personnels des établissements de santé sur des problématiques spécifiques soulevées au cours de l’analyse technique des données).

Pour plus de détails sur l’utilisation des registres par les FBP, on peut consulter les exemples d’intitulé de colonnes pour un PMA (paquet minimum d’activité) et un PCA (paquet complémentaire d’activités) dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

L’importance toute particulière de la séparation des fonctions dans la vérification

Les FBP utilisent des incitations puissantes. La vérification/validation des performances afférentes est liée à des sommes importantes. Il est donc essentiel que les vérifications soient effectuées par des personnes qualifiées et très intègres, qui ont été recrutées à travers un processus de sélection au mérite. Elles devraient

être bien rémunérées par l’agence d’achat. Il est également évident que l’agent d’achat doit demeurer aussi indépendant que possible du prestataire afin de pouvoir assurer ses fonctions d’achat et de vérification avec intégrité.

En général, les FBP ont introduit le principe de séparation des fonctions pour améliorer la transparence et de la gouvernance du FBP (pour une description complète, voir le Chapitre 11). Si l’on veut minimiser les conflits d’intérêts potentiels par exemple, il faut cloisonner les fonctions de détenteur des fonds, d’acheteur, de prestataire, de régulateur, et de bénéficiaire communautaire.

54 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

L’expression ségrégation des tâches désigne également la séparation des fonctions, souvent dans un contexte d’affaires, de comptabilité et d’expertise en développement des technologies de l’information. La ségrégation des tâches a pour objet d’éviter qu’une seule personne ou agence soit responsable de la conduite d’une ou de plusieurs tâches sensibles ; qui sont plutôt alors partagées entre différentes personnes, agences ou institutions.

L’une des problématiques les plus fréquemment rencontrées lors de l’élaboration d’un FBP public – et lorsque l’on traite directement avec le gouvernement

(en tant qu’acheteur) – reste la séparation des fonctions entre les prestataires, l’acheteur et le vérificateur. La question « Pourquoi faut-il dépenser des sommes aussi importantes sur un achat indépendant ? » est fréquente. La réponse est simple : il est difficile (et non recommandé) de mettre en œuvre un FBP sans avoir d’abord établi une séparation minimale des fonctions. En fait, son absence constitue l’erreur de conception d’un FBP la plus fréquente. La Figure 2.1 illustre la ségrégation des tâches de vérification, d’autorisation, de tenue de registres et de réconciliation dans le cadre d’un FBP (pour les questions de gouvernance, consulter également le Chapitre 11).

Figure 2.1 Séparation des fonctions

Le vérificateur examine les registres primaires et signe les factures mensuelles provisoires.

Le détenteur des fonds effectue des paiements trimestriels aux

établissements de santé.

Le vérificateur saisit les données dans l’application Internet et imprime les factures semestrielles consolidées

(quantité et qualité des prestations).

Les comptes rendus du comité de pilotage FBP de discrict et les factures consolidées approuvées sont transmises au détenteur des fonds qui procède avec la diligence appropriée.

Source

: Données de la Banque mondiale.

Le comité de pilotage FBP de discrict se rencontre chaque trimestre et compare les factures originales et la

check-list

de la qualité avec les factures consolidées puis il autorise le paiement basé sur la performance.

VérIfIer la quantIté des serVIces 55

2.5 Questions liées à la transition : une mise en œuvre rigoureuse

Le FBP modifie les règles stratégiques. Lorsque le FBP est correctement conçu et mis en œuvre, les travailleurs et les gestionnaires de la santé s’impliquent dans son fonctionnement et cherchent à atteindre de bons résultats. Dans la plupart des pays, les travailleurs de santé ont été formés en fonction de leur mission essentielle : assurer des services de santé adéquats aux populations. Cependant, il arrive fréquemment que leur emploi soit frustrant, particulièrement s’ils ne peuvent pas influencer la quantité ou la qualité de leur prestation ou de ses résultats. En fait, ces travailleurs sont souvent sous-payés, soumis à des conditions adverses et incapables d’allouer le temps nécessaire au bien public. Les FBP bien élaborés offrent donc à ces travailleurs et aux gestionnaires de la santé l’occasion d’accomplir les tâches pour lesquelles ils ont été initialement formés et d’offrir des services de haute qualité aux patients des zones couvertes par leur établissement.

Il est important de rappeler qu’outre le renforcement de la motivation personnelle des travailleurs de santé, le FBP offre des incitations monétaires substantielles. Le dispositif doit donc être bien protégé. Le fait de permettre à quelques travailleurs ou gestionnaires de frauder le système en toute impunité risque fort de désinciter une majorité de personnels qui travaillent fort à l’atteinte de résultats. Par conséquent, il est essentiel que les règles du dispositif soient non équivoques et qu’elles soient scrupuleusement appliquées

D’abord et avant tout, il est important que les nouvelles règles soient expliquées. Le soutien continu au cours des premières phases d’introduction d’un FBP

– alors que les individus cherchent encore à comprendre le dispositif – est tout à fait essentiel (pour plus de détails sur l’assistance technique, voir le Chapitre 14).

Il faudra en effet dorénavant gérer l’autonomie nouvellement acquise, travailler en fonction de résultats, renouveler la gestion des ressources et du personnel et satisfaire aux nouvelles exigences en matière de rapports. Toutes ces responsabilités posent de nouveaux défis et entrainent différentes erreurs, généralement consécutives à un manque de compréhension du fonctionnement du FBP. Par conséquent, le soutien technique et les mesures d’accompagnement de bonne qualité ne constituent en aucun cas une dépense superflue à cette étape.

Dans les dispositifs plus matures, l’accent sera porté sur les mesures de lutte contre l’escroquerie ou la fraude, ce qui demandera l’application de dispositifs de vérification et de contre-vérification efficients et la prise rapide de sanctions en présence d’irrégularités (voir Encadré 2.2).

56 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

E n c a d r é 2 . 2

défis en matière de vérification et de contre-vérification

Le maintien d’un certain équilibre entre le fait d’être considéré comme faisant autorité et digne de confiance et l’exercice de la redevabilité en cas de fraude n’est pas facile, comme illustré dans les exemples suivants :

• Au cours de la mise à l’échelle du FBP au Rwanda en 2005-2006, les partenaires techniques ont fortement conseillé au ministère de la Santé d’introduire des mesures de contre-vérification. Les données tirées des projets pilotes avaient en effet démontré que celles-ci s’avéraient nécessaires. La conduite d’enquêtes de satisfaction des usagers communautaires a donc démarré en décembre 2008, après que la première enquête a démontré que 5 % – un faible pourcentage relativement acceptable – des usagers communautaires ne pouvaient être retracés. Le ministère craignait qu’un pourcentage plus important ne mine la crédibilité du dispositif.

• Au Rwanda, les visites inopinées de l’agent de vérification indépendant dans les hôpitaux ont donné lieu à une mesure de la qualité des prestations très différente de celle figurant aux fiches de vérification établies lors des évaluations officielles par les pairs.

Il paraît évident que ces derniers étaient trop proches des prestataires pour être en mesure de procéder à une notation objective.

• Au Burundi, l’agent de validation des vérifications effectuées à tous les niveaux du FBP a mis en lumière des divergences importantes entre les résultats des évaluations de la qualité dans les centres de santé et les hôpitaux effectuées par les administrations de santé et par les pairs. Ces constats ont mené à la définition de règles plus strictes et à la prise de sanctions.

• Au Burundi, afin d’améliorer les rapports de collecte régulière des données, le comité de vérification provincial a mis en place un dispositif de sanctions financières à l’intention des établissements de santé qui présentaient des rapports incorrects sur leurs performances.

Le message doit être clair et fort : la fraude ne sera en aucun cas tolérée. « Si vous trichez, vous serez pris et vous perdrez probablement votre emploi (par exemple, en tant que responsable du centre de santé) ; en outre, votre fraude sera de notoriété publique. Suite aux preuves irréfutables de votre escroquerie, votre centre de santé fera l’objet de pressions pour que les sommes gagnées malhonnêtement soient remboursées et votre équipe de district devra prendre les mesures qui s’imposent. » En résumé, un FBP doit être mis en œuvre avec rigueur. Il faut fonctionner selon les règles et prendre les mesures appropriées lorsqu’une fraude a été décelée.

Liens aux documents et outils

On pourra avoir accès aux dossiers de la Boîte à outils à l’adresse suivante : http:// www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter02.

• Modèle de facture mensuelle provisoire d’un FBP.

VérIfIer la quantIté des serVIces 57

• Modèle de guide de référence de services pour le PMA et le PCA.

• Exemple de rapports d’enquêtes des usagers communautaires au Rwanda et au Burundi (en français et en anglais).

• Exemple d’intitulés de colonnes pour un PMA et un PCA.

• Exemple de termes de référence d’un vérificateur.

• Exemple de termes de référence d’une agence de contre-vérification

• Burundi ; rapport annuel du FBP 2010 et rapport annuel 2011.

Notes

1. Lorsque l’on soupçonne une fraude, il est important de procéder à un contre-examen des services, notamment en retraçant un échantillon de patients depuis leur accueil jusqu’à la consultation, puis à la pharmacie et au laboratoire afin de vérifier leur existence effective.

2. Également désignée comme Agence de contractualisation et de vérification (ACV) parce que, dans plusieurs dispositifs d’achat quasi publics, le gouvernement (central ou local) qui agit comme acheteur a recours à une agence de gestion des contrats et de vérification de la performance. Dans ce cas, les fonctions de l’acheteur et de détenteur des fonds sont distinctes, ce qui laisse à cette dernière uniquement les tâches essentielles de négociation, de gestion des contrats (au nom du gouvernement) et de vérification de la performance.

3. Les réclamations fantômes sont fréquentes dans les systèmes de santé de l’OCDE ; aux États-Unis, on estime que 10 % de toutes les dépenses effectuées par le système d’assurance-santé (Medicare) sont fondés sur des déclarations frauduleuses. On estime qu’en 2010, sur les 528 milliards $ EU investis dans l’assurance-santé, 47,2 milliards $ EU ont été versés pour des remboursements non justifiés. La dépense totale en santé des EU était estimée en 2010 à 2,6 trillions $ EU. Le Bureau fédéral d’investigation estime que pour la même année, environ 3 % de cette dépense totale étaient attribuables à la fraude du système d’assurance.

4. Les fonctions d’achat, de vérification, de contre-vérification et d’assistance technique peuvent demander jusqu’à 30 % du budget d’un FBP. Le montant réel dépendra du budget disponible et du contexte (produit intérieur brut, facteurs géographiques, etc.).

Référence

Soeters, R., ed. PBF in Action : Theory and Instruments—Course Guide, Performance-Based

Financing, La Haie : Cordaid-SINA, 2013. http://www.sina-health.com/ ?page_id=585

(accès le 23 avril 2013).

chapitre

3

Mesurer et vérifier la qualité

PRINCIPaUx Messages

•

L’achat des services à travers un FBP est conditionnel à leur qualité : les prestataires qui assurent des services de meilleure qualité sont mieux rémunérés.

•

Les FBP utilisent des check-lists de la qualité ; ils mesurent et récompensent des aspects spécifiques de cette qualité. Les fiches de vérification sont établies en fonction du contexte et peuvent concerner des mesures structurelles, de processus et parfois de contenu des soins.

•

Les fiches de vérification de la qualité doivent être actualisées régulièrement pour prendre en compte les enseignements tirés et relever progressivement les standards de qualité.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

3.1 Introduction

3.2 Diversification des mesures de stimulation de la qualité : l’approche de la « carotte et carotte » vs la méthode de la « carotte et du bâton » et leurs différents effets

3.3 Outils de qualité : comment le FBP rémunère-t-il la qualité ?

3.4 Conseils sur l’élaboration d’une check-list de la qualité

3.5 Des contextes différents : divers exemples de fiches de vérification de la qualité

3.6 Liens aux documents et outils

60 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

3.1 Introduction

L’évaluation de la qualité des services achetés par un financement basé sur la performance (FBP) génère souvent de vifs débats. Dans plusieurs pays à faible revenu, la simple augmentation des services effectués en vertu du PMA reste de la plus haute importance. Cependant, l’augmentation quantitative des services ne devrait pas mettre en péril leur qualité, qui reste déterminante pour l’amélioration de l’efficacité des prestations.

Par conséquent, les FBP acquièrent généralement les services conditionnelle-

ment à leur qualité. En fait, ils apportent les fonds supplémentaires nécessaires

à une augmentation simultanée du volume et de la qualité des prestations. Cet achat stratégique est caractéristique et distingue les FBP des autres dispositifs de gratification des prestataires.

La plupart des systèmes de santé n’analysent la qualité que de façon fragmentée – avec par exemple très peu d’analyse au niveau des équipes du district sanitaire. En outre, la présence de programmes verticaux dotés de leurs propres modalités de mesure de la qualité complique souvent les choses et ajoute à la fragmentation générale (Soeters 2012).

Les FBP postulent que la qualité ne peut être améliorée si les gestionnaires proches du terrain ne possèdent pas certains pouvoirs de gestion :

• Les gestionnaires des établissements de santé doivent avoir l’autonomie décisionnelle et financière nécessaire à l’exercice d’une influence directe sur la qualité. Ils doivent par exemple pouvoir recruter si nécessaire du personnel qualifié additionnel, acheter de nouveaux équipements et consommables ou encore réhabiliter leur infrastructure lorsque celle-ci se dégrade.

• Les gestionnaires des établissements de santé doivent disposer des outils et des compétences nécessaires à l’établissement de contrats de performance individuelle avec leurs personnels de santé, ce qui leur permettra d’influencer leur comportement.

Dans un FBP, les établissements de santé font l’objet de vérifications régulières et doivent respecter certains standards :

• Les autorités sanitaires locales et les membres des groupes de vérification par les pairs des autres hôpitaux assurent un suivi régulier de la qualité des services dispensés par les établissements de santé. Pour ce faire, ils disposent d’indicateurs composites de qualité de type SMART préapprouvés (spécifiques, mesurables, atteignables, réalistes, et temporellement définis).

• Les autorités sanitaires locales et les groupes de pairs qui procèdent à la vérification régulière de la qualité des prestations utilisent systématiquement des fiches d’indicateurs composites, c’est-à-dire décomposés en sous-indicateurs, qui doivent tous satisfaire aux exigences afin que le pointage de qualité recherché soit accordé à l’indicateur concerné. La pondération d’un indicateur peut varier d’un à cinq points, selon son importance relative. Par exemple, pour se conformer à l’indicateur composite « chaîne de froid » et

mesurer et VérIfIer la qualIté 61 obtenir un point, les établissements de santé doivent satisfaire à l’ensemble des critères suivants : (a) présence d’un thermomètre et contrôle régulier de la température ; (b) présence d’un réfrigérateur et d’un relevé de la température effectué deux fois par jour, incluant le jour de la visite ; (c) le relevé indique que la température se maintient entre 2 et 8 °Celcius (C) ; (d) le superviseur vérifie que le thermomètre fonctionne bien ; (e) le thermomètre indique que la température se situe entre 2 et 8 °C ; et (f) l’étiquette de température n’a pas changé de couleur.

• À partir du score de qualité, des mesures incitatives positives et négatives peuvent être établies afin de récompenser une bonne qualité et de dissuader une faible performance.

• Le régulateur et l’acheteur ne doivent en aucun cas accepter qu’un établissement de santé présente un score de qualité inférieur aux standards fixés.

Le régulateur doit pouvoir procéder à la fermeture d’un établissement de santé si sa performance représente un risque sanitaire pour la population.

• Les agences d’achat peuvent verser aux établissements santé une avance sur leur paiement si cette mesure stimule l’amélioration de la qualité. Il est également possible de créer de petites avances d’investissement (par exemple l’équivalent en monnaie locale de 1 000 $ EU pour un centre de santé et de 5000 $ EU pour un hôpital) qui sont versées sur présentation d’un plan d’affaires pour amélioration de l’infrastructure et de l’équipement.

Les fonds sont versés lorsque l’établissement de santé fait certains progrès dans la réalisation des travaux, et sur vérification par un ingénieur. Cette approche d’investissement à la demande s’est avérée plus efficace qu’une planification centralisée (Soeters 2012).

L’assurance-qualité fait maintenant partie intégrante des contrats basés sur la performance et les FBP lui accordent davantage d’attention au moment de la prise de décisions relatives à l’offre et à la demande. Ce concept peut-être reformulé en termes économiques. L’amélioration de la qualité augmente le coût de la prestation, mais diminue en retour la quantité de services rendus. Par conséquent, le nouvel équilibre des prix entraîne un nouvel équilibre du marché (Barnum et Kutzin 1993 ; Barnum, Kutzin, et Saxenian 1995).

Pour mesurer et récompenser la qualité, les FBP ont établi des check-lists de la qualité. Même si certaines dimensions de la qualité peuvent être aisément mesurées et récompensées, certaines ne s’y prêtent pas facilement. Cette divergence tend à réduire la capacité des FBP à récompenser une amélioration de la qualité des soins assurés et explique pourquoi il est nécessaire que ces dispositifs soient associés à d’autres stratégies telles que l’assurance-qualité, la supervision formative et la formation continue.

Outre la mesure de la qualité de la performance des centres de santé ou de l’hôpital (prestataires), le FBP fournit des incitations liées au renforcement de la capacité qualitative au niveau du district (autorités sanitaires ; voir Chapitre 8).

Comme l’a très bien indiqué l’évaluation d’impact récente du FBP du Rwanda, cette interaction incite souvent les travailleurs de santé à formuler des demandes de renforcement des capacités (Basinga et al. 2010).

62 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

3.2 diversification des mesures de stimulation de la qualité : l’approche de la carotte et carotte vs la méthode de la carotte et du bâton et leurs différents effets

Qualité à tous les niveaux

Les FBP utilisent des cadres de performance formés d’ensembles de critères individuels pondérés et objectivement vérifiables dont la somme représente 100 % de la performance désirée. Ils incluent généralement certaines mesures des processus et ciblent le niveau du système sanitaire pour lequel ils ont été élaborés. Ils concernent essentiellement :

• Le centre de santé.

• L’hôpital de première référence.

• L’administration de district.

• Le comité de pilotage FBP de district.

• L’acheteur public semi-autonome.

• Les vérificateurs des OBC qui procèdent aux enquêtes de satisfaction des usagers communautaires.

• Les coopératives de travailleurs de santé communautaires.

• L’unité centrale de soutien technique, de coordination et de pilotage du FBP.

• Les institutions responsables de la rémunération de la performance.

• Les autres secteurs (scolaire, etc.).

Ce chapitre examine les cadres de performance qui s’appliquent aux centres de santé et aux hôpitaux de première référence. Les autres cadres de performance (par exemple à l’intention des instances administratives) sont abordés au Chapitre 8.

Cadres de performance pour centres de santé et hôpitaux de première référence : les approches de la carotte et carotte et de la carotte et du bâton

Deux cadres de performances légèrement différents peuvent être utilisés pour

évaluer la performance d’un centre de santé. Ce sont tous deux des outils de rémunération à l’acte du prestataire en fonction de la qualité du service fourni. Il s’agit des approches de la carotte et carotte et de la carotte et du bâton. L’approche de la carotte et carotte consiste à rémunérer la quantité de services assurés, puis à lui ajouter une prime à la qualité (par exemple de 25 %). En revanche, la méthode de la carotte et du bâton, qui implique également la rémunération quantitative, prévoit cette fois une diminution du versement en cas de faible qualité des services. Lorsque cette dernière méthode est utilisée, on peut accroître un peu de la carotte (rémunération quantitative) afin d’obtenir un certain effet sur la qualité.

Les sciences du comportement indiquent que les êtres humains sont généralement plus sensibles à la crainte d’une perte monétaire qu’à une offre de revenus plus élevés. Donc, théoriquement, la méthode de la carotte et du bâton devrait

mesurer et VérIfIer la qualIté 63

être plus efficace (Mehrotra, Sorbrero, et Damberg 2010 ; Thaler et Sunstein

2009). Dans la pratique cependant, les gens font des choix différents. L’Afghanistan, le Bénin, le Rwanda et la Zambie ont opté pour la méthode de la carotte et du bâton 1 , mais le Burundi, le Cameroun, le Tchad, la République Centrafricaine, la République Démocratique du Congo, la République Kirghize, le Nigéria et le

Zimbabwe ont retenu l’approche de la carotte et carotte. De même, les organisations non gouvernementales (ONG) qui agissent comme agence d’achat d’un

FBP semblent préférer l’approche de la carotte et carotte, telle qu’illustrée par les cas suivants :

• FBP pilote du Rwanda (2002-2005)

• FBP pilote du Burundi (2006-2010)

• FBP pilote de la République Centrafricaine (2008-actuel)

• FBP pilote du Cameroun (2009-actuel)

• FBP pilote au Sud Kivu, République Démocratique du Congo (2006-actuel)

• FBP pilote à Flores, Indonésie (2008-2011).

Quels que soient leurs effets exacts respectifs, ces deux types de cadres de la performance ont l’avantage d’assurer simultanément : (a) l’augmentation de la quantité des services de santé et (b) l’amélioration de la qualité de ces services

(Basinga et al. 2011).

Privilégier la carotte et carotte ou la carotte et le bâton

Le choix de l’une ou de l’autre de ces méthodes repose essentiellement – outre les considérations philosophiques et les préférences locales – sur l’importance du dénuement des établissements de santé et la disponibilité de sources alternatives d’entrées monétaires. L’approche de la carotte et carotte (ici, la qualité représente une prime plutôt qu’un risque) permet aux gestionnaires des établissements de santé de prévoir avec plus de précision la teneur de leurs revenus – un revenu qui, dans plusieurs situations, dépend essentiellement du FBP. Par conséquent, cette approche est conseillée lorsque les sources alternatives de revenus sont limitées, par exemple lorsque les soins de santé ou certains d’entre eux sont exempts de paiements directs ou encore lorsque les subventions en provenance du niveau central sont insuffisantes et que la situation est aggravée par la dégradation des infrastructures, le manque de procédures et l’absence d’équipement. Dans des systèmes plus matures – particulièrement lorsque diverses sources d’entrées monétaires sont disponibles –, on pourra avoir recours à la méthode de la carotte et du bâton.

Effets différents : scénarios impliquant l’approche de la carotte et carotte et la méthode de la carotte et du bâton

Ces deux méthodes affectent de façon différente les revenus des établissements de santé et envoient des signaux distincts aux prestataires. L’exemple suivant illustre comment le calcul de la qualité s’effectue de façon concrète. Commençons par la formule utilisée dans les deux cas, en assumant que le budget est le même.

64 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Dans la méthode de la carotte et carotte, le calcul est effectué de la façon suivante :

Paiement total à l’établissement de santé =

[paiement total dû en vertu de la quantité]

+ [paiement total dû en vertu de la quantité

×

score de qualité

×

X %] (3.1) où X % correspond à 25 %.

Lorsque l’on utilise la méthode de la carotte et du bâton, le calcul est effectué de la façon suivante :

Paiement total à l’établissement de santé =

[paiement total dû en vertu de la quantité]

×

[score de qualité %] (3.2)

Dans les deux cas, le score de qualité peut osciller entre 0 et100 %. Cependant, les résultats obtenus par la méthode de la carotte et carotte et par la méthode de la carotte et du bâton sont différents.

Le score de qualité atteindra rarement 100 %. Si l’on assume que ce dernier sera de 60 % lors de l’application de la méthode de la carotte et du bâton, l’acheteur pourra augmenter le tarif unitaire sans porter atteinte au budget. Lorsque l’approche de la carotte et carotte est privilégiée, il y a souvent application d’un seuil de qualité en deçà duquel la prime à la qualité n’est pas versée. Dans l’exemple proposé, ce seuil a été établi à 60 %.

Afin d’illustrer les différents effets, trois scénarios ont été élaborés : le Scénario A qui prévoit un score total de qualité de 100 % (Tableaux 3.1 et 3.2) ; le

Scénario B dans lequel le score total de qualité a été fixé à 0 % (Tableaux 3.3 et

3.4) ; et le Scénario C, où les scores ont été établis à 59 % (Tableaux 3.5 et 3.6). Les

Tableaux 3.1 à 3.6 fournissent des indications sur les différents effets respectifs de l’application des méthodes de la carotte et carotte et de la carotte et du bâton. Le

Tableau 3.7 compare les deux approches.

Scénario A : haute qualité (100 %)

Les Tableaux 3.1 et 3.2 présentent les résultats respectifs lorsque le Scénario A est appliqué et que les scores de qualité atteignent 100 %

Tableau 3.1

Scénario A : l’approche de la carotte et carotte

Recettes de l’établissement de santé au cours de la période précédente

Nombre de prestations

Tarif unitaire ($ EU)

enfant avec vaccination complète

[1]

accouchement assisté par un personnel qualifié soins curatifs soins curatifs à un patient vulnérable (jusqu’à un maximum de 20 % des consultations curatives)

Sous total des revenus

60

60

1 480

320

[2]

2,00

18,00

0,50

0,80

[4]

prime d’éloignement (équité) prime à la qualité

Total de la subvention du FBP

+ 20 %

[5]

100 % de 25 %

[3]

Revenu total

autres revenus (paiements directs : au moment de la prestation, assurance, etc.)

Total gagné

($ EU)

120,00

1 080,00

740,00

256,00

2 196,00

439,00

594,00

3 184,00 [6]

970,00

4 154,00

mesurer et VérIfIer la qualIté 65

Recettes de l’établissement de santé au cours de la période précédente

Nombre de prestations

Tarif unitaire ($ EU)

Dépenses de l’établissement de santé

réparation de l’établissement de santé

épargne versée au compte de banque de l’établissement

Sous total des dépenses

primes versées aux personnels de l’établissement = revenu total moins sous total

Dépense totale

Source

: Données de la Banque mondiale.

salaires du personnel

[7]

frais d’exploitation médicaments et consommables dépense pour sensibilisation

Total gagné

($ EU)

800,00

350,00

1 000,00

250,00

300,00

250,00

2 950,00

1 204,00

4 154,00

Tableau 3.2

Scénario A : méthode de la carotte et du bâton avec augmentation des prix unitaires, en assumant une qualité moyenne de 60 % a

Recettes de l’établissement de santé au cours de la période précédente

Nombre de prestations

Tarif unitaire ($ EU)

enfant avec vaccination complète

[1]

accouchement assisté par un personnel qualifié soins curatifs soins curatifs à un patient vulnérable (jusqu’à un maximum de 20 % des consultations curatives)

60

60

1 480

320

[2]

Sous total des revenus

prime d’éloignement (équité)

[5]

+ 20 % prime à la qualité

Total de la subvention du FBP (4,384,00

×

100 % = 4,384,00

)

100 % autres revenus (paiements directs : au moment de la prestation, assurance, etc.)

[3]

Revenu total

Dépenses de l’établissement de santé

3,33

30,00

[4]

0,83

1,33 salaires du personnel

[7]

frais d’exploitation médicaments et consommables dépense pour sensibilisation

Sous total des dépenses

primes versées aux personnels de l’établissement = revenu total moins sous total

Dépense totale

réparation de l’établissement de santé

épargne versée au compte de banque de l’établissement

Total gagné

($ EU)

200,00

1 800,00

1 228,00

425,00

3 653,00

731,00

4 384,00 [6]

970,00

5 354,00

800,00

350,00

1 000,00

250,00

300,00

250,00

2 950,00

2 404,00

5 354,00

Source

: Données de la Banque mondiale.

a. dans cette méthode, les tarifs unitaires ont été augmentés puisque la mesure de la qualité affecte les revenus à la baisse. un tarif plus élevé peut donc être offert sans modifier l’ampleur du budget.

66 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Scénario B : très faible qualité (0 %)

Une qualité de 0 % est purement hypothétique. Cependant, dans certains contextes, la qualité ne dépasse parfois pas 20 % (voir les Tableaux 3.3 et 3.4).

Généralement, les établissements de santé qui sont dans cette situation présentent

également une performance quantitative très faible. Les deux aspects – quantité et quantité – vont habituellement de pair.

Tableau 3.3

Scénario B : l’approche de la carotte et carotte

Recettes de l’établissement de santé au cours de la période précédente

Nombre de prestations

enfant avec vaccination complète

[1

] accouchement assisté par un personnel qualifié soins curatifs soins curatifs à un patient vulnérable (jusqu’à un maximum de 20 % des consultations curatives)

Sous total des revenus

prime d’éloignement (équité) prime à la qualité

Total de la subvention du FBP

60

[2]

60

1 480

320

[5]

+ 20 %

0 %

[3]

Tarif unitaire ($ EU)

2,00

18,00 [4]

0,50

0,80

Revenu total

autres revenus (paiements directs : au moment de la prestation, assurance, etc.)

Dépenses de l’établissement de santé

salaires du personnel

[7]

frais d’exploitation médicaments et consommables dépense pour sensibilisation réparation de l’établissement de santé

épargne versée au compte de banque de l’établissement

Sous total des dépenses

primes versées aux personnels de l’établissement = revenu total moins sous total

Dépense totale

Source

: Données de la Banque mondiale.

Total gagné

($ EU)

120,00

1 080,00

740,00

256,00

2 196,00

439,00

0,00

[6]

2 635,00

970,00

3 605,00

800,00

350,00

1 000,00

250,00

300,00

250,00

2 950,00

655,00

3 605,00

mesurer et VérIfIer la qualIté 67

Tableau 3.4 Scénario B : la méthode de la carotte et du bâton

Recettes de l’établissement de santé au cours de la période précédente

Nombre de prestations

Tarif unitaire ($ EU)

enfant avec vaccination complète

[1

] accouchement assisté par un personnel qualifié soins curatifs soins curatifs à un patient vulnérable (jusqu’à un maximum de 20 % des consultations curatives)

60

60

1,480

320

[2]

3,33

30,00

0,83

1,33

[4]

Sous total des revenus

prime d’éloignement (équité) + 20 %

[5]

prime à la qualité

Total de la subvention du FBP (revenu

×

0 = 0

)

0 %

[3]

autres revenus (paiements directs : au moment de la prestation, assurance, etc.)

Revenu total

Dépenses de l’établissement de santé

salaires du personnel

[7]

frais d’exploitation médicaments et consommables dépense pour sensibilisation réparation de l’établissement de santé

épargne versée au compte de banque de l’établissement

Sous total des dépenses

primes versées aux personnels de l’établissement = revenu total moins sous total

Dépense totale

Source

: Données de la Banque mondiale.

Total gagné

($ EU)

200,00

1 800,00

1 228,00

425,00

3 653,00

731,00

0,00

0,00 [6]

970,00

970,00

800,00

0,00

170,00

0,00

0,00

0,00

970,00

0,00

970,00

68 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Scénario C : qualité moyenne (59 %)

Dans le Scénario C, les Tableaux 3.5 et 3.6 s’appuient sur un score de qualité de 59 %, ce qui permet d’illustrer les différences entre les résultats obtenus par l’approche de la carotte et carotte et celle de la carotte et du bâton. Le Tableau 3.7 compare les trois scénarios.

Tableau 3.5

Scénario C : l’approche de la carotte et carotte avec un seuil de paiement des primes établi à 60 %

Recettes de l’établissement de santé au cours de la période précédente

Nombre de prestations

Tarif unitaire ($ EU)

Total gagné

($ EU)

enfant avec vaccination complète

[1

] accouchement assisté par un personnel qualifié

60

[2]

60

2,00

18,00

[4]

soins curatifs soins curatifs à un patient vulnérable (jusqu’à un maximum de 20 % des consultations curatives)

1 480

320

0,50

0,80

Sous total des revenus

prime d’éloignement (équité) prime à la qualité

Total de la subvention du FBP

+ 20 %

[5]

< 60 % = 0 %

[3]

autres revenus (paiements directs : au moment de la prestation, assurance, etc.)

Revenu total

Dépenses de l’établissement de santé

salaires du personnel

[7]

frais d’exploitation médicaments et consommables dépense pour sensibilisation réparation de l’établissement de santé

épargne versée au compte de banque de l’établissement

Sous total des dépenses

primes versées aux personnels de l’établissement = revenu total moins sous total

Dépense totale

Source

: Données de la Banque mondiale.

120,00

1 080,00

740,00

256,00

2 196,00

439,00

0,00

2 635,00 [6]

970,00

3 605,00

800,00

350,00

1 000,00

250,00

300,00

250,00

2 950,00

655,00

3 605,00

mesurer et VérIfIer la qualIté 69

Tableau 3.6 Scénario C : la méthode de la carotte et du bâton

Recettes de l’établissement de santé au cours de la période précédente

Nombre de prestations

Tarif unitaire ($ EU)

enfant avec vaccination complète

[1]

accouchement assisté par un personnel qualifié

60

[2]

60

3,33

30,00

[4]

soins curatifs soins curatifs à un patient vulnérable (jusqu’à un maximum de 20 % des consultations curatives)

Sous total des revenus

1 480

320

0,83

1,33 prime d’éloignement (équité) prime à la qualité

Total de la subvention du FBP (4 384

×

59 % = 2 587)

+ 20 %

59 %

[5]

[3]

autres revenus (paiements directs : au moment de la prestation, assurance, etc.)

Revenu total

Dépenses de l’établissement de santé

salaires du personnel

[7]

frais d’exploitation médicaments et consommables dépense pour sensibilisation réparation de l’établissement de santé

épargne versée au compte de banque de l’établissement

Sous total des dépenses

primes versées aux personnels de l’établissement = revenu total moins sous total

Dépense totale

Source

: Données de la Banque mondiale.

Total gagné

($ EU)

200,00

1 800,00

1 228,00

425,00

3 653,00

731,00

2 587,00 [6]

970,00

3 557,00

800,00

350,00

1 000,00

250,00

300,00

250,00

2 950,00

607,00

3 557,00

Tableau 3.7 Comparaison des scénarios A, B, et C

Approche de la carotte et carotte, revenus de l’établissement prestataire ($ EU)

Méthode de la carotte et du bâton, revenus de l’établissement prestataire

($ EU)

scénario a 100 4 154,00 5 354,00

Conclusion

lorsque la qualité est élevée, les revenus de l’établissement prestataire sont plus

élevés à travers la méthode de la carotte et du bâton scénario B 0 3 605,00 970,00 scénario c 59 3 605,00 3 557,00 lorsque la qualité est équivalente à 0 (très faible) les revenus sont plus élevés à travers l’approche de la carotte et carotte ; ils sont très faibles lorsque la méthode de la carotte et du bâton est utilisée lorsque la qualité est moyenne, les revenus tirés de l’une ou l’autre approche sont

équivalents

Source

: Données de la Banque mondiale.

70 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Conclusions et implications

Trois principales conclusions peuvent être tirées de ces scénarios concrets :

• Lorsque la qualité est très élevée, la méthode de la carotte et du bâton permet aux établissements de santé les plus performants d’avoir des revenus plus élevés.

• Lorsque la qualité est très faible, l’approche de la carotte et carotte protège mieux les revenus des établissements de santé de base tout en pénalisant ceux qui présentent des résultats quantifiés et qualitatifs insuffisants.

• Lorsque la qualité est moyenne, les deux méthodes génèrent des niveaux de revenus similaires.

Ces constats ont des implications importantes :

• Lorsque les sources de revenus monétaires d’un établissement de santé sont diversifiées et que le FBP ne constitue que l’une d’entre elles, la méthode de la carotte et du bâton paraît préférable. En effet, le FBP aura un effet de levier sur toutes les autres sources de revenus et les orientera vers la maximisation de la quantité et de la qualité des services. C’est alors la qualité qui agit comme moteur de la performance de l’établissement.

• Lorsque les revenus proviennent essentiellement du FBP, l’approche de la carotte et carotte convient mieux. Elle protège le revenu de base de l’établissement (en rémunérant la quantité des prestations) et assure simultanément les ressources additionnelles nécessaires à l’augmentation de la quantité et

à la diminution de la faiblesse qualitative des services. La quantité devient alors le moteur de la performance de l’établissement.

3.3 outils de mesure de la qualité : comment le financement basé sur la performance rémunère-t-il la qualité ?

Les instruments voyagent

Les FBP ont élaboré des outils de mesure de la performance qualitative, à la fois pour la prestation du PMA par les centres de santé et pour le PCA mis en œuvre par les hôpitaux de première référence. Les instruments destinés au centre de santé ont initialement été élaborés par les ONG qui agissaient comme agences d’achats d’un FBP (voir Soeters 2012). Les instruments de mesure de la qualité

élaborés pour les hôpitaux sont tirés des check-lists de la qualité utilisées par la

Coopération technique belge au cours de la mise en œuvre du FBP pilote au

Rwanda (Rusa et al. 2009). Le développement progressif de ces instruments a été marqué par plusieurs phases. Il est certain que les outils voyagent :

• Les check-lists de la qualité et les cartes de pointage équilibrées utilisées par les hôpitaux de raions (districts) de la République Kirghize dérivent directement des listes rwandaises de vérification par les pairs utilisées lors des

évaluations des hôpitaux de district.

mesurer et VérIfIer la qualIté 71

• Les fiches de vérification de la qualité des prestations des centres de santé du Bénin s’inspirent directement des outils de vérification de la qualité des centres de santé du Burundi.

• Les fiches de vérification de la qualité des prestations des centres de santé et des hôpitaux du Burundi ont été adaptées à partir des modèles rwandais.

• Les outils nigérians d’évaluation de la qualité ont été montés à partir de sources éclectiques adaptées au contexte local (approche FBP d’ONG détentrice des fonds ; outils du Rwanda et du Burundi) (Encadré 3.1).

E n c a d r é 3 . 1

Check-list de la qualité nigériane

La

check-list

de la qualité des prestations des centres de santé est utilisée par les États d’Adamawa, de Nasarawa, et d’Ondo. Elle comprend 15 services auxquels peuvent être attribués 249 points, répartis à travers 169 indicateurs composites. Chaque indicateur est pondéré individuellement et reçoit un certain nombre de points. Le Tableau B3.1.1 résume les scores obtenus par les différents services considérés.

Tableau B3.1.1 Check-list de la qualité nigériane

12

13

14

15

8

9

10

11

6

7

4

5

1

2

3

N° Service

Gestion générale plan d’affaires finance comité Indigents

Hygiène service ambulatoire planification familiale laboratoire unité d’hospitalisation des patients

Gestion des médicaments essentiels médicaments traceurs maternité programme élargi vaccination soins prénataux

VIH/tB

Points Pondération %

21

18

12

10

249

10

10

20

30

7

25

34

22

11

9

10

8,4

7,2

4,8

4,0

100,0

4,0

4,0

8,0

12,0

4,4

3,6

4,0

2,8

10,0

13,7

8,8

Source

: Consulter les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

note : « n° » indique le numéro du service. spn = soins prénataux ; peV = programme élargi de vaccination ;

VIH = virus d’immunodéficience humaine ; sce = service de consultations ambulatoires ; tB = tuberculose.

La

check-list

nigériane a été modulée afin de refléter les questions prioritaires de qualité des soins au niveau du centre de santé. Ainsi, elle porte une attention particulière à la gestion des médicaments essentiels, au maintien d’un niveau minimum de stocks et à

(Suite de l’encadré page suivante)

72 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance une prescription rationnelle. Quelques exemples de ces indicateurs sont présentés aux

Tableaux B3.1.2-B3.1.4.

Tableau B3.1.2 Extrait de la check-list de la qualité du service de consultations ambulatoires du Nigéria

6.16 Proportion des consultations ambulatoires traitées par antibiotiques < 30 cas

4 0

6.16.1 Voir les 100 derniers cas inscrits au registre, vérifier le diagnostic et calculer le taux (< 30 cas)

Source

: Consulter les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Tableau B3.1.3 Extrait de la check-list de la qualité du service de gestion des médicaments essentiels du Nigéria

10.3.1 le contrôleur vérifie que la quantité réquisitionnée correspond à la quantité utilisée

10.3.2 les médicaments ne sont dispensés aux patients que sur prescription. celles-ci sont archivées et accessibles.

10.3.3 les médicaments et consommables médicaux prescrits sont de type générique

Source

: Consulter les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

note : cet indicateur composite a un caractère de tout ou rien

10 0

Tableau B3.1.4 Extrait de la check-list de la qualité du service de gestion des médicaments traceurs

Disponible

Oui > CMM/2

1

Disponible

Non < CMM/2

0 11.1

paracétamol comp. de 500 mg

Source

: Consulter les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Note : CMM = consommation mensuelle moyenne ; max = maximum ; mg = milligramme ; min. = minimum ; comp. = comprimé.

Les instruments évoluent

Au tout début, les tenants des réformes en santé entretenaient de profonds désaccords sur les méthodes susceptibles de traduire la notion de « qualité » en termes opérationnels. Au cours de la mise à l’échelle des FBP du Rwanda et du Burundi, la mesure de la qualité a d’ailleurs fait l’objet de discussions virulentes. Ainsi, même si la première check-list de la qualité a été introduite dès 2002, son utilisation dans une perspective d’impact direct sur les entrées monétaires reçues en vertu d’un FBP a été longtemps considérée avant-gardiste. En fait, cet outil itératif tire parti des expériences et est encore en évolution.

Malgré la lenteur de l’intégration de la fiche de contrôle, son applicabilité et son adéquation ont été largement démontrées, notamment à travers les résultats enregistrés suite à son utilisation croissante par plusieurs pays à revenu faible et intermédiaire inférieur. Au Rwanda, des évaluations d’impact rigoureuses ont démontré que cet outil — appliqué dans tout le pays à partir de 2006 — avait eu des effets positifs importants sur la qualité. Ces constats ont contribué à faire de la check-list de la qualité un élément clé des FBP (Basinga et al. 2010 ; 2011).

En outre, ses usagers ont été à même d’observer une augmentation de la qualité

mesurer et VérIfIer la qualIté 73 structurelle des soins, il est bien connu qu’une augmentation de la qualité structurelle des soins influence fortement la demande (Acharya et Cleland 2000). La récompense des hôpitaux des pays à faible revenu pour l’adhésion aux protocoles de traitement a permis de décroître la morbidité et la mortalité en Guinée Bissau

(Biai et al. 2007).

Par ailleurs, les check-lists de la qualité ne sont pas des outils statiques. Ils évoluent. Ils ont pris naissance dans les premières compilations de formulaires de supervision utilisés dans les districts sanitaires défavorisés. Différents éléments de ces formulaires ont graduellement été modifiés afin de se conformer aux indicateurs de qualité SMART et de les rendre objectivement vérifiables. Ils ont évolué

à travers l’introduction de formulaires de supervision standard, par exemple dans le programme élargi de vaccination, la planification familiale ou la santé maternelle et infantile. Les indicateurs sont devenus quantifiables, ce qui permettait de calculer les variables de façon non arbitraire (par exemple avec 0 ou 1). Puis les variables ont été pondérées, ce qui permettait de quantifier leur importance relative (subjective) d’un ensemble à l’autre. Les fiches de vérification de base ont été mises à l’épreuve sur le terrain pendant plusieurs années et de précieuses remarques des usagers finaux ont été incorporées.

Au Rwanda, au cours du dernier trimestre de chaque année, un groupe de travail désigné (regroupant des techniciens de l’équipe élargie mandatés par cette dernière ; voir Chapitre 14) revoit l’articulation des formulaires en fonction de la rétroaction des usagers et des observations faites par les équipes techniques terrain. Ensuite, au cours du premier trimestre de l’année suivante, une check-

list légèrement modifiée est introduite. Celle-ci entraîne généralement une faible

chute des résultats qualitatifs enregistrés dans le pays. Puis, lorsque les usagers s’ajustent aux nouvelles conditions, les résultats s’améliorent au cours de l’année et le cycle recommence. En fait, la performance qualitative peut faire l’objet d’améliorations constantes. L’outil est éminemment flexible : on peut y introduire un protocole de traitement, un standard ou une norme dès son adoption.

Cependant, la rémunération de la qualité à travers une check-list présente certaines limites. Quoique celle-ci mesure de façon relativement fiable plusieurs dimensions de la qualité, notamment les intrants et l’accréditation, certaines de ses autres dimensions ne peuvent pas être saisies aussi facilement, notamment en raison de leur caractère invérifiable, du manque de temps, ou de contraintes financières. Si l’on souhaite encourager la qualité, cet outil du FBP doit être complété par d’autres stratégies.

3.4 Conseils sur l’élaboration d’une check-list de la qualité

Lorsque l’on prépare une check-list pour un pays en particulier, il faut tout d’abord sélectionner l’un des exemples présentés à la section 3.5 et l’utiliser comme point de départ du processus consultatif.

74 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Identifier les indicateurs mesurés par la check-list de la qualité

La nature de l’indicateur mesuré sera essentiellement fonction du contexte local, notamment des circonstances suivantes :

• Quelle est la taille de l’établissement de santé, combien y a-t-il de travailleurs de santé et combien de services sont offerts ?

• Le réseau de prestation de services est-il peu ou très sophistiqué ? Ici, il faut prendre en considération les protocoles actuellement utilisés :

- au Bénin par exemple, la check-list de la qualité du Burundi a été adaptée au contexte béninois. Celle-ci était déjà moins complexe que celle du

Rwanda ;

- en Zambie, une version très simplifiée de la check-list rwandaise a été adaptée au contexte local

• L’établissement de santé est-il en mauvais état ? Si oui, il faudra tout d’abord se concentrer sur la restauration des infrastructures – eau, électricité, latrines et mesures d’hygiène et d’équipement. L’importance accordée à l’amélioration des conditions de base peut-être introduite au système de pondération.

Ultérieurement, des mesures plus sophistiquées pourront être insérées.

Neuf points à considérer

Lors de l’élaboration de la check-list, les neuf points suivants doivent être pris en considération.

• Il faut toujours garder en tête l’utilisateur final d’une check-list. Il s’agira probablement d’un superviseur de district ou d’hôpital. Il faut utiliser un langage accessible et approprié et formater la check-list à son intention. Si elle est bien conçue, celle-ci pourra s’avérer très formative.

• S’assurer que les critères sont objectivement vérifiables. La check-list générera un score de qualité qui sera utilisé pour déterminer la rémunération de la performance. Il faut s’assurer que lors de la contre-vérification (c’est-àdire la contre-vérification de la vérification des résultats), le score atteint sera plus ou moins équivalent au score initial (voir Encadré 3. 2).

• Il faut également garder en tête le fait que certaines variables de qualité qui ont pourtant une valeur médicale peuvent s’avérer parfaitement inutiles en tant qu’indicateurs objectivement vérifiables de la performance.

• Il ne faut pas simplifier à outrance la check-list ou rendre les cibles trop faciles. Les travailleurs de santé pourraient apprécier le fait d’être tenus au respect des standards. Il n’est pas nécessaire que ces derniers soient tous respectés simultanément, mais il faut au moins rendre les personnels redevables des plus importants.

• Il ne faut pas oublier qu’une check-list de la qualité a notamment pour effet systémique d’augmenter la période de contact entre les travailleurs de santé et leurs superviseurs. Il faut donc configurer la fiche de façon que ces périodes soient perçues comme un temps de qualité. En effet, les superviseurs sont eux-mêmes régis par un cadre de performance qui relie une large part de

E n c a d r é 3 . 2

Message important

Puisque la vérification primaire de la qualité est effectuée par les instances administratives du district sanitaire (évaluation qualitative des centres de santé) ou à travers une revue par les pairs (évaluation qualitative des hôpitaux), la séparation des fonctions est incomplète (voir Chapitre 11). L’expérience a démontré qu’en l’absence de mesures de contre-vérification, les résultats peuvent progressivement devenir moins fiables. Il est important qu’une contre-vérification crédible qui expose une non-conformité entre les contrôles

ex ante

et

ex post

débouche sur la prise d’actions concrètes (Figure B3.2.1).

Figure 3.2.1

Différences entre la vérification ex ante et ex post de la qualité dans les hôpitaux du Burundi au cours de 2011

40

30

20

10

0 en %

100

94

90

80

70

60

50

73

84

56

92

76

84

54

73

47

70

48

90

69

96

69

88

56

86

71

83

72

87

54

47

Muyinga BuhigaMakamba

33

67

49

73

30

32

Isale Ntita

Kiganda Karusi Ruyigi RutanaBubanza Cibitok e

Kibumbu MusemaKibemba Matana Kirundo

34

PAIRS 2 e

CV

Source

: Burundi, ministère de la Santé 2011.

Note : « PAIRS » fait référence à la revue par les pairs (vérification

ex ante

) ; « 2 e CV » fait référence à la contre- vérification effectuée par une tierce partie (vérification

ex post

). L’axe X désigne nommément les hôpitaux, l’axe Y indique le score en pourcentage atteint sur la

check-list

de la qualité.

Identifier les indicateurs mesurés par la check-list de la qualité

La nature de l’indicateur mesuré sera essentiellement fonction du contexte local, notamment des circonstances suivantes :

• Quelle est la taille de l’établissement de santé, combien y a-t-il de travailleurs de santé et combien de services sont offerts ?

• Le réseau de prestation de services est-il peu ou très sophistiqué ? Ici, il faut prendre en considération les protocoles actuellement utilisés :

- au Bénin par exemple, la check-list de la qualité du Burundi a été adaptée au contexte béninois. Celle-ci était déjà moins complexe que celle du

Rwanda ;

- en Zambie, une version très simplifiée de la check-list rwandaise a été adaptée au contexte local

• L’établissement de santé est-il en mauvais état ? Si oui, il faudra tout d’abord se concentrer sur la restauration des infrastructures – eau, électricité, latrines et mesures d’hygiène et d’équipement. L’importance accordée à l’amélioration des conditions de base peut-être introduite au système de pondération.

Ultérieurement, des mesures plus sophistiquées pourront être insérées.

Neuf points à considérer

Lors de l’élaboration de la check-list, les neuf points suivants doivent être pris en considération.

• Il faut toujours garder en tête l’utilisateur final d’une check-list. Il s’agira probablement d’un superviseur de district ou d’hôpital. Il faut utiliser un langage accessible et approprié et formater la check-list à son intention. Si elle est bien conçue, celle-ci pourra s’avérer très formative.

• S’assurer que les critères sont objectivement vérifiables. La check-list générera un score de qualité qui sera utilisé pour déterminer la rémunération de la performance. Il faut s’assurer que lors de la contre-vérification (c’est-àdire la contre-vérification de la vérification des résultats), le score atteint sera plus ou moins équivalent au score initial (voir Encadré 3. 2).

• Il faut également garder en tête le fait que certaines variables de qualité qui ont pourtant une valeur médicale peuvent s’avérer parfaitement inutiles en tant qu’indicateurs objectivement vérifiables de la performance.

• Il ne faut pas simplifier à outrance la check-list ou rendre les cibles trop faciles. Les travailleurs de santé pourraient apprécier le fait d’être tenus au respect des standards. Il n’est pas nécessaire que ces derniers soient tous respectés simultanément, mais il faut au moins rendre les personnels redevables des plus importants.

• Il ne faut pas oublier qu’une check-list de la qualité a notamment pour effet systémique d’augmenter la période de contact entre les travailleurs de santé et leurs superviseurs. Il faut donc configurer la fiche de façon que ces périodes soient perçues comme un temps de qualité. En effet, les superviseurs sont eux-mêmes régis par un cadre de performance qui relie une large part de mesurer et VérIfIer la qualIté 75

E n c a d r é 3 . 2

Message important

Puisque la vérification primaire de la qualité est effectuée par les instances administratives du district sanitaire (évaluation qualitative des centres de santé) ou à travers une revue par les pairs (évaluation qualitative des hôpitaux), la séparation des fonctions est incomplète (voir Chapitre 11). L’expérience a démontré qu’en l’absence de mesures de contre-vérification, les résultats peuvent progressivement devenir moins fiables. Il est important qu’une contre-vérification crédible qui expose une non-conformité entre les contrôles

ex ante

et

ex post

débouche sur la prise d’actions concrètes (Figure B3.2.1).

Figure 3.2.1

Différences entre la vérification ex ante et ex post de la qualité dans les hôpitaux du Burundi au cours de 2011

40

30

20

10

0 en %

100

94

90

80

70

60

50

73

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56

92

76

84

54

73

47

70

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96

69

88

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87

54

47

Muyinga BuhigaMakamba

33

67

49

73

30

32

Isale Ntita

Kiganda Karusi Ruyigi RutanaBubanza Cibitok e

Kibumbu MusemaKibemba Matana Kirundo

34

PAIRS 2 e

CV

Source

: Burundi, ministère de la Santé 2011.

Note : « PAIRS » fait référence à la revue par les pairs (vérification

ex ante

) ; « 2 e CV » fait référence à la contre- vérification effectuée par une tierce partie (vérification

ex post

). L’axe X désigne nommément les hôpitaux, l’axe Y indique le score en pourcentage atteint sur la

check-list

de la qualité.

leurs revenus à une exécution adéquate et selon les calendriers fixés de leurs mandats d’évaluation, ce qui les incite généralement à prendre ce travail très au sérieux. De leur côté, les travailleurs de santé mentionnent fréquemment apprécier ces contacts plus importants, qui leur permettent d’obtenir une certaine rétroaction sur leur travail (Kalk, Paul, et Grabosch 2010).

• Utiliser la technique Delphi modifiée (voir Chapitre 1) pour la finalisation de la conception de la check-list de la qualité. La technique facilitera l’élaboration de la fiche et maximisera la transparence du processus de décision sur l’allocation des coefficients à ses différents indicateurs et sous-indicateurs.

76 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

• Mettre la check-list à l’épreuve pour documenter la fiabilité inter et intra-observateurs.

• Tester la fiche de façon pilote dans un nombre limité d’établissements pour en affiner le contenu.

• Actualiser la check-list régulièrement (par exemple une fois par an) en impliquant les utilisateurs finaux dans le processus (assistants techniques, personnels du district sanitaire et directeurs d’établissements de santé).

La contre-vérification est essentielle

Une rémunération substantielle de la performance qualitative a de nombreuses implications. Il faudra prendre en considération la séparation des fonctions (voir les Chapitres 2 et 11). En outre, il serait sage d’introduire certains dispositifs de contre-vérification des processus. Les enseignements tirés du terrain établissent en effet clairement qu’en l’absence de contre-vérification de la performance qualitative rapportée, les rapports deviennent facilement inexacts. Pour procéder à la contre-vérification, utiliser un indicateur randomisé d’une check-list sélectionnée au hasard.

3.5 des contextes différents : divers exemples de fiches de vérification de la qualité

Certaines check-lists de la qualité sont présentées ici à titre d’exemple et peuvent

être consultées à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Les moyens de mesure de la performance sont très nombreux et chacun a ses propres fondements. On trouvera ci-après une brève description des différents contextes dans lesquels ces outils ont été conçus et appliqués.

• FBP pour un centre de santé avec ONG en tant que détentrice des fonds ;

• FBP pour un centre de santé au Rwanda ;

• FBP pour un hôpital de district au Rwanda ;

• FBP pour un centre de santé au Burundi ;

• FBP pour un hôpital de district au Burundi ;

• FBP pour un centre de santé en Zambie ;

• FBP pour un hôpital de raion (district) en République Kirghize.

Afin de bien comprendre la teneur des différents outils de mesure de la qualité, il faut étudier le manuel d’exécution afférent et s’entretenir directement avec ses utilisateurs (voir Chapitres 14 et 15).

Centre de santé avec ONG en tant que détentrice des fonds

Ce type de FBP avec ONG détentrice des fonds est couramment employé lorsque l’acheteur est privé (Chapitre 11).

• Cet outil de mesure de la qualité est utilisé pour l’évaluation du centre de santé et de la conduite du PMA lorsque le FBP utilise une approche avec

ONG détentrice des fonds.

mesurer et VérIfIer la qualIté 77

• La mesure de la qualité est confiée aux autorités de régulation qui s’appuie sur un contrat basé sur la performance. Selon le contexte, il pourra s’agir soit de l’hôpital de première référence soit de l’équipe de gestion du district sanitaire. En principe, l’autorité de régulation est rattachée au ministère de la Santé.

• L’application correcte et dans les délais requis du questionnaire de vérification trimestriel dans tous les centres de santé d’un district donné détermine le versement du paiement basé sur la performance du régulateur concerné.

• Le FBP avec ONG détentrice des fonds applique l’approche de la carotte et carotte. Chaque trimestre, jusqu’à 25 % des revenus du trimestre précédent peuvent être versés sous forme de prime supplémentaire (pour une qualité de 100 %). La mesure de la qualité est généralement pondérée de la façon suivante : 50 % sont attribués aux résultats de la check-list de la qualité et

50 % à l’indice de satisfaction du patient obtenu à la suite de la conduite d’enquêtes de satisfaction des usagers communautaires.

L’outil comprend les 15 éléments du questionnaire de qualité utilisé par le FBP pilote mis en œuvre par Cordaid. Voir les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Centre de santé du Rwanda

Au Rwanda, la check-list de la qualité appliquée dès 2006 à l’évaluation des centres de santé a été élaborée sur la base des outils initialement utilisés par les FBP avec

ONG détentrice des fonds. Depuis lors, la check-list a été amendée annuellement

(modifications de 2008 à 2011). Dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre, on trouvera les versions 2008-2011. La version 2008 est la dernière à avoir subi des modifications substantielles ; après cette date, la fiche n’a fait l’objet que de changements mineurs.

Le FBP rwandais appliqué aux centres de santé utilise la méthode de la carotte et du bâton. Chaque trimestre, des scores de qualité sont appliqués aux revenus du trimestre précédent, qui sont réduits en conséquence. Il a été démontré que cette méthode avait un effet puissant sur l’écart de performance entre la théorie

(la connaissance des meilleures pratiques par le prestataire) et la pratique (la teneur effective des prestations) (Gertler et Vermeersch 2012). De façon similaire, l’effet s’exerce également sur la qualité telle que mesurée par les outils utilisés au niveau du centre de santé (Basinga et al. 2011).Voir les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Hôpital de district du Rwanda

Le FBP appliqué aux hôpitaux de district du Rwanda a été élaboré en juillet 2006

à partir d’une combinaison des différentes expériences pilotes antérieures. La

check-list a été fondée sur les outils d’évaluation des hôpitaux développés par la

Coopération technique belge. L’approche prévoyait une évaluation par les pairs telle que testée à travers le FBP avec ONG détentrice des fonds (Rwanda et ministère de la Santé 2006). L’approche rwandaise a été bien documentée.

78 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Ses deux principales caractéristiques sont les suivantes : (a) la pondération et le financement ; et (b) le concept d’évaluation par les pairs.

Pondération

Dans l’outil employé en 2008-2009, la pondération se résumait à allouer 20 %

à l’administration, 25 % à la supervision et 55 % à l’ensemble des prestations médicales. À cette époque, tous les fonds investis dans l’achat de la performance hospitalière au Rwanda étaient mis en commun (gouvernement du Rwanda, gouvernement des États-Unis, Organisation allemande de coopération technique, etc.). Les modalités d’allocation étaient établies pour chaque hôpital de district en fonction de critères spécifiques à sa situation. Subséquemment, avec le recrutement d’agences détentrices des fonds, les différents partenaires financiers se sont portés acheteurs de la performance individuelle de chaque hôpital.

Suite à la soumission de la facture établie en fonction de la performance, l’agence détentrice des fonds transférait les revenus en cause directement dans le compte bancaire de l’établissement de santé.

Ces modalités ont favorisé la création d’un marché d’achat de la performance hospitalière. Au cours des ans, les entrées et sorties de ce marché ont été harmonieusement coordonnées par l’Unité technique centrale du FBP. Le principal acheteur de la performance hospitalière reste le Gouvernement. Comme dans le cas du marché intérieur du FBP pour centres de santé du Rwanda, les agences collaborant avec le gouvernement des États-Unis ont été en mesure d’acheter la performance sur ce marché interne. Ce marché interne a eu des implications considérables sur le renforcement du dispositif en démontrant comment des financements bilatéraux hors budget pouvaient être utilisés à cette fin.

La rémunération de la performance peut représenter jusqu’à 30 % des revenus d’un hôpital ce qui en fait une source importante d’entrées monétaires additionnelles. En fait, à travers une gestion intégrée et autonome des ressources, le

FBP a contribué de façon substantielle à la rémunération variable du personnel hospitalier. Il a également permis aux établissements de recruter rapidement de nouveaux médecins et de faire passer leur nombre moyen d’un à deux par hôpital avant les réformes (2005) à six ou sept médecins par hôpital dans les quelques années suivantes. Ces médecins provenaient non seulement de Kigali, la capitale du Rwanda, mais aussi du marché du travail des pays limitrophes.

Le coefficient total du « personnel » d’un hôpital était ajouté à la pondération des 20 % alloués à son administration. (La pondération du personnel est généralement basée sur le coefficient accordé à une catégorie de personnel par rapport

à un coefficient de base).

2

Le nombre de centres de santé supervisés par un hôpital a été retenu comme facteur d’allocation. Au Rwanda, les superviseurs des centres de santé sont souvent logés dans les hôpitaux de district et, par conséquent, un « budget de supervision » a été alloué à chaque hôpital. Ceci a permis d’établir un lien important entre la vérification de la performance quantitative du centre de santé et la vérification hospitalière. Ce dernier est en effet rémunéré en fonction d’une supervision adéquate et dans les délais requis des centres de santé. Les cadres de perfor-

mesurer et VérIfIer la qualIté 79 mance du centre de santé et de l’hôpital sont donc étroitement liés. Ce processus, qui s’est avéré très efficace – et rentable – illustre bien comment fonctionne un

FBP mis à l’échelle. Le renforcement de la fonction de soutien d’un hôpital envers les échelons inférieurs du système sanitaire constitue également une incitation et pourra se traduire par des activités de renforcement des capacités, notamment d’analyse/rétroaction des données tirées du système de gestion de l’information sanitaire.

Dix-sept services médicaux ont été retenus pour évaluation. Le nombre total de prestations nationales annuelles a été déterminé dans chaque cas et une pondération a été appliquée à chacun des services. La confrontation des indicateurs sélectionnés au budget disponible a permis de déterminer la valeur unitaire de chaque service médical/prestation.

En outre, compte tenu de la tendance à « laisser l’argent suivre la prestation », certaines mesures de la performance quantitative ont été intégrées à la check-list de la qualité.

Chacun des indicateurs catégoriels s’est vu attribuer un certain nombre de critères composites, eux-mêmes générateurs de points de performance souvent basés sur le tout ou rien. Un nombre total de points attribués à la supervision et

à l’administration a été prédéterminé et attribué à chaque hôpital (en raison des différences entre les budgets prospectifs de performance).

Dans le cas des soins médicaux, la quantité des prestations déterminait en grande partie le nombre de points gagnés, mais ici aussi, leur attribution était conditionnelle à une liste longue de critères composites, souvent basés sur le tout ou rien. En résumé, les prestations médicales étaient soumises à une évaluation à la fois quantitative et qualitative des services, qui déterminait finalement l’ampleur des revenus perçus. Par conséquent, la seule augmentation du nombre de prestations ne permettait pas d’accroître les revenus puisque les critères composites de qualité avaient un effet très important sur la valeur des primes à la performance.

Le dispositif appliqué aux hôpitaux de district du Rwanda utilisait également la méthode de la carotte et du bâton. (Pour de plus amples informations, on pourra consulter le manuel FBP destiné aux hôpitaux de district du Rwanda dans les liens mentionnés à la fin du chapitre).

Concept d’évaluation par les pairs

L’évaluation par les pairs a été mise à l’échelle après la phase pilote initiale. Dans ce processus, trois personnels clés attachés à trois hôpitaux différents tenaient chaque trimestre une session de revue par les pairs au cours de laquelle ils examinaient la performance d’un quatrième hôpital. Il s’agissait généralement du directeur médical ou de son adjoint, d’une infirmière-chef ou de son adjointe et de l’administrateur ou du comptable principal. L’évaluation par les pairs était coordonnée par l’Unité technique centrale de soutien du FBP et effectuée à travers la structure d’équipe élargie (voir Chapitre 14). Chaque trimestre, un représentant du niveau central du ministère de la Santé et un agent technique du partenaire financier assistaient aux évaluations par les pairs en tant qu’observateurs.

80 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

La participation à l’évaluation par les pairs (sur la base du critère composite de « complétion » et de « respect des délais » et du tout ou rien) était elle-même considérée et pondérée dans le cadre de l’évaluation de la performance de chaque hôpital participant. La participation s’élevait à 100 %. Les équipes d’évaluation par les pairs étaient généralement composées d’environ 10 à 14 participants et observateurs qui consacraient environ une demi-journée par trimestre à l’évaluation d’un hôpital. Habituellement, le groupe était scindé en trois sous-groupes qui travaillaient en parallèle à la mesure de la performance et se réunissaient ensuite pour établir un pointage et assurer la rétroaction des constats et résultats lors d’une séance plénière avec les gestionnaires et les personnels de l’hôpital considéré.

En outre, toujours dans le cadre de la mesure de la performance, le personnel hospitalier procédait à une auto-évaluation sur la base de la même liste de contrôle. Suite à ce processus, le score attribué devait se situer dans un intervalle prédéterminé du score attribué par les pairs.

Des formulaires électroniques ont été conçus sur Microsoft InfoPath, un logiciel qui permettait de convertir les résultats en facture sommaire soumise à l’agence détentrice des fonds. En raison de l’ampleur des données (la check-list rwandaise contenait environ 350 items différents), leur analyse efficace représentait un défi important. En outre, les critères faisaient souvent l’objet de modifications annuelles. La plate-forme de collecte des données élaborée à cette fin devait donc s’avérer suffisamment flexible pour être en mesure d’intégrer ces changements sans heurts. C’est pourquoi, après 2009, le programme de compilation et d’analyse a été monté sur Microsoft Excel.

Les fiches de vérification et l’évaluation par les pairs sont fondées sur l’hypothèse voulant que les micro-systèmes hospitaliers doivent être pleinement opérationnels pour qu’un hôpital soit en mesure d’assurer des soins de bonne qualité.

Les systèmes, notamment de gestion, d’élimination des déchets dangereux, d’hygiène, d’entretien des équipements et d’adhésion aux protocoles de traitement doivent tous être en place. En outre, les dispositifs de gestion externe et interne des médicaments et consommables médicaux, d’assurance-qualité, d’analyse des données, de renforcement des capacités internes et « d’apprentissage par l’enseignement » sont tout aussi essentiels et doivent être opérationnels pour que l’hôpital puisse assurer des soins de bonne qualité.

Le dispositif d’évaluation par les pairs rwandais inclut des modalités d’accréditation, de gestion de la qualité optimale et d’amélioration continue de la qualité. Il récompense le processus plutôt que les effets. En fait, plutôt que de valoriser les résultats, par exemple la diminution des taux de mortalité, le dispositif accorde des primes en fonction de la présence d’une équipe d’assurance-qualité qui évalue la performance de son propre département, fixe ses priorités et en assure le suivi. La revue par les pairs rwandais repose sur le concept voulant que les professionnels et gestionnaires médicaux soient responsables – et récompensés – pour l’introduction de dispositif de revue, et professionnellement redevables des succès ou échecs d’un système.

mesurer et VérIfIer la qualIté 81

Il est intéressant de constater que les revues par les pairs renforcent souvent la coordination et la communication au sein d’un département et entre ce dernier et l’administration. Cette observation est cohérente avec l’état des réflexions sur les processus d’assurance-qualité dans les soins de santé, l’importance déterminante de la communication entre les personnels et la coordination interdépartementale (Gawande 2010 ; Klopper-Kes et al. 2011 ; Wauben et al. 2011).

En résumé, la conduite d’évaluations par les pairs pendant plusieurs années a permis de tirer les conclusions suivantes :

• Les évaluations par les pairs sont généralement considérées utiles par leurs utilisateurs finaux.

• Les revues par les pairs ont stimulé l’apparition de changements positifs importants dans la performance hospitalière, et ceci sur une période de temps relativement courte.

• La check-list de la qualité destinée à l’évaluation des hôpitaux doit, comme celle qui est appliquée aux centres de santé, faire l’objet de modifications annuelles.

• On a pu observer, au cours de la conduite de contre-évaluations indépendantes de la performance, certaines différences importantes entre les résultats rapportés et leur contre-vérification. On peut donc conclure que, malgré le recours à des méthodes de vérification relativement ouvertes et transparentes telles que l’évaluation par les pairs, il n’est pas impossible que le processus soit entaché de conflit d’intérêts et de distorsions.

Sur la base de cette expérience, il est donc conseillé de procéder dès le démarrage

à l’introduction de dispositifs de contre-vérification, à la définition de sanctions claires en cas de fraude aux contrats d’achat et à la mention de ces stratégies au cours des différentes formations. On peut également procéder à des évaluations inopinées plutôt qu’à des revues planifiées et programmées. On pourra consulter

à cet effet les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Centre de santé du Burundi

La check-list de la qualité des prestations des centres de santé a été basée sur le FBP avec ONG détentrice des fonds, et un groupe de travail mandaté à cet effet a procédé à l’adoption du modèle type. Ensuite la conduite d’évaluations qualitatives adéquates et selon les calendriers fixés a été introduite au cadre de performance des autorités sanitaires provinciales et de district. Les indicateurs et sous-indicateurs de la check-list de la qualité ont été saisis dans la base de données

Internet de façon à permettre l’obtention de données comparatives exhaustives sur les différents résultats qualitatifs.

Le FBP du Burundi utilise l’approche de la carotte et carotte. La check-list de la qualité est complétée chaque trimestre et pour chaque centre de santé du pays ; ses résultats constituent 60 % de la valeur des primes à la qualité versées (seconde carotte). Les 40 % résiduels sont déterminés à partir du quotient de satisfaction des patients tel qu’établi par les enquêtes sur les usagers communautaires. La

82 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance prime à la qualité dans son ensemble ne peut dépasser une valeur équivalente

à 25 % des revenus supplémentaires versés suite à l’évaluation quantitative des activités menées en vertu du FBP au cours du trimestre précédent. La check-list de la qualité utilisée par le Bénin a été tirée du modèle burundais applicable aux centres de santé. Lorsque le Bénin a démarré la mise en œuvre de son FBP en

2011, la check-list du Burundi a été retenue parce qu’elle semblait moins complexe que celle du Rwanda. Le Bénin applique la méthode de la carotte et du bâton. Pour plus d’informations sur le FBP appliqué aux centres de santé du

Burundi, on pourra consulter les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Hôpital de district du Burundi

La check-list de la qualité des services dispensés par un hôpital de district du

Burundi est basée à la fois sur la fiche élaborée pour les centres de santé du pays et sur le modèle développé pour les hôpitaux de district du Rwanda. Le processus prévoit la tenue d’une évaluation par les pairs suivie d’une contre-vérification par une tierce partie (comme d’ailleurs dans tous les cadres de performance du FBP

Burundais). La check-list de la qualité utilise la méthode de la carotte et carotte.

La prime à la qualité ne peut dépasser 25 % des revenus supplémentaires obtenus suite à l’évaluation quantitative du trimestre précédent (Burundi et ministère de la Santé 2010). Voir les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Centre de santé de la Zambie

La check-list de la qualité des prestations des centres de santé de la Zambie a

été élaborée à partir du modèle rwandais correspondant. Cependant, elle a été amplement modifiée et simplifiée en raison du fait qu’un centre de santé zambien dispose, en moyenne, de beaucoup moins de personnels qualifiés qu’un centre de santé rwandais. La check-list a été testée sur le terrain dans le district de Katete avant la mise en œuvre du projet FBP pilote.

La check-list de la qualité utilisée par la Zambie utilise la méthode de la carotte et du bâton ; le score de qualité obtenu est déduit des revenus du trimestre précédent. Un contrat basé sur la performance avec l’hôpital de district régit l’utilisation adéquate et selon les calendriers fixés de la fiche de contrôle.

Le FBP de la Zambie, qui est essentiellement fondé sur une contractualisation interne, a démarré sous une forme pilote dans plusieurs districts du pays en

2012 et devrait faire l’objet sous peu d’une évaluation d’impact rigoureuse. On pourra consulter sur cette question les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Hôpital de raion en République Kirghize

En République Kirghize, l’évaluation des hôpitaux de première référence contractualisés en vertu du FBP a été basée sur le modèle correspondant du Rwanda

(Encadré 3.3) et ses critères ont été adaptés pour correspondre au contexte du pays.

mesurer et VérIfIer la qualIté 83

E n c a d r é 3 . 3

gestion de la qualité optimale et indicateurs d’assurancequalité élaborés pour le FBP en République Kirghize

Le Tableau B3.3.1 présente certains des indicateurs utilisés par le FBP de la République

Kirghize.

Tableau B3.3.1 Gestion de la qualité optimale et indicateurs d’assurance-qualité, carte de pointage équilibrée utilisée pour les hôpitaux de raion (district) en République Kirghize

20 4,2 Groupe d’assurance-qualité départementale [80]

composite : il faut satisfaire aux critères suivants : un groupe d’aq dans chacun des quatre departements : (Gyn/obs ; péd./Interne ; chirurgie, maladies infectieuses) et les rapports mensuels incluent :

[règle décisionnelle] : tout ou rien pour trois rapports de chacun des quatre départements (12 rapports valides au total) si n groupe aq département échoue, alors (4 – n/4) score

4.2.1

4.2.2

4.2.3

description des activités introduites au cours du dernier mois pour améliorer la qualité

évaluation de l’amélioration de la qualité conclusions, décisions et recommandations d’amélioration de la qualité

4.2.4

preuve écrite de transmission au comité d’aq de l’hôpital des conclusions, décisions et recommandations d’amélioration de la qualité

Source

: voir les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Note : GYN/OBS = Gynécologie et obstétrique ; Ped. = Pediatrie ; AQ = assurance-qualité.

Oui Non Score

La République Kirghize fait face à une mortalité maternelle et infantile relativement élevée. Le pays dispose pourtant d’un réseau élaboré de services d’accouchements assistés et d’un système public relativement bien établi qui assure une bonne couverture en soins de santé de base. La vaccination atteint presque 100 % et tous les accouchements ont lieu dans des hôpitaux de première référence ou des établissements de santé de niveau supérieur. Les parties prenantes s’entendent sur le fait que les taux de mortalité maternelle et infantile relativement élevés sont en grande partie attribuables à la faible qualité des soins hospitaliers. En effet, ces

établissements souffrent d’un manque d’entretien, d’un accès limité aux réserves de sang et d’un faible respect des protocoles et procédures modernes. En outre, les paiements informels – qui sont tout à fait courants dans la plupart des systèmes de santé de l’ère post-soviétique – concerneraient en République Kirghize près de

50 % des usagers et seraient versés soit directement aux personnels, soit pour l’obtention de médicaments (République Kirghize et ministère de la Santé 2008, 31).

En 2013, le FBP devait être testé sur le terrain dans un seul district, puis appliqué à la vaste majorité des établissements du réseau de santé. Une évaluation d’impact rigoureuse est en voie de planification. Elle consultera la société civile pour l’élaboration du renforcement des capacités nécessaire, mais aussi à des fins de transparence et aura recours à un dispositif d’évaluation par les pairs.

84 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

En fait, les hôpitaux de la République Kirghize disposent déjà d’une autonomie relativement importante. Le tiers de leurs revenus monétaires provient de primes quantitatives (les paiements sont assurés par le Mandatory Health Insu-

rance Fund [MHIF] (Fonds d’assurance santé obligatoire) accordés sur la base du

nombre de cas traités et ajustés en fonction du diagnostic et de certaines autres variables). Les primes du FBP, qui seront calculées à partir de la méthode de la carotte et carotte, viendront compléter ce dispositif de paiement. Le personnel du département de qualité du MHIF sera étroitement impliqué dans le processus d’évaluation par les pairs. Voir les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Liens aux documents et outils

On pourra avoir accès aux dossiers de la Boîte à outils à l’adresse suivante : http:// www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter03.

• check-lists de la qualité suivantes :

- FBP du Rwanda, hôpital de district (2008, 2010) ;

- FBP du Rwanda, centre de santé (2008, 2009, 2010, 2011) ;

- FBP du Burundi, hôpital de district (2010, 2011) ;

- FBP du Burundi, centre de santé (2010, 2011) ;

- FBP avec ONG détentrice des fonds, centre de santé (2011) ;

- FBP du Nigéria, hôpital de district (2011) ;

- FBP du Nigéria, centre de santé (2011) ;

- FBP de la République Kirghize, hôpital de raion (district) (2012) ;

- FBP de la Zambie, centre de santé (2012).

• Manuel du FBP, hôpital de district rwandais (2009).

Notes

1. La Zambie adoptera progressivement l’approche de la carotte et carotte.

2. Une allocation budgétaire fondée sur la dotation antérieure en personnels ou le nombre de lits risque de se heurter à des problèmes importants. Cependant, le

Rwanda applique déjà une politique de décentralisation importante de ses ressources humaines. Par conséquent, les établissements de santé sont maintenant beaucoup plus autonomes et les travailleurs contractualisés, soit environ la moitié des personnels, sont rémunérés à partir des recettes de l’hôpital. Le seuil initial en matière de dotation en personnels qui, pour le FBP de 2008, avait été basé sur les données de 2007, a été subséquemment maintenu ce qui empêchait les gestionnaires de modifier la teneur de leurs prévisions budgétaires en augmentant le nombre de personnels.

mesurer et VérIfIer la qualIté 85

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chapitre

4

Fixer les prix unitaires et calculer les coûts

PRINCIPaUx Messages

•

Le FBP procède à l’achat stratégique. L’objectif consiste à générer le maximum d’avantages à travers une gestion efficace des coûts. Dans un FBP, l’acheteur identifie l’entité auprès de laquelle il veut acheter des services et les montants en cause. Le gouvernement identifie les services disponibles à l’achat et fixe les standards de qualité.

•

Pour qu’un FBP atteigne les résultats souhaités, il est important de procéder à des réformes spécifiques du secteur santé, notamment en matière d’amélioration du pouvoir décisionnel sur les ressources humaines et financières, de capacités à générer un profit, de possibilité de verser des primes à la performance et de renforcement de la gestion générale.

•

La disponibilité d’un budget solide est cruciale ; il vaut mieux plus que moins.

•

La rémunération est négociable ; l’acheteur doit pouvoir renégocier régulièrement les tarifs fixés.

•

Le FBP utilise la rémunération à l’acte conditionnelle à la qualité ; ce dispositif de paiement du prestataire est ouvert au niveau micro mais fermé au niveau macro.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

4.1 Introduction

4.2 Contexte de calcul des coûts : le FBP en tant qu’approche de réforme du secteur santé

88 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

4.3 L’importance d’équilibrer les revenus et les dépenses de l’établissement de santé

4.4 Le budget nécessaire

4.5 Fixer les tarifs unitaires et respecter le budget

4.6 Un exemple testé de calcul des coûts d’un PMA

4.7 L’achat stratégique

4.8 Liens aux documents et outils

4.1 Introduction

Comment peut-on calculer les coûts du financement basé sur la performance

(FBP) et fixer des tarifs qui permettent de respecter le budget ? Cette question cruciale est au cœur de ce chapitre. Il met l’accent sur les préalables nécessaires au succès d’un FBP, discute de l’importance d’équilibrer les revenus et les dépenses d’un établissement de santé et explique la teneur du budget nécessaire. Les conséquences financières de la qualité seront également examinées puisqu’elles sont liées aux revenus totaux quantifiés de l’établissement de santé. Une fois que les paquets minimums et complémentaires d’activité ont été déterminés, les prix unitaires peuvent être calculés. Un exemple pratique illustre la méthode de calcul des coûts.

La méthode de rémunération à l’acte du prestataire tend à augmenter la demande en services, ce qui accentue la pression sur les budgets disponibles. Le chapitre traitera donc en conclusion des questions liées à la gestion de ces pressions et d’adoption d’un processus d’achat stratégique.

4.2 Contexte du calcul des coûts : le FBP en tant qu’approche de la réforme du secteur santé

Dans un FBP nous considérons « la forêt » avant « les arbres ». Dans l’analyse d’un FBP, examinez l’ensemble des interventions systémiques et la réingénierie du système, qui génèrent ensemble des effets particuliers (la forêt), ceci avant les incitations individuelles ou le dispositif de paiement du prestataire (les arbres).

Comme cela a été maintes fois souligné, la réflexion sur le système est essentielle

à la compréhension du FBP, particulièrement lorsqu’il s’agit d’en déterminer les coûts (de Savigny et Adam 2009 ; Meessen, Soucat, et Sekabaraga 2011 ; von

Bertalanffy 1969).

Le financement basé sur la performance est une approche de réforme de la santé qui introduit un type spécifique de paiement des prestataires – la rémunération à l’acte conditionnelle à la qualité. Cette approche récompense

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 89

directement les établissements de santé pour la quantité et la qualité de leurs prestations. Cependant, le type de rémunération ne constitue qu’une dimension du FBP. Le dispositif dans son ensemble est beaucoup plus complexe et utilise plusieurs cadres de performance, qui sont respectivement appliqués au niveau concerné du système de santé – depuis les enquêtes de satisfaction des usagers communautaires jusqu’au pilotage et à la coordination de la mise en œuvre par l’unité technique centrale du gouvernement. Le dispositif complet demandera donc l’adoption des pratiques suivantes :

• Accroître l’autonomie des établissements de santé.

• Stimuler la gestion intégrée des fonds au niveau de l’établissement de santé.

• Promouvoir une gestion autonome des ressources humaines et un achat efficace des médicaments et consommables médicaux nécessaires.

• Cibler l’achat stratégique des services essentiels et accroître de façon itérative les standards de qualité de la performance (voir section 4.6 plus loin dans le chapitre).

• Encourager la gestion par résultat et assurer la capitalisation nécessaire à l’atteinte de ces résultats (accroître la quantité et la qualité des services).

• Introduire de nouvelles formes de gouvernance et de redevabilité à travers l’implication des communautés et de la société civile dans les conseils d’administration des établissements de santé et comités de pilotage FBP de district ; recueillir de façon formelle la rétroaction sur la satisfaction des usagers et s’assurer que les autorités publiques et les établissements de santé considèrent ces perceptions comme des éléments essentiels du FBP.

• Renforcer la direction gouvernementale en augmentant la capacité d’analyse des données à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et en fournissant l’assistance technique nécessaire.

• S’assurer que les données sur le rapport coût-efficacité des PMA et PCA et les résultats quantitatifs et qualitatifs alimentent les prises de décisions des dirigeants sur l’allocation des ressources.

Les changements systémiques nécessaires au succès d’un FBP peuvent être à la fois déterminants et ambitieux. En fait, plusieurs des réformes sont initiées à partir de l’expérience acquise ou des pressions exercées sur le terrain et sont ensuite discutées dans le cadre de la création d’un contexte favorable à la mise en œuvre du FBP. Ce dernier démarre souvent sous une forme pilote. Si elle est réussie, cette étape permet la disponibilité dans les districts ou provinces concernés des données indispensables à l’amorce des changements nécessaires au dispositif dans son ensemble. Les travailleurs de santé de première ligne, les gestionnaires et les autorités de districts sanitaires des zones dans lesquelles un programme pilote FBP a été implanté avec succès sont souvent ses plus ardents défenseurs.

Ils se font les promoteurs et les « champions » du FBP et considèrent ce dernier comme une opportunité de changement que les décideurs ne peuvent repousser.

90 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

4.3 L’importance d’équilibrer les revenus et les dépenses de l’établissement de santé

Dans les pays à faible revenu, les établissements publics de santé ont peu accès aux ressources monétaires, particulièrement lorsqu’ils sont de niveau périphérique. Les quelques sommes touchées, qui proviennent essentiellement des paiements directs pour consultation ou autres procédures, doivent généralement être transmises au niveau administratif supérieur. Ainsi, même si les dispositifs de fonds renouvelables proposés par l’Initiative de Bamako ont permis de générer des revenus qui auraient pu être directement gérés par les

établissements de santé, les décisions relatives à l’allocation de ces ressources sont encore soumises à l’approbation d’instances administratives supérieures.

Le FBP présuppose la présence d’un écart de financement au niveau des

établissements de santé. Cet écart n’est peut-être pas perceptible d’emblée, mais une pléthore de signes et de symptômes trahissent son existence, notamment l’absentéisme du personnel, la double pratique, le travail au noir, la pénurie et le détournement de médicaments, les prescriptions irrationnelles et la poly-pharmacie (fréquemment reliée à la conduite d’activités génératrices de revenus alternatifs), mais aussi le manque d’hygiène, l’entretien inadéquat de l’infrastructure, le volume insuffisant des prestations et la faible qualité des soins.

Le FBP s’attaque à ces différents problèmes à travers une diminution de l’écart de financement. En substance, une intervention FBP est définie comme :

injecter des sommes d’argent basées sur la performance dans l’établissement de santé, tout en augmentant le pouvoir décisionnel local sur l’ensemble des ressources financières et productives, mais aussi en renforçant la redevabilité locale

et les dispositifs de supervision. En outre, la supervision formative améliorée et

le suivi intensif de la quantité et de la qualité des prestations font maintenant partie intégrante des FBP. Les principaux outils d’un FBP sont par conséquent de nature financière.

Ainsi, les principaux outils de soutien administratif et d’appui-conseil concernent essentiellement la gestion des revenus et des dépenses (outil d’indice, voir Chapitre 6) ; les stratégies d’amélioration de la quantité et de la qualité des prestations (plan d’affaires, voir Chapitre 10) ; et, la mesure de la performance individuelle des personnels (voir Chapitre 10). Suivent l’évaluation externe régulière et rigoureuse de la performance quantitative et qualitative et la rémunération de la performance des personnels.

Lorsqu’un établissement de santé bénéficie d’un FBP, la combinaison des revenus monétaires provenant de différentes sources doit favoriser l’augmentation graduelle de la qualité et de la quantité des prestations. À travers le FBP, les travailleurs de santé deviennent à la fois des parties prenantes de la performance de leur propre établissement et des entrepreneurs sociaux – ils travaillent à l’atteinte d’objectifs de santé publique, mais ont un intérêt direct dans la viabilité financière de l’institution. Si les revenus sont trop faibles pour

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 91 assumer les dépenses, il faut soit identifier de nouvelles sources d’entrées, soit réduire les dépenses. En fait, pour que les prestations puissent se conformer à des standards de qualité plus élevés, les établissements de santé doivent disposer de revenus plus importants et, par conséquent, équilibrer leurs revenus et leurs dépenses.

Cet équilibre n’est pas facile à atteindre lorsque les prestations sont gratuites ou nominales et que les fonds versés par une tierce partie ne permettent pas de compenser les pertes de revenus. Pourtant, les établissements de santé devraient normalement disposer des revenus nécessaires à la prestation de services de qualité et équitables, mais aussi à une rémunération du personnel qui permet de couvrir ses besoins essentiels (consulter également sur cette question la théorie du choix public et la pyramide des besoins de Maslow [Maslow 1943]). Ces constats débouchent sur deux recommandations pratiques : (a) il faut offrir aux personnels un paquet incitatif suffisamment attrayant pour assurer leur présence durable dans l’établissement ; et (b) toute obligation du prestataire dictée par une décision politique, par exemple la gratuité des soins de santé, doit être compensée pour assurer sa pérennité.

4.4 Le budget nécessaire

Pour que le budget du FBP soit efficace, les calculs doivent prendre en considération le manque à gagner. Si le budget élaboré est inadéquat, l’effet du FBP pourrait s’avérer trop faible et les déceptions importantes.

Il faut établir de façon relativement précise le budget nécessaire à la résorption de l’écart financier. Pour ce faire, il faut considérer les revenus de l’établissement de santé. Il s’agit ici de l’ensemble des coûts récurrents et de l’investissement nécessaire à son fonctionnement. En outre, il faut estimer l’importance des ressources additionnelles requises si l’on veut que les primes variables augmentent le salaire des travailleurs de santé jusqu’à un niveau acceptable. La minimisation de l’écart de salaire des personnels est essentielle : le montant approximatif nécessaire à verser à travers la rémunération de la performance doit être fixé en conséquence. En réalité, l’écart salarial reste un concept imprécis. Il pourra donc s’avérer utile de commander, dès les premières étapes de conception, des études susceptibles de renseigner sur le salaire réel qu’un travailleur de santé tire de ses sources de revenus parallèles. Il s’agit de déterminer le revenu qui permet aux travailleurs de santé de subvenir à leurs besoins là où ils habitent.

Le salaire fixe des travailleurs de santé est déterminant dans la constitution du budget, puisque les primes gagnées à travers le FBP vont fluctuer 1 et seront fonction d’un pourcentage variable qui dépend en grande partie de la localisation. L’identification correcte de ce facteur est donc de la plus haute importance, tel qu’illustré par les exemples suivants :

• Au Ghana, les travailleurs de santé gagnent un bon salaire. Le panel d’experts réuni pour fixer les primes variables du FBP a pris ce facteur en

92 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance considération et a recommandé l’allocation d’un modeste 15 à 20 % du salaire net en revenus variables, tout en octroyant davantage de ressources aux budgets récurrents hors primes.

• Au Rwanda, les primes accordées par le FBP représentent entre 60 et 100 % du salaire de base des travailleurs de santé ; au Burundi, ces montants grimpent à 100-200 % du salaire.

• Ailleurs, par exemple en République Kirghize, l’ampleur de la prime est influencée par l’estimation du montant que le système de santé pourra assumer à plus long terme. Dans un tel cas, deux scénarios peuvent être envisagés. D’une part si la prime aux personnels diminue en raison de considérations sur la pérennité, les effets du FBP pourraient décroître eux aussi. En retour, ceci pourrait menacer la durabilité de l’intervention, notamment à travers des impacts moins importants, qui auraient euxmêmes un effet dissuasif sur les décideurs et les partenaires au développement. D’autre part, si les interventions ont entraîné des changements substantiels – et qu’il y a présence de liens explicites de cause à effet avec le budget consacré à la performance – il est possible que les fonds disponibles soient réinvestis dans un budget FBP et que, par conséquent, la pérennité soit assurée. Les budgets substantifs de performance qui sont appuyés par des liens de cause à effet favorisent la durabilité. Il est important de garder ces considérations en tête.

Évidemment, le budget ne sert pas qu’à payer des primes variables aux travailleurs de santé. Dans la majorité des FBP, environ 50 % des revenus sont consacrés à la rémunération de la performance du personnel ; les montants résiduels servent à financer les coûts récurrents hors salaires. En fait, tout dépend de la localisation et des modalités financières. En outre, il faut considérer les données financières dans une perspective intégrée et systémique. Par exemple, une fonction publique rigide et marquée par une mauvaise allocation des ressources humaines pourrait avoir besoin de réformes majeures pour qu’un FBP puisse

être efficacement mis en œuvre (voir Encadré 4.1). Il n’y a aucune directive préétablie sur l’ampleur du budget idéal, mais, dans les pays à faible revenu, on considère généralement qu’un budget général équivalent à 3 $ EU par habitant sera nécessaire. Néanmoins, même si les subventions aux soins curatifs font partie des paquets pris en charge par le FBP, ce 3 $ EU prend en considération le fait qu’une large part de leur financement sera assumée à travers des fonds personnels ou une tierce partie et que ces entrées s’ajouteront au FBP 3 .

Dans les pays

à revenu intermédiaire ou qui présentent des défis d’infrastructures importants, il faudra probablement prévoir un budget plus élevé.

4 En pratique cependant, le dispositif semble fonctionner avec ce montant si ses deux tiers sont consacrés aux centres de santé/niveau communautaire et le tiers aux hôpitaux de première référence (Fritsche et Vergeer 2010 ; Soeters, Habineza, et Peerenboom 2006 ;

Soeters et al. 2011).

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 93

E n c a d r é 4 . 1

décentralisation de la gestion des ressources humaines aux centres de santé : le cas du Rwanda

En 2005, le ministère de la Santé du Rwanda a conclu que l’administration centrale des établissements publics et des travailleurs de santé était inefficace. Cependant, le

Gouvernement ne souhaitait pas privatiser son réseau et a donc procédé à certaines réformes qui ont mené en 2008 à l’autonomisation de la gestion des établissements publics de santé, notamment en matière de recrutement et de paiement des personnels.

Les emplois ont été directement liés aux établissements et le gouvernement central n’a conservé que la répartition du personnel infirmier de haut niveau (A0). La gestion de l’ensemble des ressources humaines a été confiée aux districts. Dans un contexte où la moitié des personnels des établissements de santé avait déjà un statut contractuel, les nouvelles instructions ministérielles ont établi de nouvelles règles voulant que l’ensemble des travailleurs d’un établissement de santé soit payé selon les mêmes droits et règles, quelle que soit la source de financement ou le statut en cause (fonctionnaire ou non).

En outre, le transfert inter-établissement des personnels exigeait dorénavant l’affichage d’une ouverture de poste par l’établissement en cause, la soumission d’une candidature et, si celle-ci était approuvée, l’accord des autorités du district sanitaire.

Le Gouvernement verse une subvention forfaitaire à chaque établissement de santé.

Celle-ci couvre généralement les salaires de base des fonctionnaires, mais ce sont essentiellement les paiements variables en vertu du FBP, les remboursements versés par l’assurance santé à base communautaire et des revenus tirés du recouvrement des coûts qui défraient les salaires des travailleurs contractuels et les primes individuelles aux gestionnaires de l’établissement. Cette politique a eu rapidement des effets importants, particulièrement sur l’allocation en ressources humaines des établissements de santé. En

2008, le personnel qualifié présent en zone rurale avait augmenté de 90 % par rapport

à 2005. Le nombre de médecins avait augmenté de 151 % et le nombre d’infirmières de 32 %. La même année, les hôpitaux de district disposaient de huit médecins et de

30 infirmières. En fait, le nombre de médecins et d’infirmières fonctionnaires présents en zone rurale s’est accru beaucoup plus rapidement que dans la capitale. Ainsi, même si le nombre de médecins pratiquant à Kigali est passé de 24 à 27, le nombre de médecins est passé au cours de la même période de 153 à 285 en zone rurale. En outre, alors que le nombre d’infirmières dans la capitale passait de 283 à 254, leur nombre augmentait simultanément de façon fulgurante de 3 481 à 4 554 en zone rurale.

Source : informations additionnelles du Dr. Claude Sekabaraga, ex-Directeur de la Politique et de la Planification, ministère de la Santé du Rwanda.

4.5 Fixer des tarifs unitaires qui permettent de respecter le budget

Les FBP se caractérisent par leur capacité à attribuer des tarifs unitaires aux prestations de santé. Dans un tel contexte, le respect du budget alloué est prioritaire.

À la section 4.6, on trouvera un exemple déjà testé de calcul des coûts unitaires.

La section 4.7 traitera de l’achat stratégique dans le respect du budget alloué.

94 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Caractéristiques générales importantes des budgets et tarifs unitaires des FBP

Les budgets des FBP présentent les principales caractéristiques suivantes :

• Un budget FBP couvre généralement trois à quatre ans.

• Le dispositif de rémunération à l’acte du prestataire est ouvert au niveau micro. Ceci signifie que, dans le cadre des paramètres du contrat d’achat et des tarifs entendus, les établissements sont rémunérés pour chaque service contractualisé. Il n’y a aucun plafond. Si les établissements réalisent davantage de prestations, ils sont rémunérés pour ces services.

• Le dispositif de rémunération à l’acte du prestataire est fermé au niveau macro.

Ceci signifie que les paiements effectués en vertu du FBP – combinés au cours d’une période donnée – sont effectués à partir d’un budget prédéterminé.

• Les budgets des FBP sont établis à partir d’un coût moyen par habitant.

• À l’intérieur de cette moyenne, et pour des considérations d’équité, certaines régions peuvent bénéficier d’allocations par habitant plus importantes que d’autres. Il doit y avoir eu entente sur les pourcentages d’allocation.

• Le processus d’identification des tarifs unitaires d’un FBP débouche généralement sur l’approbation d’une grille modulée de tarification des services.

Dans certaines régions, des établissements ruraux pourraient se voir offrir une grille tarifaire plus élevée en raison des conditions difficiles alors que certains autres établissements – situés dans des régions moins désavantagées – se verront offrir des tarifs unitaires moins importants.

• La tarification peut être modifiée si nécessaire. Généralement, les contrats d’achat en vertu d’un FBP sont établis pour un an et spécifient que les tarifs peuvent être renégociés trimestriellement.

L’effet de levier du FBP

La relation entre les tarifs unitaires et le coût des services est souvent mal comprise. En fait, le coût réel des services assurés par les établissements de santé a peu

à voir avec les tarifs unitaires du FBP. Mais ce dernier a un effet de levier. Il exploite tous les biens productifs de l’établissement de santé : ses ressources humaines, son infrastructure, son terrain, ses équipements, les dons en médicaments et consommables médicaux et les revenus (s’ils existent). En ce sens, et en raison de leur rôle, les tarifs unitaires du FBP sont souvent considérés comme des

subventions unitaires.

Le FBP augmente les ressources monétaires disponibles au niveau de l’établissement de santé et favorise l’autonomie entourant l’utilisation des diverses entrées monétaires. En réalité, le FBP augmente les revenus de trésorerie de l’établissement de santé tirés de la multiplication graduelle des prestations subventionnées. Ainsi, peu après la mise en œuvre d’un FBP, on assiste généralement à une remontée substantielle de la quantité de prestations (voir Encadré 4. 2 pour un exemple simplifié sur cette question), mais aussi de leur qualité. À moyen et à long termes, le FBP hausse la tarification des services en réponse aux investissements plus importants des établissements de santé dans leurs ressources humaines,

E n c a d r é 4 . 2

Calcul des coûts moyens

Le calcul des tarifs unitaires peut-être facilement compris à partir des trois exemples suivants (consultation, accouchement et planification familiale [PF]). On assume tout d’abord que le centre de santé dessert une population de 5 000 individus. Si le budget moyen du secteur de la santé publique s’élève à l’équivalent (en monnaie locale) d’environ 3 $ EU par habitant et par année, le centre de santé considéré coûte chaque année au gouvernement une somme équivalente à 15 000 $ EU. Avant l’introduction du FBP, le niveau d’activité se situait à environ 100 patients par mois (0,24 consultation par personne et par année) parmi lesquels on comptait quatre accouchements mensuels (23 % du total ciblé) et quatre consultations pour planification familiale (4 % des attentes).

Avec les quelques autres prestations assurées, le centre de santé dispensait un total de

108 services par mois.

Supposons qu’au cours d’une période donnée, le FBP injecte en moyenne 2 $ EU additionnels par habitant et par année dans le financement basé sur la performance du système de santé. Ceci porterait le total du financement public à environ 5 $ EU par habitant et par année et donc à 25 000 $ EU pour le centre de santé considéré. Si le

FBP permet d’augmenter, en deux ans seulement, les soins curatifs à 1,5 consultation par personne et par année, les accouchements à 65 % et les services de PF à 25 %, le centre considéré aura réalisé en moyenne 625 consultations, 13 accouchements et

93 demandes de PF par mois. Plusieurs autres services pourraient être offerts, mais seuls ces trois services ont été considérés dans cet exemple. Au total, le même établissement de santé présente maintenant une prestation de 713 services par mois. Au cours de la période pré-FBP, le coût moyen s’établissait à 15 000 $ EU/(108

×

12) = 11,60 $ EU par prestation. Après son application, le coût moyen est considérablement réduit et passe

à 25 000 $ EU/(713

×

12) = 2,93 $ EU par service. Outre l’augmentation quantitative, la qualité est également passée en deux ans d’un niveau

ex ante

établi à 17 % à une moyenne de 65 %. Ceci signifie que chaque service assuré est également de meilleure qualité. Ce résultat est désigné par l’expression « optimisation des ressources » [«

value for money

»] (OCDE 2010).

Caractéristiques générales importantes des budgets et tarifs unitaires des FBP

Les budgets des FBP présentent les principales caractéristiques suivantes :

• Un budget FBP couvre généralement trois à quatre ans.

• Le dispositif de rémunération à l’acte du prestataire est ouvert au niveau micro. Ceci signifie que, dans le cadre des paramètres du contrat d’achat et des tarifs entendus, les établissements sont rémunérés pour chaque service contractualisé. Il n’y a aucun plafond. Si les établissements réalisent davantage de prestations, ils sont rémunérés pour ces services.

• Le dispositif de rémunération à l’acte du prestataire est fermé au niveau macro.

Ceci signifie que les paiements effectués en vertu du FBP – combinés au cours d’une période donnée – sont effectués à partir d’un budget prédéterminé.

• Les budgets des FBP sont établis à partir d’un coût moyen par habitant.

• À l’intérieur de cette moyenne, et pour des considérations d’équité, certaines régions peuvent bénéficier d’allocations par habitant plus importantes que d’autres. Il doit y avoir eu entente sur les pourcentages d’allocation.

• Le processus d’identification des tarifs unitaires d’un FBP débouche généralement sur l’approbation d’une grille modulée de tarification des services.

Dans certaines régions, des établissements ruraux pourraient se voir offrir une grille tarifaire plus élevée en raison des conditions difficiles alors que certains autres établissements – situés dans des régions moins désavantagées – se verront offrir des tarifs unitaires moins importants.

• La tarification peut être modifiée si nécessaire. Généralement, les contrats d’achat en vertu d’un FBP sont établis pour un an et spécifient que les tarifs peuvent être renégociés trimestriellement.

L’effet de levier du FBP

La relation entre les tarifs unitaires et le coût des services est souvent mal comprise. En fait, le coût réel des services assurés par les établissements de santé a peu

à voir avec les tarifs unitaires du FBP. Mais ce dernier a un effet de levier. Il exploite tous les biens productifs de l’établissement de santé : ses ressources humaines, son infrastructure, son terrain, ses équipements, les dons en médicaments et consommables médicaux et les revenus (s’ils existent). En ce sens, et en raison de leur rôle, les tarifs unitaires du FBP sont souvent considérés comme des

subventions unitaires.

Le FBP augmente les ressources monétaires disponibles au niveau de l’établissement de santé et favorise l’autonomie entourant l’utilisation des diverses entrées monétaires. En réalité, le FBP augmente les revenus de trésorerie de l’établissement de santé tirés de la multiplication graduelle des prestations subventionnées. Ainsi, peu après la mise en œuvre d’un FBP, on assiste généralement à une remontée substantielle de la quantité de prestations (voir Encadré 4. 2 pour un exemple simplifié sur cette question), mais aussi de leur qualité. À moyen et à long termes, le FBP hausse la tarification des services en réponse aux investissements plus importants des établissements de santé dans leurs ressources humaines, fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 95

E n c a d r é 4 . 2

Calcul des coûts moyens

Le calcul des tarifs unitaires peut-être facilement compris à partir des trois exemples suivants (consultation, accouchement et planification familiale [PF]). On assume tout d’abord que le centre de santé dessert une population de 5 000 individus. Si le budget moyen du secteur de la santé publique s’élève à l’équivalent (en monnaie locale) d’environ 3 $ EU par habitant et par année, le centre de santé considéré coûte chaque année au gouvernement une somme équivalente à 15 000 $ EU. Avant l’introduction du FBP, le niveau d’activité se situait à environ 100 patients par mois (0,24 consultation par personne et par année) parmi lesquels on comptait quatre accouchements mensuels (23 % du total ciblé) et quatre consultations pour planification familiale (4 % des attentes).

Avec les quelques autres prestations assurées, le centre de santé dispensait un total de

108 services par mois.

Supposons qu’au cours d’une période donnée, le FBP injecte en moyenne 2 $ EU additionnels par habitant et par année dans le financement basé sur la performance du système de santé. Ceci porterait le total du financement public à environ 5 $ EU par habitant et par année et donc à 25 000 $ EU pour le centre de santé considéré. Si le

FBP permet d’augmenter, en deux ans seulement, les soins curatifs à 1,5 consultation par personne et par année, les accouchements à 65 % et les services de PF à 25 %, le centre considéré aura réalisé en moyenne 625 consultations, 13 accouchements et

93 demandes de PF par mois. Plusieurs autres services pourraient être offerts, mais seuls ces trois services ont été considérés dans cet exemple. Au total, le même établissement de santé présente maintenant une prestation de 713 services par mois. Au cours de la période pré-FBP, le coût moyen s’établissait à 15 000 $ EU/(108

×

12) = 11,60 $ EU par prestation. Après son application, le coût moyen est considérablement réduit et passe

à 25 000 $ EU/(713

×

12) = 2,93 $ EU par service. Outre l’augmentation quantitative, la qualité est également passée en deux ans d’un niveau

ex ante

établi à 17 % à une moyenne de 65 %. Ceci signifie que chaque service assuré est également de meilleure qualité. Ce résultat est désigné par l’expression « optimisation des ressources » [«

value for money

»] (OCDE 2010).

leurs infrastructures et l’équipement, investissements qui permettent en retour d’atteindre les résultats quantitatifs et qualitatifs prescrits par les mesures de la performance.

L’augmentation du nombre de prestations est l’un des principaux effets recherchés. Puisque les subventions versées par un FBP s’adressent directement à des services de santé de base insuffisants ou à faible couverture, il est essentiel de bien maîtriser les objectifs prioritaires de santé publique au moment de leur achat. En outre, chaque service doit être assorti de données de référence et de valeurs cibles.

Si par exemple 4,8 % des femmes sont enceintes dans un lieu donné, cette donnée permet non seulement d’estimer le nombre de grossesses par an, mais aussi l’objectif en matière d’accouchements dans un centre de santé qui assure des soins obstétriques de bonne qualité. Ici, la cible absolue d’accouchements assistés est de 100 %. Il faudra donc présupposer, dans l’outil d’évaluation des coûts du

96 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

FBP (voir section 4.6) que la part des femmes accouchant dans un établissement de santé passera d’un faible 16 % aux 65 % et plus ciblés, et ceci au cours d’une période de trois ans.

Actuellement, les données de référence relatives à la couverture sont souvent compilées à partir d’enquêtes démographiques et de santé et d’enquêtes en grappes à indicateurs multiples. Dans un monde idéal, des enquêtes spécifiques sur les besoins de santé fourniraient des données de référence plus précises sur la population cible. Lorsque les projets pilotes FBP sont bien conçus, des enquêtes sur les besoins de santé fournissent généralement à l’acheteur des informations précises sur les effets du projet. Même si ces enquêtes des ménages ont essentiellement pour but d’obtenir des données de référence et de valider l’augmentation de la couverture des services suggérée, elles constituent également une source valable de données ex ante et ex post additionnelles (Soeters et Kimanuka 2005 ;

Soeters, Musango, et Meessen 2005 ; Soeters et al. 2011).

En résumé, l’établissement de seuils et de cibles de couverture pour chaque service, puis l’insertion de ces données dans un modèle permettent à l’acheteur non seulement de déterminer les tarifs, mais aussi de prévoir les risques financiers liés aux dispositifs de rémunération à l’acte du prestataire (voir Encadré 4.2). On trouvera dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre différents exemples d’évaluation des coûts d’un FBP, notamment d’établissement des tarifs unitaires au Rwanda, au Burundi et au Nigéria.

4.6 Un exemple testé de calcul des coûts d’un paquet minimum d’activités

Deux cas permettront d’illustrer le processus de calcul des coûts et de prévision des risques financiers associés à un FBP. Le premier exemple, qui a été inclus à cette section, présente essentiellement les concepts de base. Le second exemple, disponible à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre

(Outil de calcul des coûts de base, explication de l’outil de calcul) (Basic Costing

Tool, Explanation of Basic Costing Tool), introduit l’outil d’évaluation des coûts

de base (basic costing tool) utilisé par les concepteurs de FBP lors de l’élaboration des programmes. Ce second exemple comprend le calcul des frais généraux liés

à l’administration, à l’appui-conseil, à la vérification et à la contre-vérification.

Il sera particulièrement utile aux chargés de programmes responsables de la préparation d’un FBP et aux partenaires du développement qui prévoient d’investir dans ce type de dispositif. Le premier exemple s’appuie sur le cas du Nigéria. Le dossier Microsoft Excel (Nigeria_Costing_Example1.xlsx) correspondant est disponible à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Exemple d’évaluation des coûts au Nigéria

Le processus a été fondé sur les tarifs unitaires et les prévisions des risques financiers établis pour le projet pilote FBP mis en œuvre dans trois districts de trois

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 97

états nigérians différents. Les principales hypothèses de départ ont été précisées dans la feuille de calcul intitulée « Key_assumptions » du dossier Microsoft Excel.

Il s’agit notamment des a priori suivants :

• En 2011, la population s’établissait à 385 242 habitants.

• Le taux annuel de croissance de la population est estimé à 3,2 %.

• Chaque année, le pays dispose de 1,8 $ EU par habitant pour le PMA.

• Chaque année le pays dispose de 0,9 $ EU par habitant pour le PCA.

• En 2012, la qualité moyenne était estimée à 60 %.

• La prime à la qualité est fixée à 25 % (si la qualité est égale ou supérieure

à 50 %).

• La méthode de la carotte et carotte a été retenue : les sommes réservées aux primes à la qualité sont ajustées à la baisse pour prendre en considération l’effet moyen de qualité.

• Le taux de change entre le dollar EU et le Naira (

₦

) est fixé à 1,00 $ EU pour 157,00

₦

.

• L’intervention aura une durée de trois ans.

Avant de démarrer l’exercice de calcul des coûts, il faudra déterminer les éléments suivants :

• Étape 1. Les services que l’on souhaite acheter (voir le Chapitre 1)

• Étape 2. La pondération accordée à chacun des services (voir le Chapitre 1)

Dans cet exemple, les résultats des étapes 1 et 2 sont déjà disponibles. Par conséquent, seules les étapes subséquentes seront traitées en détail :

• Étape 3. Identifier le nombre de services à acheter chaque mois pour une pleine couverture.

• Étape 4. Évaluer la couverture de référence de chaque service.

• Étape 5. Déterminer l’ampleur de la couverture visée pour chaque service.

• Étape 6. Répartir l’augmentation de la couverture en services (à travers la différence entre les valeurs de référence-ciblées).

• Étape 7. Fixer le tarif indiciel et ajuster les indices afin de consommer l’ensemble du budget disponible.

• Étape 8. Revoir la répartition budgétaire entre les différents services.

Étape 3. Identifier le nombre de services à acheter chaque mois pour une pleine couverture

• Ouvrir la seconde feuille de calcul intitulée « ControlPanel_MPA ».

• Le PMA est détaillé à la colonne B. Ces services sont assurés par le centre de santé et au niveau communautaire.

• Les cibles mensuelles sont mentionnées à la colonne F (voir le Tableau 4.1).

• Chaque service mentionné à la colonne B est assorti d’une cible mensuelle à la colonne F. Ces objectifs sont spécifiques au lieu considéré. Au Nigéria par exemple, on a présumé que chaque habitant devait se rendre chaque année dans un centre de santé pour recevoir des soins curatifs. Par conséquent, si

98 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance la cible de couverture de 100 % est atteinte en 2011 (colonne G), le nombre deconsultations ambulatoires s’élève à 32 104 (population mensuelle/12 ou

385 242/12 = 32 104 consultations ambulatoires). On trouvera au Tableau 4.1 les valeurs cibles pour chacun des 21 services.

• Les colonnes G, H, I et J indiquent le nombre réel de services assurés par mois lorsque la couverture et complète (nombre maximum), en 2011, 2012,

2013 et 2014 respectivement.

Tableau 4.1

Exemples de services et de leurs objectifs mensuels pour une pleine couverture du PMA.

N°

Indicateur/Service du PMA

Cible mensuelle Explication

1 nouvelle consultation ambulatoire

2 nouvelle consultation ambulatoire par un patient indigent

3 chirurgie mineure

4 admission d’un patient référencé dans un hôpital de première référence

5 enfant avec vaccination complète

6 consultation pour suivi de la croissance de l’enfant

7 2-5 doses de vaccin antitétanique à une femme enceinte

8 consultation postnatale pop/12 l’hypothèse cible d’une nouvelle consultation curative par habitant et par année est relativement courante en afrique subsaharienne. fixer l’objectif en fonction des données de référence. au nigéria, les chiffres de base étaient très bas.

pop/12

×

20 % la subvention à un tarif supérieur ne dépassera pas

20 % de toutes les nouvelles consultations curatives

(et l’exemption des paiements directs pour cette catégorie).

pop/12

×

5 % 5 % de la population ciblée aura besoin d’une forme quelconque de chirurgie mineure chaque année.

pop/12

×

1 % 1 % des consultations pour soins curatifs fera l’objet d’une référence à un niveau plus élevé. le fBp acquiert la preuve d’admission du patient référé à l’hôpital (fiche de contre-référence).

pop/12

×

4,3 % les enfants de moins de un an représentent 4,3 % de la population.

pop/12

×

17,1 %

×

4 les enfants âgés de 11 à 59 mois représentent

17,1 % de la population ciblée. le fBp acquiert un maximum de quatre « consultations standard » par enfant. (officiellement, les directives établissent que les enfants doivent être évalués une fois par mois. le fBp acquiert une visite par trimestre.) pop/12

×

4,8 % les femmes enceintes constituent 4,8 % de la population ciblée.

9 première consultation prénatale avant le 4 e

mois de grossesse

10 consultation prénatale

« standard » (2-4) pop/12

×

4,8 % les femmes qui ont accouché constituent 4,8 % de la population ciblée.

pop/12

×

4,8 % les femmes ayant besoin d’une première cpn avant le 4 e

mois de grossesse représentent 4,8 % de la population ciblée.

pop/12

×

4,8 %

×

3 les femmes ayant besoin d’une deuxième, troisième et quatrième consultation prénatale « standard »

(selon les protocoles) représentent 4,8 % de la population ciblée. Il est possible que les femmes consultent plus fréquemment, mais seules les visites standard seront achetées.

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 99

11 seconde dose de sp à une femme enceinte

12 accouchement normal

13 pf : total d’utilisatrices

(nouvelles et existantes) d’une méthode de planification familiale moderne

14 pf : implants et dIu pop/12

×

4,8 % selon les protocoles, 4,8 % de la population ciblée aura besoin de deux doses de sp ; seule la seconde dose est achetée.

pop/12

×

4,8 %

×

80 % 4,8 % de la population ciblée accouchera dans un

établissement de santé : 80 % au niveau du centre de santé (10 % à l’hôpital pour un accouchement normal et 10 % à l’hôpital pour un accouchement avec complications).

pop

×

22,5 %/12

×

25 %

×

4

×

90 % les femmes en âge de reproduction (16-49 ans) constituent 22,5 % de la population ciblée ; les besoins non comblés de cette population s’élèvent à

25 % ; seules les méthodes de pf moderne sont achetées (dIu, injections de depo-provera) ; au cours de chaque consultation pour pf, un stock de trois mois de couverture est remis à la patiente ; 90 % de ces stocks sont remis par le centre de santé et 10 % par l’hôpital. le fBp acquiert « trois mois de couverture ».

pop

×

22,5 %/12

×

8 %

×

90 % les femmes en âge de reproduction (16-49 ans) constituent 22,5 % de la population ciblée ; on assume ici que 8 % d’entre elles souhaiteront recevoir un implant ou un dIu, soit 90 % à travers un centre de santé et 10 % dans un hôpital.

15 tests cdV/ptme/cdIp pop/12

×

5 %

16 ptme : mère et enfant séropositifs traités selon les protocoles pop/12

×

5 %

×

×

4,8 %

90 %

7 % de la population ciblée sera testée chaque année, 5 % des tests seront effectués au niveau du centre de santé.

5 % de toutes les femmes enceintes sont séropositives (dans la population ; le chiffre varie selon les

états), le protocole en vigueur est acheté ; 90 % recevront le traitement au centre de santé et 10 %

à l’hôpital.

17 traitement d’Ist

18 nouveau patient avec

Baar+/tBp

19 patient avec tBp : traitement complété et guérison pop

×

5 %/12

×

70 % on estime que 5 % de la population ciblée aura besoin d’un traitement pour Ist chaque année ; 70 % des traitements seront effectués par un centre de santé.

pop/100 000

×

151

×

60 %/12 l’incidence de la tBp est de151/100 000 ; on estime que 60 % des cas seront diagnostiqués par un centre de santé.

pop/100 000

×

151

×

60 %/12 le taux de guérison ciblé est de 100 % ; on assume que 60 % des nouveaux patients avec tBp seront suivis par le centre de santé et communautaire.

20 distribution de mIIlda pop/3/12/4,6

×

2 chaque ménage aura besoin d’au moins deux moustiquaires (cible nationale) ; le ménage moyen comprend

4,6 individus ; une moustiquaire a une durée de vie moyenne de trois ans.

21 utilisation d’une nouvelle latrine par le ménage pop/3/12/4.6

chaque ménage a besoin d’une latrine ; le ménage moyen comprend 4,6 individus ; une latrine a une durée de vie de trois ans.

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : Baar+ = bacille acido-alcoolo-résistant positif ; cpn = consultation prénatale ; pf = planification familiale ;

VIH = Virus de l’immunodéficience humaine ; mIIlda = moustiquaire Imprégnée d’Insecticide de longue durée d’action ; dIu = dispositif intra-utérin ; pma = paquet minimum d’activité ; n = nombre ; pop = population ; cdIp = conseil dépistage du VIH initié par le prestataire ; ptme = prévention de la transmission mère enfant du

VIH ; fBp = financement basé sur la performance ; tBp = tuberculose pulmonaire ; sp = sulfadoxine/pyriméthamine ;

Ist = Infestion sexuellement transmissible ; cdV = conseil dépistage volontaire du VIH.

100 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Étape 4. Évaluer la couverture

ex ante

de chaque service

• La couverture ex ante de référence des services figure à la colonne K de la seconde feuille de calcul intitulée « ControlPanel_MPA ».

• Les couvertures sont exprimées en pourcentage (voir Tableau 4.2).

• Dans un FBP, toute la population d’une zone géographique donnée est couverte, ce qui correspond à une province ou à un district dans son ensemble plutôt qu’uniquement à la zone desservie par un établissement de santé.

• Dans plusieurs cas, les données de référence n’existent pas. Idéalement, il aurait fallu procéder à une évaluation des besoins dans la zone ciblée (à travers une enquête des ménages) ; celle-ci n’a pas été effectuée.

• La mise en œuvre initiale générera une certaine productivité. Celle-ci sera considérée comme la donnée de référence. Le dispositif devra ensuite être adapté en fonction de ces premières données.

Tableau 4.2

Exemples de couverture de référence pour chacun des services (2011)

N°

Indicateur/Service du PMA

Donnée de référence_11

Explications

1 nouvelle consultation ambulatoire

2 nouvelle consultation ambulatoire par un patient indigent

3 chirurgie mineure

4 admission d’un patient référé dans un hôpital de première référence

5 enfant avec vaccination complète

6 consultation pour suivi de la croissance de l’enfant

7 2-5 doses de vaccin antitétanique à une femme enceinte

8 consultation postnatale

20,0 % n/a

10,0 %

10,0 %

19,2 %

10,0 %

45,0 %

38,0 % le nombre de consultations par personne et par année au nigéria a été estimé à 0,2 dans les districts ciblés, et sur la base des observations effectuées, il s’agit probablement de 0,10 à 0,20 consultation. l’utilisation des services publics de santé est donc extrêmement faible.

en moyenne, 22,5 % des nigérians sont indigents

(5 e

quintile). selon l’eds, cette donnée varie largement entre les états. cependant, on a assumé ici que les

établissements de santé mentionneront jusqu’à 20 % de prestations auprès de cette catégorie de la population. l’utilisation actuelle des services de santé par les indigents est inconnue (et probablement très faible).

on a estimé que 5 % de la population ciblée aurait besoin d’une chirurgie mineure une fois par an. ceci représente, pour les 35 établissements contractualisés,

45 interventions par établissement et par mois. on a assumé que la performance actuelle ne dépassait pas

10 % de la performance ciblée.

on a assumé que, parmi les patients qui consultent et ont besoin d’être référés, 50 % feraient effectivement l’objet de référence.

eds aucune donnée de référence disponible. le montant correspond à une estimation eds eds

9 première consultation prénatale avant le 4 e

mois de grossesse

16,0 % eds (la donnée semble élevée)

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 101

10 consultation prénatale

« standard » (2-4)

11 seconde dose de sp à une femme enceinte

12 accouchement normal

13 pf : total d’utilisatrices

(nouvelles et existantes) d’une méthode de planification familiale moderne

14 pf : implants et dIu

45,0 %

12,0 %

16,0 %

25 %

5,0 % eds eds eds la donnée de référence de l’eds pour la population s’établit à 9,7 %. si les besoins non comblés étaient satisfaits, la population cible serait couverte à 35 % ; ceci correspond à 9,7/35

×

90 % = 25 %.

Il s’agit d’une estimation. (l’utilisation d’un dIu dans les zones rurales s’établit à 0,4 %, l’utilisation d’implants n’était pas mesurable).

n.a.

15 test cdV/ptme/cdIp n.a.

16 ptme : mère et enfant séropositifs traités selon les protocoles

17 traitement d’Ist n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

18 nouveau patient avec

Baar+/tBp

19 patient avec tBp : traitement complété et guérison

20 distribution de mIIlda n.a.

n.a.

n.a.

n.a.

25,0 % données d’enquêtes les plus récentes (eds 2008 :

17 %)

21 utilisation d’une nouvelle latrine par le ménage

Source

: Données de la Banque mondiale.

24,6 % eds note : Baar = bacille acido-alcoolo-résistant ; cpn = consultation prénatale ; eds = enquête démographique et de santé ; pf = planification familiale ; VIH = Virus de l’immunodéficience humaine ; mIIlda = moustiquaires Imprégnées d’Insecticide de longue durée d’action ; dIu = dispositif intra-utérin ; pma = paquet minimum d’activité ; n = nombre ; pop = population ; cdIp = conseil dépistage du VIH initié par le prestataire ; ptme = prévention de la transmission mère enfant du VIH ; fBp = financement basé sur la performance ; tBp = tuberculose pulmonaire ; sp = sulfadoxine/pyriméthamine ; Ist = Infestion sexuellement transmissible ; cdV = conseil dépistage volontaire du VIH ; n.a. = non applicable.

Étape 5. Déterminer l’ampleur de la couverture visée pour chaque service

• Les valeurs cibles sont établies pour 2012, 2013 et 2014 (voir Tableau 4.3).

• L’allocation maximale pour prestation auprès de personnes indigentes est fixée 20 % des nouvelles consultations ambulatoires prévues.

• Les observations terrain confirment que les niveaux actuels d’utilisation sont très bas.

• Certaines valeurs cibles sont établies à bien moins que 100 %. On présume ici que l’objectif en cause ne sera pas atteint au cours des trois prochaines années.

102 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 4.3 Exemple de cibles établies pour 2012, 2013, 2014.

N° Indicateur/service du PMA

Donnée de référence_11 Cible_12 Cible_13 Cible_14

1 nouvelle consultation ambulatoire 20,0 % 40 % 60 % 80 %

2 nouvelle consultation ambulatoire par un patient indigent

3 chirurgie mineure

4 admission d’un patient référé dans un hôpital de première référence

5 enfant avec vaccination complète

6 consultation pour suivi de la croissance de l’enfant

7 2-5 doses de vaccin antitétanique à une femme enceinte

8 consultation postnatale

9 première consultation prénatale avant le 4 e

mois de grossesse

10 consultation prénatale « standard » (2-4) n.a.

10,0 %

10,0 %

19,2 %

10,0 %

45,0 %

38,0 %

16,0 % n.a.

20 %

20 %

35 %

20 %

55 %

55 %

20 % n.a.

35 %

30 %

50 %

40 %

65 %

65 %

30 % n.a.

50 %

40 %

55 %

60 %

75 %

75 %

40 %

45,0 % 55 % 65 % 75 %

11 seconde dose de sp à une femme enceinte

12 accouchement normal

13 pf : total d’utilisatrices (nouvelles et existantes) d’une méthode de planification familiale moderne

14 pf : implants et dIu

15 test cdV/ptme/cdIp

16 ptme : mère et enfant séropositifs traités selon les protocoles

17 traitement d’Ist

12,0 %

16,0 %

25,0 %

5,0 % n.a.

n.a.

20 %

25 %

35 %

15 %

50 %

50 %

65 %

45 %

50 %

25 %

75 %

75 %

75 %

65 %

65 %

45 %

100 %

100 % n.a.

10 % 25 % 40 %

18 nouveau patient avec Baar+/tBp

19 patient avec tBp : traitement complété et guérison

20 distribution de mIIlda n.a.

n.a.

50 %

40 %

75 %

70 %

100 %

95 %

25,0 % 40 % 60 % 80 %

21 utilisation d’une nouvelle latrine par le ménage

Source

: Données de la Banque mondiale.

24,6 % 30 % 40 % 50 % note : Baar+ = bacille acido-alcoolo-résistant positif ; cpn = consultation prénatale ; eds = enquête démographique et de santé ; pf = planification familiale ; VIH = Virus de l’immunodéficience humaine ; mIIlda = moustiquaires Imprégnées d’Insecticide de longue durée d’action ; dIu = dispositif intra-utérin ; pma = paquet minimum d’activité ; n = nombre ; pop = population ; cdIp = conseil dépistage du VIH initié par le prestataire ; ptme = prévention de la transmission mère enfant du VIH ; fBp = financement basé sur la performance ; tBp = tuberculose pulmonaire ; sp = sulfadoxine\/pyriméthamine ; Ist = Infestion sexuellement transmissible ; cdV = conseil dépistage volontaire du VIH ; n.a. = non applicable.

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 103

Étape 6. Répartir l’augmentation de la couverture en services, soit la différence entre les valeurs de référence et les valeurs ciblées

• Si le démarrage est bon, la plupart (mais pas tous) des services couverts par un FBP suivent généralement une courbe ascendante qui augmente rapidement puis se stabilise graduellement (voir les Figures 4.1 et 4.2).

• Certains services démarrent plus rapidement que d’autres.

• Le dispositif prend en compte des centaines d’hypothèses.

• Il faut répartir l’augmentation de couverture pour chaque trimestre en fonction des cibles annuelles (voir le Tableau 4.4).

Figure 4.1

Courbe de croissance typique des services cibles d’un FBP

100

80

67

73

77

80

82

83

60

60

50

40

25

30

35

40

20

0

Tr1 Tr2 Tr3 Tr4 Tr5 Tr6 Tr7 Tr8 Tr9 Tr10 Tr11 Tr12

Source

: Données de la Banque mondiale.

Note : FBP = financement basé sur la performance ; Tr = trimestre.

Figure 4.2

Sur la base d’un tarif préétabli, les décaissements commencent lentement, augmentent rapidement puis atteignent un certain plateau, FBP du Lesotho

Dollars EU

300 000

250 000

200 000

150 000

100 000

50 000

0

Tr1 Tr2 Tr3 Tr4 Tr5 Tr6 Tr7 Tr8 Tr9 Tr10 Tr11 Tr12 Tr13 Tr14 Tr15 Tr16

CS HD

Source

: Données de la Banque mondiale.

Note : HD = Hôpital de district ; CS = Centre de santé ; FBP = Financement basé sur la performance.

104 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

3Rt 13

arrivée d’un patient référé à l’hôpital de 1 Visite de suivi de la croissance de l’enfant existantes d’une méthode moderne de

3Rt 13

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 105

106 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Étape 7. Fixer le tarif indiciel et ajuster les indices afin de consommer l’ensemble du budget disponible

• Le premier ensemble tarifaire identifie les tarifs indiciels respectifs à la colonne D, rang 2 (la cellule D2) de la seconde feuille de calcul intitulée

« ControlPanel_MPA ». 5

• Puisque tous les autres tarifs sont liés aux indices figurant à la colonne C, les tarifs s’inscrivent automatiquement dans la colonne D.

• Sélectionner le tarif indiciel concerné tout en observant la cellule AA24, qui est liée à la feuille de calcul « Key_assumptions » où se trouve le budget trisannuel disponible pour l’achat des services du PMA : ajuster le tarif de l’indice jusqu’à ce que la dépense prévue corresponde au budget disponible.

• Les indices sont fréquemment ajustés, notamment lorsque la tarification réelle d’un service paraît trop élevée ou trop faible. Cet exercice est subjectif et il est préférable de le pratiquer au cours d’une session plénière qui réunit des experts en santé publique. Ce processus a été décrit dans le cadre de la section consacrée à la technique Delphi modifiée au Chapitre 1 de cette Boîte à outils.

• La subvention des services 2 et 21 est inexistante pour les six premiers mois.

Ils ne seront achetés qu’après cette période.

• L’exemple illustre, à partir des centaines d’hypothèses considérées, les tarifs initiaux qui pourraient être utilisés (voir Tableau 4.5).

Étape 8 : Revoir la répartition budgétaire entre les différents services

• Ouvrez la 3 e feuille de calcul intitulée « PMA ».

• Cette feuille de calcul est liée aux données de la seconde feuille de calcul intitulée « ControlPanel_MPA ».

• La subvention maximale pour la catégorie « nouvelle consultation curative par un indigent » est fixée à 20 % de la prévision pour la catégorie « nouvelle consultation pour soins curatifs ».

• Cet exercice convertit le pourcentage de couverture et les données numériques en informations financières. Ainsi, sur la base de la couverture trimestrielle de chacun des services et de la tarification retenue, à combien s’élèverait le décaissement trimestriel maximum si la cible fixée était atteinte ?

• Faire défiler l’écran jusqu’à la colonne AN qui présente le budget réel pour chaque service. La colonne AO indique le pourcentage correspondant du budget total. Il vaut la peine de vérifier si les budgets alloués sont sensés.

• Comme l’illustre la feuille de calcul, environ 52,4 % du budget est consacré

à la santé maternelle et 13,9 % à la santé de l’enfant (voir Tableau 4.6).

Les autres feuilles de calcul permettent d’appliquer le même processus méthodologique au paquet complémentaire d’activités (PCA). Les tarifs et budgets trimestriels prévus ont été introduits dans une application Internet, ce qui permettra d’assurer un suivi de la quantité et de la qualité des services comme des décaissements budgétaires. On pourra consulter le Chapitre 12 pour plus de détails.

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 107

Les prévisions relatives aux risques financiers doivent être examinées par au moins une autre personne. En raison de la multiplicité des formules, il peut facilement se produire des erreurs.

Tableau 4.5

Fixer le tarif indiciel de façon à consommer le budget disponible

N° Indicateur/service du PMA Indice Tarif ($)

1

2

3

6

7

4

5 nouvelle consultation ambulatoire nouvelle consultation ambulatoire par un patient indigent chirurgie mineure admission d’un patient référé dans un hôpital de première référence enfant avec vaccination complète consultation pour suivi de la croissance de l’enfant

2-5 doses de vaccin antitétanique à une femme enceinte consultation postnatale première consultation prénatale avant le 4 e mois de grossesse consultation prénatale « standard » (2-4) seconde dose de sp à une femme enceinte

3

8

1

3

1

3

5

0,3

0,40

1,20

1,20

3,20

2,00

0,12

0,40

8

9

10

11

3

25

5

2

1,20

2,00

0,80

1,20

12

13

14

15 accouchement normal pf : total d’utilisatrices (nouvelles et existantes) d’une méthode de planification familiale moderne pf : implants et dIu test cdV/ptme/cdIp

8

15

2

10,00

3,20

6,00

0,80

16

17

18

19

20 ptme : mère et enfant séropositifs traités selon les protocoles traitement d’Ist nouveau patient avec Baar+/tBp patient avec tBp : traitement complété et guérison distribution de mIIlda

40

15

50

100

3

16,00

6,00

20,00

40,00

1,20

21 utilisation d’une nouvelle latrine par le ménage

Source

: Données de la Banque mondiale.

15

6,00 note : Baar+ = bacille acido-alcoolo-résistant positif ; cpn = consultation prénatale ; eds = enquête démographique et de santé ; pf = planification familiale ; VIH = Virus de l’immunodéficience humaine ; mIIlda = moustiquaires Imprégnées d’Insecticide de longue durée d’action ; dIu = dispositif intra-utérin ; pma = paquet minimum d’activité ; n = nombre ; pop = population ; cdIp = conseil dépistage du VIH initié par le prestataire ; ptme = prévention de la transmission mère enfant du VIH ; fBp = financement basé sur la performance ; tBp = tuberculose pulmonaire ; sp = sulfadoxine/pyriméthamine ; Ist = Infestion sexuellement transmissible ; cdV = conseil dépistage volontaire du VIH.

108 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 4.6 Budget par service et pourcentage respectif du budget total disponible

Budget_Total

($ EU)

%_Budget Indicateur/service du PMA

260 638

150 419

21 627

10 426

43 936

35 418

14 470

42 610

31 935

77 779

32 025

223 900

319 062

14,86 % nouvelle consultation ambulatoire

8,58 % nouvelle consultation ambulatoire par un patient indigent

1,23 % chirurgie mineure

0,59 % admission d’un patient référé dans un hôpital de première référence

2,50 % enfant avec pleine vaccination

2,02 % consultation pour suivi de la croissance de l’enfant

0,82 % 2-5 doses de vaccin antitétanique à une femme enceinte

2,43 % consultation postnatale

1,82 % première consultation prénatale avant le 4

4,43 % consultation prénatale « standard » (2-4)

1,83 % seconde dose de sp à une femme enceinte e

mois de grossesse

N°

28 256

32 310

25 008

74 914

14 637

27 036

114 531

12,77 % accouchement normal

18,19 % pf : total d’utilisatrices (nouvelles et existantes) d’une méthode de

planification familiale moderne

1,61 % pf : implants et dIu

1,84 % test cdV/ptme/cdIp

1,43 % ptme : mère et enfant séropositifs traités selon les protocoles

4,27 % traitement d’Ist

0,83 % nouveau patient avec Baar+/tBp

1,54 % patient avec tBp : traitement complété et guérison

6,53 % distribution de mIIlda

173 062

1 753 997

9,87 % utilisation d’une nouvelle latrine par le ménage

100,00 %

21

1 768 261

52,36 % santé maternelle

13,90 % santé de l’enfant

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : Baar+ = bacille acido-alcoolo-résistant positif ; cpn = consultation prénatale ; eds = enquête démographique et de santé ; pf = planification familiale ; VIH = Virus de l’immunodéficience humaine ; mIIlda = moustiquaires Imprégnées d’Insecticide de longue durée d’action ; dIu = dispositif intra-utérin ; pma = paquet minimum d’activité ; n = nombre ; pop = population ; cdIp = conseil dépistage du VIH initié par le prestataire ; ptme = prévention de la transmission mère enfant du VIH ; fBp = financement basé sur la performance ; tBp = tuberculose pulmonaire ; sp = sulfadoxine/pyriméthamine ; Ist = Infestion sexuellement transmissible ; cdV = conseil dépistage volontaire du VIH.

6

7

4

5

1

2

3

10

11

8

9

12

13

17

18

19

20

14

15

16

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 109

4.7 achat stratégique

Maintenant que tous ces instruments sont en place, il devient possible de procéder à un achat stratégique par FBP et de déterminer clairement la teneur des services achetés, l’identité du vendeur et les coûts respectifs (Preker et al. 2000).

L’achat stratégique est essentiel, mais il n’est pas facile. Il est truffé de complications, même lorsqu’il s’agit de systèmes de santé de pays développés, comme l’ont d’ailleurs constaté il y a plusieurs années Figueras, Robinson, et Jakubowski

(2005) lors de leur examen des expériences de réforme de la santé en Europe.

Au début de 2002, les organisations non gouvernementales (ONG) responsables de FBP pilotes ont pu procéder à des achats stratégiques. La petite échelle du projet initial permettait en effet aux gestionnaires de contrôler les tarifs à travers des feuilles de calcul Microsoft Excel. Les FBP mis à l’échelle, notamment du Rwanda et du

Burundi, ont cependant rapidement demandé le recours à des outils plus complexes.

Au Rwanda, les gestionnaires se sont tournés vers des technologies de l’information qui permettaient un achat de niveau national (démarrage en 2007). Au Burundi, une version de seconde génération de ces technologies de la communication et de l’information (TCI) a servi à des achats au niveau régional (démarrage en 2010).

Ces applications Internet fournissent des informations complètes sur les tarifs unitaires et les décaissements associés à des résultats quantitatifs et qualitatifs. Un acheteur de services en vertu d’un FBP qui dispose d’un budget déterminé peut donc gérer les tarifs et les résultats de façon proactive. Les applications incluent en outre des mesures de protection contre les dépenses excessives. Elles permettent

à l’acheteur de suivre les décaissements en temps réel, de modifier les tarifs et de procéder à des amendements. Les services à fort volume de prestations, par exemple les soins curatifs, ont un effet de levier et peuvent – avec quelques ajustements seulement – influencer rapidement les décaissements (voir Encadré 4.3).

Les tarifs unitaires et les prévisions de décaissements trimestriels extraits des modèles Microsoft Excel semblables à ceux de la section 4.6 peuvent être introduits dans l’application considérée.

Il est possible d’obtenir des renseignements précis sur l’état d’avancement des services financés par FBP à travers l’utilisation d’un tableau de bord avec graphiques et diagrammes à barres. Ce type d’information est essentiel au suivi des aléas moraux entourant l’offre, par exemple lorsqu’un prestataire se concentre uniquement sur les services de santé les plus faciles, au détriment de ceux – plus complexes – qui pourraient s’avérer tout aussi importants dans une perspective de santé publique. L’utilisation combinée d’un plan d’affaires (voir Chapitre 10) dans lequel chaque service acheté par le FBP relève d’une stratégie explicite et de principes d’achats stratégiques – la capacité à établir des tarifs pour chaque

établissement et à procéder à des amendements trimestriels – permet à l’acheteur de prendre les dispositions qui s’imposent lorsque cette éventualité se concrétise.

Les différents dispositifs institutionnels d’achat sont abordés au Chapitre 11 de la Boîte à outils et les technologies de l’information qui favorisent l’achat stratégique sont traitées plus avant au Chapitre 12.

110 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

E n c a d r é 4 . 3

La différence entre l’achat de soins curatifs et l’achat stratégique à travers un FBP qui cible les soins préventifs

Il y a une différence entre l’achat de soins curatifs et l’achat stratégique à travers une approche FBP. En principe, le FBP cible essentiellement les services préventifs. Ces services préventifs auront été assortis d’une cible maximale bien définie dans la population. Par exemple, 4,5 % d’une population donnée pourrait être constituée d’enfants de moins d’un an à cibler ou encore 4,8 % de cette même population pourrait être formée de femmes enceintes qu’il faut convaincre d’accoucher dans un établissement de santé.

Alors qu’il y a toujours risque de dépassement des coûts lors de l’achat de soins curatifs (particulièrement lorsqu’un dispositif de remboursement est utilisé), cette possibilité n’existe pas si le FBP concerne essentiellement des services préventifs. En effet, lorsqu’un acheteur finance des services préventifs, il prend en considération le maximum de services « à acheter » dans la population, ce qui lui permet de mieux prévoir les risques.

La prestation excessive de services préventifs à la suite d’une rémunération à l’acte n’a jamais été documentée (Xingzhu et O’Dougherty 2004 ; voir Davis et

al.

1990).

Liens aux documents et outils

On pourra avoir accès aux dossiers de la Boîte à outils à l’adresse suivante : http:// www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter04.

• Instrument de calcul des coûts de base (exercice pour l’exemple 2).

• Établissement des coûts du PMA et du PCA du Burundi.

• Explication de l’instrument de calcul des coûts de base.

• Nigeria_Costing_Example1.xlsx (exercice).

• Calcul des coûts du PMA et du PCA du Nigéria.

• Évaluation des coûts pour services de VIH au Rwanda.

• Évaluation des coûts du PMA au Rwanda.

Notes

1. Dans les établissements de santé gérés de façon autonome et disposant de différentes sources de revenus, les primes variables à la performance payées aux travailleurs de santé sont tirées du profit global réalisé par l’établissement, qui n’est pas uniquement composé des fonds versés par le FBP. En outre, il est important de souligner que ces derniers ne servent pas uniquement au versement des primes.

2. Cette perception explique le fait que, dans un FBP, les tarifs négociés doivent permettre à l’établissement de santé de défrayer pleinement ses coûts. Les tarifs établis au niveau central qui ne permettent pas de combler cet écart n’aident pas l’établissement

à réduire son manque à gagner.

fIxer les prIx unItaIres et calculer les coûts 111

3. Les dispositifs d’allocation budgétaire des FBP soulèvent de plus en plus d’intérêt.

Dans la plupart des cas, il s’agit d’une combinaison de services gratuits ou d’exemption des paiements directs pour certaines catégories d’usagers (pour lesquels le prestataire est remboursé par le FBP).

4. Dans l’exemple du Nigéria mentionné à la section 4.5, un budget de 2,70 $ EU a été utilisé. Le Nigéria est un pays à revenu intermédiaire inférieur et ce montant pourrait s’avérer insuffisant. Cependant, en raison de la faiblesse des investissements préexistants dans les services de première ligne, les fonds apportés par le FBP représentent un investissement additionnel important. En outre, le système public de santé du Nigéria fait face à de nombreux problèmes systémiques, notamment à un dispositif inefficace d’approvisionnement central des médicaments et à une répartition tout à fait inefficiente des ressources humaines. Il s’agit en fait de voir les résultats atteints grâce à ces

2,70 $ EU par habitant additionnels, particulièrement en conjonction avec les autres réformes importantes nécessaires (programme de renforcement de la gestion, appuiconseil, etc.) et l’adaptation du système lorsque nécessaire.

5. Le service « nouvelle consultation ambulatoire » a été identifié comme valeur indicielle de base puisqu’elle peut facilement être comparée avec l’effort relatif demandé par toute autre activité.

Références

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Services : Can We Construct an Equitable System ? », Journal of General International

Medicine 5, 1990 : S93–98.

de Savigny, D., et T. Adam, eds., Systems Thinking for Health Systems Strengthening,

Genève : Organisation mondiale de la santé, 2009.

Figueras, J. R. Robinson, et E. Jakubowski, éds., Purchasing to Improve Health Systems Per-

formance. Série de l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, New

York : Organisation mondiale de la santé pour l’Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, 2005.

Fritsche, G., et P. Vergeer, « Performance-Based Financing Drill Down », présentation : l’atelier de la Banque mondiale, « Financement basé sur les résultats, » Washington,

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Maslow, A. H., « A Theory of Human Motivation », Psychological Review 50, 1943 : 370–96.

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Fad or a Catalyst towards Comprehensive Health Care Reform ? », Bulletin de l’Orga-

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chapitre

5

Tenir compte de l’équité

PRINCIPaUx Messages

•

Il y a un décalage entre l’utilisation des services de santé par les pauvres et par les mieux nantis. En outre, les coûts des soins de santé risquent d’appauvrir davantage les personnes démunies.

•

Le FBP incite les travailleurs de santé à accroître la quantité et la qualité des prestations et favorise une meilleure équité dans l’utilisation des soins de santé.

•

La probabilité d’atteinte de l’équité est renforcée si la conception du FBP prévoit des modalités pro-pauvres, notamment le ciblage des ressources vers des régions défavorisées, les paiements directs par les usagers pro-pauvres, des incitations pour les agents de santé communautaire et des modalités incitatives complémentaires du côté de la demande.

•

Les gestionnaires de programmes FBP doivent régulièrement suivre et

évaluer les effets des interventions sur l’équité. Il faut pour cela maîtriser les techniques analytiques nécessaires à l’analyse de l’équité et à la collecte des données appropriées.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

5.1 Introduction : pourquoi faut-il se préoccuper de l’équité ?

5.2 FBP : une approche novatrice à l’amélioration de l’équité

5.3 Comment améliorer le caractère pro-pauvre des FBP

5.4 Mesurer et suivre l’équité dans un FBP

114 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

5.1 Introduction : pourquoi faut-il se préoccuper de l’équité ?

Il est bien connu que l’état de santé et l’utilisation des soins de santé par les pauvres et les mieux nantis présentent des écarts importants, qui peuvent être attribuables à la distance (beaucoup de personnes pauvres habitent loin des services de santé dont ils ont besoin, particulièrement en zone rurale), à l’inaccessibilité financière des services (les coûts des services de santé et d’une alimentation de qualité sont souvent trop élevés pour les pauvres), au manque d’informations

(les connaissances sur les pratiques adéquates de santé sont plus faibles chez les pauvres), à un accès inadéquat à d’autres services qui favorisent la santé (par exemple en matière d’eau potable, d’assainissement, et d’habitat sécuritaire), ou encore à un manque d’habilitation (manque de voix pour revendiquer les services sociaux qui leur conviennent).

L’écart d’utilisation des soins santé entre les mieux nantis et les plus pauvres peut-être très important et concerne fréquemment des services ciblés par un financement basé sur la performance (FBP), par exemple en matière de santé maternelle et infantile. Ainsi, les données tirées de la dernière enquête démographique et de santé (EDS) indiquent qu’en Afrique subsaharienne, l’utilisation par les ménages plus pauvres des services de soins prénataux (quatre visites ou plus) et d’accouchement assisté par un prestataire qualifié présente un écart de facteur huit avec le recours à ces mêmes services par les 20 % les mieux nantis (voir Figure 5.1).

La relation entre la pauvreté et la maladie est bidirectionnelle : non seulement les pauvres sont plus à risque d’être malades et moins susceptibles de consulter pour soins de santé, mais en plus l’occurrence de la maladie et la recherche de soins constitue en elle-même une source importante de pauvreté. Cette situation est en partie attribuable aux coûts des soins de santé, incluant la dépense en consultations, en tests de diagnostic, en médicaments et en paiements informels.

Le Rapport mondial de la santé 2010 a révélé que chaque année environ 150 millions d’individus devaient faire face à des dépenses de santé « catastrophiques » et que 100 millions d’entre eux s’enfonçaient sous le seuil de pauvreté à la suite de leurs dépenses de santé (OMS 2010). En outre, les coûts de déplacement associés

à la recherche de soins peuvent être relativement élevés. Enfin, il faut considérer la perte de revenus du ménage lorsque le pourvoyeur tombe malade et cesse de travailler. Dans certains cas, d’autres membres du ménage pourraient devoir cesser leur activité économique pour dispenser les soins au malade, vendre certains biens, assumer les dépenses médicales, emprunter à de forts taux d’intérêt ou s’endetter envers la communauté.

Par conséquent, il n’est pas étonnant que l’amélioration de l’équité et la protection financière soient explicitement mentionnées au nombre des objectifs des systèmes de santé ou de leurs critères de performance (Roberts et al. 2004 ; OMS

2010 ; Banque mondiale 2007). Les systèmes de santé performants tentent en effet non seulement d’améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population, mais tout particulièrement celui des pauvres – qui sont souvent victimes de maladies

Figure 5.1 Pourcentage d’utilisation des services de soins prénataux et d’accouchements assistés par un prestataire qualifié dans les quintiles plus pauvres et les mieux nantis.

en %

100

90

80

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60

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40

30

20

10

0 aso

Éthiopie Nigéria

Burkina F

Mozambique

Soins prénataux

Kenya aso

Éthiopie Nigéria

Burkina F

Mozambique

Kenya

Accouchement assisté par prestataire qualifié

20 % les plus pauvres 20 % les mieux nantis

Sources

: Banque mondiale à partir des données des enquêtes démographiques et de santé (EDS) d’Éthiopie

(2005), du Nigéria (2008), du Burkina Faso (2006), du Mozambique (2003), et du Kenya (2008- 2009).

5.1 Introduction : pourquoi faut-il se préoccuper de l’équité ?

Il est bien connu que l’état de santé et l’utilisation des soins de santé par les pauvres et les mieux nantis présentent des écarts importants, qui peuvent être attribuables à la distance (beaucoup de personnes pauvres habitent loin des services de santé dont ils ont besoin, particulièrement en zone rurale), à l’inaccessibilité financière des services (les coûts des services de santé et d’une alimentation de qualité sont souvent trop élevés pour les pauvres), au manque d’informations

(les connaissances sur les pratiques adéquates de santé sont plus faibles chez les pauvres), à un accès inadéquat à d’autres services qui favorisent la santé (par exemple en matière d’eau potable, d’assainissement, et d’habitat sécuritaire), ou encore à un manque d’habilitation (manque de voix pour revendiquer les services sociaux qui leur conviennent).

L’écart d’utilisation des soins santé entre les mieux nantis et les plus pauvres peut-être très important et concerne fréquemment des services ciblés par un financement basé sur la performance (FBP), par exemple en matière de santé maternelle et infantile. Ainsi, les données tirées de la dernière enquête démographique et de santé (EDS) indiquent qu’en Afrique subsaharienne, l’utilisation par les ménages plus pauvres des services de soins prénataux (quatre visites ou plus) et d’accouchement assisté par un prestataire qualifié présente un écart de facteur huit avec le recours à ces mêmes services par les 20 % les mieux nantis (voir Figure 5.1).

La relation entre la pauvreté et la maladie est bidirectionnelle : non seulement les pauvres sont plus à risque d’être malades et moins susceptibles de consulter pour soins de santé, mais en plus l’occurrence de la maladie et la recherche de soins constitue en elle-même une source importante de pauvreté. Cette situation est en partie attribuable aux coûts des soins de santé, incluant la dépense en consultations, en tests de diagnostic, en médicaments et en paiements informels.

Le Rapport mondial de la santé 2010 a révélé que chaque année environ 150 millions d’individus devaient faire face à des dépenses de santé « catastrophiques » et que 100 millions d’entre eux s’enfonçaient sous le seuil de pauvreté à la suite de leurs dépenses de santé (OMS 2010). En outre, les coûts de déplacement associés

à la recherche de soins peuvent être relativement élevés. Enfin, il faut considérer la perte de revenus du ménage lorsque le pourvoyeur tombe malade et cesse de travailler. Dans certains cas, d’autres membres du ménage pourraient devoir cesser leur activité économique pour dispenser les soins au malade, vendre certains biens, assumer les dépenses médicales, emprunter à de forts taux d’intérêt ou s’endetter envers la communauté.

Par conséquent, il n’est pas étonnant que l’amélioration de l’équité et la protection financière soient explicitement mentionnées au nombre des objectifs des systèmes de santé ou de leurs critères de performance (Roberts et al. 2004 ; OMS

2010 ; Banque mondiale 2007). Les systèmes de santé performants tentent en effet non seulement d’améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population, mais tout particulièrement celui des pauvres – qui sont souvent victimes de maladies tenIr compte de l’équIté 115

Figure 5.1 Pourcentage d’utilisation des services de soins prénataux et d’accouchements assistés par un prestataire qualifié dans les quintiles plus pauvres et les mieux nantis.

en %

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0 aso

Éthiopie Nigéria

Burkina F

Mozambique

Soins prénataux

Kenya aso

Éthiopie Nigéria

Burkina F

Mozambique

Kenya

Accouchement assisté par prestataire qualifié

20 % les plus pauvres 20 % les mieux nantis

Sources

: Banque mondiale à partir des données des enquêtes démographiques et de santé (EDS) d’Éthiopie

(2005), du Nigéria (2008), du Burkina Faso (2006), du Mozambique (2003), et du Kenya (2008- 2009).

et d’un faible accès aux soins – mais aussi de protéger les ménages contre les effets potentiellement catastrophiques du versement des paiements directs.

Traditionnellement, les gouvernements ont mis en place des politiques et programmes qui devaient permettre de réduire les iniquités en matière de résultats de santé et d’utilisation des services tout en améliorant de façon simultanée la protection financière (voir les études de cas par Gwatkin, Yazbeck, et Wagstaff

2005, ainsi que par Yazbeck 2009). Généralement, les mesures associées à ces programmes devaient permettre à la fois de surmonter les obstacles financiers, géographiques, sociaux et psychologiques à l’accès aux soins et de réduire les coûts des traitements. Il s’agit par exemple des mesures générales suivantes :

• Réduction des paiements directs perçus au point de services, par exemple à travers la diminution ou l’abolition des paiements directs pour les pauvres, l’expansion de l’assurance-santé aux pauvres (incluant la couverture, la profondeur et l’ampleur y afférent), et la réduction du co-paiement.

• Réduction des coûts indirects liés à l’accès aux soins, par exemple les coûts de déplacement, de gardiennage des enfants ou d’absentéisme, notamment en construisant davantage d’infrastructures de santé à proximité des pauvres, en utilisant des services mobiles dans les endroits difficiles à rejoindre, en distribuant des coupons pour frais de transport et en offrant des transferts monétaires conditionnels.

116 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

• Élimination des obstacles sociaux et psychologiques à l’accès aux soins, par exemple à travers la sensibilisation communautaire ciblée et la promotion de la santé.

• Amélioration de l’efficacité des soins afin de réduire l’utilisation répétée des services, par exemple en limitant « la prescription irrationnelle de médicaments », en renforçant le système de référence et en améliorant la qualité des soins fournis (particulièrement à la périphérie de la pyramide sanitaire).

• Renforcement de la réglementation générale et de la structure des marchés publics et privés de soins de santé.

5.2 FBP : une approche novatrice à l’amélioration de l’équité

Le FBP constitue une stratégie novatrice d’atteinte des pauvres. En effet, les incitations financières aux prestataires liées à l’amélioration de la quantité et de la qualité d’un ensemble de services ciblés et le suivi rapproché de leur mise en

œuvre pourraient avoir un impact significatif sur l’utilisation des services par les pauvres et, par conséquent, sur leur état de santé.

Le FBP fonctionne de la façon suivante :

• FBP et équité dans l’utilisation des services. Lorsque les travailleurs de santé sont uniquement rémunérés sur une base salariale (comme dans plusieurs pays), leur motivation à recevoir des patients additionnels sera faible, à moins que ces consultations ne soient soumises à un paiement informel ou effectuées dans le cabinet privé du travailleur de santé (autrement dit dans le cadre d’une « pratique au noir »).

1 Même dans les pays où les pauvres ne versent pas de paiement direct, cette structure de rémunération du prestataire favorise les patients les mieux nantis, qui sont en mesure d’assumer les frais additionnels demandés. En revanche, lorsque le paiement salarial de base est complété par un dispositif de rémunération à l’acte (FBP), le travailleur de santé tend à recevoir le plus de patients possible, quelle que soit leur capacité à payer.

• FBP et protection financière. En incitant à l’utilisation des services, particulièrement des services préventifs figurant à son paquet d’activités type, le

FBP rend plus probable une consultation avant les progrès de la maladie, soit avant que les coûts des soins (et les conséquences financières afférentes) soient plus élevés. En outre, puisque le FBP récompense également la qualité des soins accordés, l’efficacité améliorée des traitements réduit la probabilité d’une consultation additionnelle et, par conséquent d’une nouvelle dépense directe en santé.

Il est clair que le FBP favorise l’amélioration de l’équité et de la protection financière en santé. Comme dans toute réforme des soins de santé, il n’y a cependant aucune garantie. Très peu d’études rigoureuses se sont intéressées aux effets du

tenIr compte de l’équIté 117

FBP en matière d’offre (tels qu’identifiés dans cette Boîte à outils) aux pauvres.

En fait, la capacité du FBP à améliorer l’équité et la protection financière dépend essentiellement de la réponse comportementale du prestataire/travailleur/établissement aux mesures incitatives du FBP. Celle-ci relève en retour du contexte institutionnel général (par exemple du degré d’autonomie du prestataire sur la dotation en personnel et la rémunération) et de l’importance des autres incitations (salaire, paiement informel, paiement direct de l’usager, opportunité de la pratique au noir et conditions de travail). Par conséquent, les responsables de la conception, de la gestion et de l’évaluation d’un FBP doivent considérer avec soin ses différents piliers ; formuler des hypothèses sur ses effets probables sur l’équité, ceci en considérant le contexte institutionnel et la structure des incitations aux travailleurs de santé (ainsi que les contraintes auxquelles font face les patients) ; et, examiner les modifications à apporter au FBP afin que celui-ci ait de meilleures chances de rejoindre les pauvres. Comme le précise la mise en garde de Gwatkin (2010, 1) :

« Plusieurs approches potentielles permettent de concentrer les retombées sur les pauvres… Même lorsque ces dernières sont appliquées, la prévision de l’impact sur l’équité d’une stratégie donnée [financement basé sur le résultat (FBR)] et appliquée dans un contexte particulier relève plus de l’art que de la science ; c’est seulement après le fait, et à travers un suivi minutieux qu’il devient possible d’évaluer avec une certaine certitude les conséquences sur l’équité d’un projet de FBR. »

Dans ce chapitre, nous examinerons les différentes approches auxquelles on peut avoir recours pour s’assurer qu’un FBP remplit pleinement son potentiel d’atteinte des pauvres.

5.3 Comment améliorer le caractère pro-pauvre des FBP

Au cours de son histoire relativement courte, le FBP s’est révélé très versatile et modulable, notamment en fonction d’une orientation pro-pauvre plus poussée.

Cette section décrit les différentes dispositions susceptibles d’améliorer la capacité du FBP à s’adresser aux prestataires des régions défavorisées, à s’assurer que les services rejoignent les pauvres et à réduire les frais connexes assumés par les usagers. En pratique, il faut pour cela inclure aux FBP certaines des modalités plus traditionnelles (souvent du côté de la demande) décrites ci-après.

Le Tableau 5.1 résume les différentes dispositions prises par un FBP qui seront considérées dans cette section, leurs effets sur l’équité et certains exemples nationaux.

Chacune de ces dispositions est actuellement ou a déjà été utilisée dans le cadre d’un FBP mis en œuvre par les pays mentionnés au tableau. Cependant, on trouvera plusieurs autres exemples de conception et d’application de ces dispositions – par exemple l’exemption de paiements directs ; les incitations en nature de la demande ; les coupons et les transferts monétaires conditionnels – par des programmes qui ne relèvent pas d’un FBP mais qui les appliquent depuis longtemps.

118 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 5.1 Dispositions adoptées par un FBP et effets anticipés sur l’équité

Disposition

Effets sur l’équité et la protection financière

Exemple

sélectionner des services sous-utilisés par les pauvres.

rémunérer davantage une prestation lorsque le bénéficiaire est pauvre.

utilisation accrue des services sélectionnés par les pauvres.

utilisation par les pauvres plus importante que par les non-pauvres.

tous les fBp axés sur les objectifs du millénaire pour le développement 1, 4, et 5.

Bénin, Burkina faso, cameroun, lesotho, libéria. rémunérer davantage les services assurés dans les zones pauvres.

utilisation dans les zones pauvres plus importantes que dans les régions non pauvres ; davantage de financements dirigés vers les zones pauvres.

Inclure dans la carte de pointage

équilibrée un indicateur d’équité ou une valeur cible utilisation par les pauvres plus importante que par les non-pauvres subventionner les paiements directs.

réduction des coûts directs, ce qui entraîne une meilleure protection financière et une utilisation accrue.

Burundi, sud Kivu, rép. dém. congo, djibouti, lesotho, nigéria, Zimbabwe.

afghanistan, argentine.

la plupart des programmes fBp ; le cambodge en est un très bon exemple.

Introduire des incitations auprès des agents de santé communautaire.

ajouter des incitations supplémentaires du côté de la demande.

levée des obstacles à l’information et sociaux chez les pauvres.

levée les obstacles financiers

(coûts de transport et autres dépenses afférentes).

Inde, fBp communautaire du rwanda.

Incitations en nature : fBp communautaire du rwanda.

coupons : Bangladesh, Bolivie, cambodge,

Kenya, pakistan, ouganda, Yémen.

transferts monétaires conditionnels : rép. dém. congo, nigéria.

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : fBp = financement basé sur la performance.

Les programmes FBP bien élaborés intègrent souvent plusieurs de ces approches dans un concept homogène. En fait, il n’est pas impossible qu’un programme davantage orienté vers les pauvres combine toutes les dispositions à la fois : a. Sélectionner des services sous-utilisés par les pauvres. Se concentrer sur un paquet de services qui prévoit des prestations aux niveaux communautaires, du centre de santé et de l’hôpital.

b. Rémunérer davantage une prestation lorsque le bénéficiaire est pauvre. Fixer un tarif plus élevé pour des soins curatifs à un individu pauvre/pour un ensemble présélectionné de services du FBP.

c. Subventionner les paiements directs par les usagers. Presque tous les programmes FBP prévoient une subvention des soins curatifs ; celle-ci permet aux prestataires de diminuer les paiements directs par les usagers et à l’acheteur de négocier leur taux à la baisse.

d. Introduire des incitations auprès des agents de santé communautaire. Plusieurs

FBP appliqués au niveau des centres de santé prévoient l’incitation des agents

tenIr compte de l’équIté 119 de santé communautaire à rejoindre davantage leur population cible. Il peut s’agir par exemple de récompenses lorsque l’un de ces agents ou une sagefemme traditionnelle recommande une femme prête à accoucher au centre de santé.

e. Introduire des incitations supplémentaires du côté de la demande. Certains FBP utilisent des incitations conditionnelles en nature, par exemple la remise d’une pièce de tissu ou d’un parapluie à une femme qui accouche dans un établissement de santé. D’autres programmes versent une récompense en argent.

Sélectionner des services sous-utilisés par les pauvres

Comme souligné dans l’introduction au chapitre, les iniquités dans l’utilisation de plusieurs services et les écarts entre les besoins et la couverture sont importants. L’ampleur de ces iniquités varie selon les services et reflète l’écart d’utilisation entre les pauvres et les mieux nantis. Lorsque les ressources disponibles sont faibles et que la gamme des services inclus au PDF est limitée, les concepteurs doivent tout d’abord considérer l’introduction des services les moins utilisés par les pauvres.

Les services liés à la santé maternelle (accouchement assisté, consultation prénatale, utilisation d’une MIILDA pendant la grossesse) souffrent généralement d’une répartition inéquitable importante. Cependant, si les FBP sont axés sur l’atteinte des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), ils seront implicitement pro-pauvres puisque la plupart des maladies et problématiques sanitaires considérées par les OMD sont à forte prévalence dans les populations pauvres. Le virus d’immunodéficience humaine (VIH) fait figure d’exception : dans la plupart des pays en développement, sa prévalence est concentrée chez les mieux nantis. En outre, même si les maladies non transmissibles (MNT) sont en croissance et représentent une part croissante de la charge de morbidité mondiale, même dans les pays à faible revenu, il s’agit encore d’un problème qui concerne surtout les individus bien nantis. Cependant, avec l’expansion rapide des programmes FBP en Asie et en Asie du Sud (par exemple en République

Kirghize, en République démocratique populaire du Laos, au Tadjikistan, au

Vietnam et ailleurs), il est certain que les services liés aux MNT feront l’objet de plus d’expériences d’achat.

Les iniquités dans la prestation de services dépendent largement du contexte, puisque les obstacles à l’accès varient d’un pays à l’autre, au sein d’un même pays et souvent d’une région à une autre. Par conséquent, les concepteurs de programmes doivent bien connaître les iniquités locales qui affectent l’utilisation locale des soins de santé. Pour de bonnes sources d’information sur les iniquités dans l’utilisation des soins de santé propres à chaque pays, on pourra consulter les fiches de données nationales sur l’équité en santé et la protection financière de la Banque mondiale, la base de données HealthStats de la Banque mondiale et le compilateur stat MEASURE DHS (voir la liste des ressources recommandées à la fin du chapitre). Une liste des services achetés par les programmes FBP peut être consultée à travers les liens aux documents mentionnés au Chapitre 1.

120 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Rémunérer davantage une prestation lorsque le bénéficiaire est pauvre

L’ajustement à la hausse du tarif d’une prestation de service à une personne pauvre

(par rapport à la même prestation envers une personne non pauvre) encourage directement les prestataires à tenter de rejoindre cette clientèle cible. En pratique, il faut pour cela différencier la grille tarifaire du FBP en fonction de l’état de pauvreté du patient.

Le FBP pilote du Bénin constitue un bon exemple de ce procédé. Parmi les

18 activités du PMA financées, seuls deux services – consultation prénatale et accouchement dans un établissement de santé – voient leur tarification doubler lorsque le bénéficiaire est pauvre. La différenciation entre les femmes pauvres et non pauvres est effectuée grâce à un « certificat de pauvreté » (qui, dans la moitié des districts, a

été remplacé par une carte biométrique). Ces certificats ont été remis aux bénéficiaires d’un Fonds d’équité en santé (mis en œuvre il y a plusieurs années) à la suite d’un processus d’identification à base communautaire des indigents.

Le programme FBP urbain mis en œuvre à Douala au Cameroun constitue un autre exemple pertinent. Le programme verse systématiquement davantage pour un bénéficiaire pauvre que pour un patient mieux nanti. Trois des 25 services (soins curatifs, jours d’hospitalisation et chirurgie mineure) offerts au niveau communautaire/du centre de santé font l’objet d’une tarification supérieure lorsque le patient est pauvre.

En fait, la distinction entre les patients pauvres et non pauvres représente certainement ici le défi le plus important. Trois méthodes sont couramment utilisées par les programmes sociaux pour identifier les pauvres :

• Dans la méthode d’évaluation des ressources, un représentant du programme évalue la pauvreté d’un individu/ménage à partir de l’examen direct de ses revenus. Cette approche, qui peut s’avérer très précise, demande de forts taux d’alphabétisation et un dispositif administratif important.

• Le Test d’éligibilité multidimensionnel (Proxy means test) attribue un score

à chaque ménage à partir de certains biens et caractéristiques facilement observables. Les données obtenues sont facilement vérifiables, mais la méthode demande une capacité administrative relativement élevée.

• Le ciblage communautaire demande généralement qu’un groupe ou un dirigeant identifie les membres de la communauté qui devraient être considérés comme pauvres (aux fins du programme). Cette approche, probablement la plus facile dans un programme FBP à petite échelle, prend en considération la connaissance locale des situations individuelles, favorise une définition des besoins à la base et transfère les coûts de l’identification des bénéficiaires du programme vers la communauté. Cependant, outre l’identification exacte des bénéficiaires, les instances locales peuvent être animées d’autres motifs qui risquent de maintenir ou d’exacerber l’exclusion sociale dans la communauté. On pourra consulter Coady, Grosh, et Hoddinott (2004) pour de plus amples informations sur ces méthodes, leurs forces et leurs faiblesses et certains exemples d’application dans le secteur de la santé.

tenIr compte de l’équIté 121

Ces quelques éléments indiquent que l’identification des pauvres peut s’avérer difficile et entraîner des coûts administratifs importants qui devront être compensés par des avantages substantiels. Par conséquent, si un FBP entend appliquer un ciblage individuel (rémunérer davantage l’atteinte des pauvres), ce ciblage devrait

être utilisé dans les endroits où une intervention sociale comme celle du Bénin a déjà identifié les pauvres et émis des cartes d’identité qui les reconnaissent comme bénéficiaires. Dans le cas contraire, le FBP doit procéder lui-même au ciblage.

L’exploitation d’un ciblage existant, lorsqu’elle est possible, ne fait pas que réduire les coûts et la complexité, elle minimise la stigmatisation et diminue les risques politiques additionnels, particulièrement en raison du fait que l’identification des individus résulte d’un processus conduit par une tierce partie indépendante.

Les Fonds d’équité en santé ont une vaste expérience de ciblage des pauvres, par exemple au Cambodge (Annear 2010). Dans ce Fonds, les ciblages par pré-identification et par post-identification des pauvres sont tous deux efficaces, mais le premier reste le plus efficient et le plus rentable. Dans de nombreux programmes pilotes FBP, les gestionnaires des établissements de santé disposent d’un pouvoir discrétionnaire et peuvent classer dans la catégorie « pauvre » une certaine proportion de patients ayant bénéficié de soins curatifs (par exemple, entre

10 et 20 %) (Soeters 2012). Cette approche est analogue au ciblage post-identification utilisé par les programmes du Fonds d’équité en santé cambodgien.

Cependant, il faudra davantage de recherches opérationnelles pour déterminer les processus les plus appropriés.

Rémunérer davantage une prestation de services dans les zones pauvres – primes supplémentaires à l’équité, à l’éloignement et à l’isolement

Cette stratégie d’atteinte des pauvres implique l’ajustement des grilles tarifaires afin que la rémunération des services assurés dans les zones pauvres soit supérieure à celle des mêmes services effectués dans une zone mieux nantie. Cette rémunération additionnelle constitue une prime supplémentaire à l’éloignement

(par exemple au Zimbabwe), à l’isolement (par exemple dans certaines régions de la République Démocratique du Congo) ou à l’équité (par exemple au Burundi).

Ces primes supplémentaires constituent en fait une certaine forme de ciblage géographique – ou encore un moyen d’investir davantage de ressources dans les

établissements sous-financés des régions éloignées et généralement pauvres où les résultats sanitaires ont tendance à être pires qu’ailleurs. Cette méthode accroît l’enveloppe générale des financements alloués à certaines zones géographiques considérées désavantagées. En outre, elle contribue à une utilisation plus efficace des maigres ressources et évite d’avoir à élaborer des processus difficiles et coûteux de distinction entre les individus pauvres et non-pauvres.

Cette approche repose sur le concept fondamental voulant que les établissements de santé démunis doivent investir davantage de ressources et défrayer des coûts plus élevés s’ils veulent offrir une prestation de services de qualité à leurs populations. L’adoption d’une telle approche est donc généralement motivée par le besoin d’attirer et de conserver des travailleurs de santé qualifiés, mais aussi de compenser les coûts de transport supplémentaires impliqués.

122 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Le FBP du Burundi en est un excellent exemple (voir Encadré 5.1) ; ici, les versements effectués aux établissements combinent deux types de paiements :

(a) une prime d’équité interprovinciale versée aux provinces désavantagées (à partir d’indicateurs tels que le score de pauvreté provincial) ; et (b) une prime d’équité infraprovinciale versée aux établissements de santé désavantagés (le nombre de personnes pauvres dans la zone de couverture et les caractéristiques de l’établissement de santé figurent au nombre des indicateurs considérés).

En République Démocratique du Congo – dans les dispositifs distincts du Sud

Kivu, du Bas Congo, du Kasai Oriental, du Kasai Occidental, de la Province

Orientale, du Nord Kivu, et de la province de Bandundu – les établissements de santé situés en zone éloignée peuvent accumuler une prime qui dépasse de 20 % la prime versée aux établissements des zones urbaines (Bredenkamp 2009).

Lors d’un ciblage des ressources d’un FBP vers les zones pauvres, il faut d’abord décider du seuil de différenciation des primes. Les primes à l’équité peuvent varier entre les subdivisions administratives (état, province ou district) ou, comme souvent dans un FBP, en fonction de la zone couverte par l’établissement (l’hôpital ou le centre de santé). En général, plus la taille de la zone géographique de différenciation de la prime est faible, plus le ciblage des ressources sera précis et spécifique.

Il faut ensuite déterminer quelles zones de santé sont pauvres et lesquelles ne le sont pas. L’expérience internationale en la matière est importante et confirme que plusieurs approches de ciblage géographique peuvent être utilisées 2 (voir par exemple l’excellente compilation de Coady, Grosh, et Hoddinott 2004, 62-69). La méthode de ciblage géographique la plus simple repose sur un seul indicateur, facilement disponible et fortement lié aux objectifs du programme :

• Le programme de transferts monétaires du Honduras (Programa de Asigna-

ción Familiar [programme d’allocations familiales)], PRAF) a par exemple

ciblé ses ressources en fonction de l’état nutritionnel des enfants.

• Le ciblage peut également reposer sur le jugement des responsables du programme familiers des conditions de terrain des établissements qui desservent les zones pauvres. Malheureusement, cette approche est également moins transparente, moins formelle et plus subjective.

• La forme la plus sophistiquée de ciblage géographique est axée sur le calcul statistique (généralement l’analyse de la composante principale) d’un indicateur agrégé de pauvreté appliqué à différentes zones, lui-même constitué de différents indicateurs associés à la pauvreté et basés soit sur les données des enquêtes de ménages, soit sur des données administratives (notamment le taux d’alphabétisation dans la zone, les conditions d’habitat, l’accès aux services, etc.). Cette approche a été utilisée pour le ciblage géographique initial du PROGRESA (Programa de Educación, Salud y Alimentación, programme d’éducation, de santé et de nutrition du Mexique, maintenant désigné sous le nom d’Oportunidades).

La troisième étape consiste à déterminer l’ampleur des ressources accordées aux différentes zones identifiées. Dans certains cas, la progression est faible afin

E n c a d r é 5 . 1

Burundi : une approche multiforme à l’équité dans le financement et l’utilisation

En avril 2010, le FBP pilote du Burundi a été mis à l’échelle au niveau national. En 2006, afin d’améliorer

l’équité

d

’utilisation

et la

protection financière

, le pays avait introduit une politique de gratuité des soins de santé qui éliminait les paiements directs par les groupes vulnérables aux différents points de services. Cette politique de gratuité sélective a cependant connu certaines difficultés de mise en œuvre, notamment en matière de remboursement des prestataires dans les délais requis et de maîtrise des coûts. Par conséquent, les fonds afférents ont été fusionnés avec ceux du nouveau FBP national.

Le FBP du Burundi entend améliorer

l’équité de financement

entre les provinces. Ici, la subvention accordée par le FBP est modulée en fonction de deux types de primes à l’équité : (a) une prime d’équité interprovinciale pour les provinces désavantagées ; et

(b) une prime d’équité infraprovinciale pour les établissements de santé désavantagés.

L’ampleur de la prime d’équité interprovinciale est fixée à partir de quatre indicateurs : le score provincial de pauvreté, l’isolement de la province ; la population provinciale et le nombre d’établissements de santé dans la province. Ces indicateurs permettent de classifier les provinces en cinq catégories.

La taille de la prime d’équité infraprovinciale versée à chaque établissement est déterminée à partir des indicateurs suivants : population couverte par l’établissement ; ses besoins en personnels médicaux ; ses besoins en petit équipement ; la distance du bureau au district sanitaire ; l’isolement géographique ; et le

nombre d’indigents soutenus par l’établissement de santé.

Ces indicateurs permettent de classifier les établissements en cinq catégories.

La rémunération à l’acte de chacun des types de services est fonction du tarif de base, du score provincial lié à la prime d’équité interprovinciale et du score de l’établissement lié à la prime d’équité infraprovinciale. La combinaison de ces incitations permet aux établissements d’ajouter 40 % au tarif de base grâce au score d’équité interprovinciale, et

40 % additionnels grâce au score d’équité infraprovinciale. Ainsi, les établissements de santé qui présentent la pire cotation et qui sont situés dans les provinces au score le plus bas sont éligibles à un taux de rémunération des services supérieur de 80 % à celui des

établissements les mieux cotés situés dans les provinces qui présentent le meilleur score.

Les primes à l’équité du Burundi ont essentiellement pour objectif d’améliorer l’équité de financement et de diminuer le risque (dans le cadre du FBP) voulant que les établissements mieux équipés tirent davantage profit des incitations et attirent par conséquent des financements plus importants alors que les établissements moins favorisés sont maintenus dans une position relativement désavantagée. Au moment de l’élaboration de cette Boîte à outils, les gestionnaires du programme rapportaient que la prime à l’équité interprovinciale ne présentait aucune difficulté d’application et qu’il y avait effectivement réduction des iniquités de financement entre les provinces. La prime

à l’équité infraprovinciale avait été appliquée dans certains hôpitaux, mais avec une certaine difficulté et n’était pas encore disponible au niveau des centres de santé par manque de financement. Par conséquent, au moment de l’élaboration de la Boîte à outils, tous les centres de santé recevaient un taux de base uniforme (en fonction de la province en cause).

Le FBP du Burundi en est un excellent exemple (voir Encadré 5.1) ; ici, les versements effectués aux établissements combinent deux types de paiements :

(a) une prime d’équité interprovinciale versée aux provinces désavantagées (à partir d’indicateurs tels que le score de pauvreté provincial) ; et (b) une prime d’équité infraprovinciale versée aux établissements de santé désavantagés (le nombre de personnes pauvres dans la zone de couverture et les caractéristiques de l’établissement de santé figurent au nombre des indicateurs considérés).

En République Démocratique du Congo – dans les dispositifs distincts du Sud

Kivu, du Bas Congo, du Kasai Oriental, du Kasai Occidental, de la Province

Orientale, du Nord Kivu, et de la province de Bandundu – les établissements de santé situés en zone éloignée peuvent accumuler une prime qui dépasse de 20 % la prime versée aux établissements des zones urbaines (Bredenkamp 2009).

Lors d’un ciblage des ressources d’un FBP vers les zones pauvres, il faut d’abord décider du seuil de différenciation des primes. Les primes à l’équité peuvent varier entre les subdivisions administratives (état, province ou district) ou, comme souvent dans un FBP, en fonction de la zone couverte par l’établissement (l’hôpital ou le centre de santé). En général, plus la taille de la zone géographique de différenciation de la prime est faible, plus le ciblage des ressources sera précis et spécifique.

Il faut ensuite déterminer quelles zones de santé sont pauvres et lesquelles ne le sont pas. L’expérience internationale en la matière est importante et confirme que plusieurs approches de ciblage géographique peuvent être utilisées 2 (voir par exemple l’excellente compilation de Coady, Grosh, et Hoddinott 2004, 62-69). La méthode de ciblage géographique la plus simple repose sur un seul indicateur, facilement disponible et fortement lié aux objectifs du programme :

• Le programme de transferts monétaires du Honduras (Programa de Asigna-

ción Familiar [programme d’allocations familiales)], PRAF) a par exemple

ciblé ses ressources en fonction de l’état nutritionnel des enfants.

• Le ciblage peut également reposer sur le jugement des responsables du programme familiers des conditions de terrain des établissements qui desservent les zones pauvres. Malheureusement, cette approche est également moins transparente, moins formelle et plus subjective.

• La forme la plus sophistiquée de ciblage géographique est axée sur le calcul statistique (généralement l’analyse de la composante principale) d’un indicateur agrégé de pauvreté appliqué à différentes zones, lui-même constitué de différents indicateurs associés à la pauvreté et basés soit sur les données des enquêtes de ménages, soit sur des données administratives (notamment le taux d’alphabétisation dans la zone, les conditions d’habitat, l’accès aux services, etc.). Cette approche a été utilisée pour le ciblage géographique initial du PROGRESA (Programa de Educación, Salud y Alimentación, programme d’éducation, de santé et de nutrition du Mexique, maintenant désigné sous le nom d’Oportunidades).

La troisième étape consiste à déterminer l’ampleur des ressources accordées aux différentes zones identifiées. Dans certains cas, la progression est faible afin tenIr compte de l’équIté 123

E n c a d r é 5 . 1

Burundi : une approche multiforme à l’équité dans le financement et l’utilisation

En avril 2010, le FBP pilote du Burundi a été mis à l’échelle au niveau national. En 2006, afin d’améliorer

l’équité

d

’utilisation

et la

protection financière

, le pays avait introduit une politique de gratuité des soins de santé qui éliminait les paiements directs par les groupes vulnérables aux différents points de services. Cette politique de gratuité sélective a cependant connu certaines difficultés de mise en œuvre, notamment en matière de remboursement des prestataires dans les délais requis et de maîtrise des coûts. Par conséquent, les fonds afférents ont été fusionnés avec ceux du nouveau FBP national.

Le FBP du Burundi entend améliorer

l’équité de financement

entre les provinces. Ici, la subvention accordée par le FBP est modulée en fonction de deux types de primes à l’équité : (a) une prime d’équité interprovinciale pour les provinces désavantagées ; et

(b) une prime d’équité infraprovinciale pour les établissements de santé désavantagés.

L’ampleur de la prime d’équité interprovinciale est fixée à partir de quatre indicateurs : le score provincial de pauvreté, l’isolement de la province ; la population provinciale et le nombre d’établissements de santé dans la province. Ces indicateurs permettent de classifier les provinces en cinq catégories.

La taille de la prime d’équité infraprovinciale versée à chaque établissement est déterminée à partir des indicateurs suivants : population couverte par l’établissement ; ses besoins en personnels médicaux ; ses besoins en petit équipement ; la distance du bureau au district sanitaire ; l’isolement géographique ; et le

nombre d’indigents soutenus par l’établissement de santé.

Ces indicateurs permettent de classifier les établissements en cinq catégories.

La rémunération à l’acte de chacun des types de services est fonction du tarif de base, du score provincial lié à la prime d’équité interprovinciale et du score de l’établissement lié à la prime d’équité infraprovinciale. La combinaison de ces incitations permet aux établissements d’ajouter 40 % au tarif de base grâce au score d’équité interprovinciale, et

40 % additionnels grâce au score d’équité infraprovinciale. Ainsi, les établissements de santé qui présentent la pire cotation et qui sont situés dans les provinces au score le plus bas sont éligibles à un taux de rémunération des services supérieur de 80 % à celui des

établissements les mieux cotés situés dans les provinces qui présentent le meilleur score.

Les primes à l’équité du Burundi ont essentiellement pour objectif d’améliorer l’équité de financement et de diminuer le risque (dans le cadre du FBP) voulant que les établissements mieux équipés tirent davantage profit des incitations et attirent par conséquent des financements plus importants alors que les établissements moins favorisés sont maintenus dans une position relativement désavantagée. Au moment de l’élaboration de cette Boîte à outils, les gestionnaires du programme rapportaient que la prime à l’équité interprovinciale ne présentait aucune difficulté d’application et qu’il y avait effectivement réduction des iniquités de financement entre les provinces. La prime

à l’équité infraprovinciale avait été appliquée dans certains hôpitaux, mais avec une certaine difficulté et n’était pas encore disponible au niveau des centres de santé par manque de financement. Par conséquent, au moment de l’élaboration de la Boîte à outils, tous les centres de santé recevaient un taux de base uniforme (en fonction de la province en cause).

124 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance que, sur une base de calcul par habitant, les établissements les plus pauvres ne reçoivent pas plus de 10 % de plus par habitant que les établissements situés dans des zones mieux nanties. Ailleurs, la progression est rapide et les zones les plus pauvres bénéficient d’une prime plusieurs fois supérieure à celle accordée aux plus riches. Les principaux facteurs à considérer lors de la prise de décision concernent l’enveloppe budgétaire disponible ; la fluctuation des taux de pauvreté et de l’état de santé ; et, plus important encore, les préférences politiques et sociales.

Rétribuer explicitement l’équité à travers la Carte de pointage équilibrée

L’une des options consiste à rémunérer directement la performance en matière d’équité des établissements ou des districts en introduisant une rubrique « score d’équité » à la Carte de pointage équilibrée. Certains programmes de FBR, par exemple le Plan Nacer en Argentine 3 , ou le FBR de l’Afghanistan procèdent à la mesure de l’équité mais, dans la vaste majorité des FBP qui contractualisent directement les établissements de santé et les rémunèrent régulièrement, l’introduction d’une telle mesure présente des difficultés importantes.

L’approche sera mieux comprise à travers un exemple. En Afghanistan, la Carte de pointage équilibrée (voir la Figure 5.2) comprend notamment ; (a) un indice de concentration des consultations ambulatoires ; et (b) un indice de concentration de la satisfaction des patients. L’indice de concentration mesure le degré d’iniquité au moyen d’une valeur positive, si l’utilisation du service de santé et la satisfaction du patient sont pro-riches, et d’une valeur négative, si l’utilisation du service et la satisfaction du patient sont pro-pauvres. Plus la valeur de l’indice de concentration est élevée, plus la répartition est pro-riches (si positive) ou pro-pauvres (si négative). Les établissements qui atteignent leur cible en matière d’équilibre des prestations et de satisfaction relative des patients entre les pauvres et les riches reçoivent les primes associées à la rubrique concernée.

Figure 5.2

Carte de pointage équilibrée avec cibles et scores moyens associés aux indices de concentration de l’Afghanistan

Seuil Badakhshan

Inférieur Supérieur 2004 2005 2006

A. Patients et Communauté

1 satisfaction générale du patient

2 Indice de perception de la qualité par le patient

3 activités shura-e-sehie mentionnées dans la communauté

66,4

66,2

18,1

90,9

83,9

66,5

86,4 94,2 86,8

77,6 82,9 77,5

35,6 8,4 73,4

B. Personnels

4 Indice de satisfaction des travailleurs de la santé

5 salaires actuels

C. Capacité de prestation de services

6 Indice de fonctionnement de l’équipement*

56,1

52,4

61,3

67,9

92,0

63,5 64,8 70,6

54,9 83,0 75,2

90,0 69,6 49,5 73,3

tenIr compte de l’équIté 125

7 Indice de disponibilité des médicaments

8 Indice de disponibilité de la planification familiale

9 Indice de fonctionnement des laboratoires (Hôpitaux et cs)

10 Indice dotation pers. – satisfait directives minimales

11 score sur les connaissances du prestataire

12 personnels formés l’année précédente

13 Indice d’utilisation du sGIs

14 Indice pour directives médicales

15 Indice d’infrastructure

16 Indice pour dossiers patients

17 établissements avec registres de tB

Seuil Badakhshan

Inférieur Supérieur 2004 2005 2006

53,3

43,4

5,6

81,8

80,3

31,7

52,9 81,5 74,0

54,2 65,5 80,2

31,7 32,3 38,2

10,1

44,8

30,1

49,6

22,5

49,3

56,1

8,3

54,0

62,3

56,3

80,7

51,0

63,2

92,5

26,6

38,0 37,2 66,3

48,6 67,3 61,8

68,9 87,3 53,7

60,9 27,6 72,0

18,3 40,2 48,1

63,2 35,5 38,9

51,5 51,4 66,4

32,5 38,1 46,3

D. Prestation de services

18 Indice pour historique du patient, examen physique

19 Indice pour conseil au patient

20 élimination adéquate des objets tranchants

21 moyenne nouv. consult. ambulatoire/mois (cs > 750 cons.)

22 temps accordé à la consultation (> 9 minutes)

23 cs avec pma offrant soins prénataux

24 accouchement selon le pma

E. Systèmes financiers

25 établissements avec les directives sur droits d’utilisateurs

26 établissements avec exemptions pour pauvres

F. Vision générale

27 femmes en % des nouveaux patients ambulatoires

28 Indice de concentration des consultations ambulatoires

29 Indice de concentration de la satisfaction des patients

Scores composites

30

Seuil supérieur (cible) atteint

31

Seuil inférieur atteint

Moyennes des scores des indicateurs 1 à 29

55,1

23,3

34,1

6,7

3,5

28,9

10,5

80,3

64,4

46,5

48,0

49,0

10,3

75,9

48,8

83,5

48,9

85,0

57,1

31,2

82,8

39,3

100,0

100,0

59,7

52,7

50,9

30,8

89,7

56,5

54,2

23,3

64,4

27,3 26,7 23,1

21,0 12,0 23,1

28,9 35,8 90,6

38,0 20,5 31,5

94,8

68,5

46,9

48,9

50,9

17,2

86,2

50,9

67,7

31,1

34,4

84,4

70,9

52,4

49,0

50,0

17,2

82,8

51,1

72,6

35,0

75,6

70,7

100,0

54,6

49,8

50,0

24,1

93,1

61,4 score supérieur à la cible score entre le seuil inférieur et supérieur score sous le seuil inférieur

* Seuil fixé à 90 %, même si le quintile supérieur de 2004 s’établissait à 74,1

Source

: ministère de la Santé Publique d’Afghanistan, Université Johns Hopkins et IIHMR (

Indian Institute of

Health Management Research)

2006

Note : Cons. = Consultations ; Cs = Centre de santé ; PMA = Paquet minimum d’activités ; SGIS = Système de gestion de l’information sanitaire ; TB = tuberculose.

126 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Les gestionnaires du programme afghan auraient pu, au lieu de mesurer l’équité à travers des indices de concentration (parfois difficiles à expliquer aux décideurs), avoir recours à des mesures plus simples de l’équité des services. Par exemple, au lieu d’utiliser l’indice de concentration, le responsable du programme aurait pu mesurer le ratio d’utilisation chez les riches et chez les pauvres. Il aurait également pu tout simplement fixer des cibles d’utilisation par les pauvres et les personnes vulnérables. Dans le programme Plan Nacer d’Argentine, l’un des

10 indicateurs sur lesquels repose le transfert des financements du ministère de la Santé aux provinces concerne l’inclusion des populations indigènes (Banque mondiale 2009).

Il faut noter que ce type de paiement direct de l’équité est soumis à la capacité des établissements de santé à collecter des informations sur le statut socio-économique des usagers de services. Même l’utilisation d’un ratio entre les mieux nantis et les pauvres demande la conduite d’une identification qui, en retour, impliquera l’attribution aux pauvres d’une carte de pauvreté ou d’une autre forme quelconque d’identification.

Subventionner les paiements directs par les usagers

La subvention des paiements directs par les usagers – même complète afin que le patient n’ait rien à payer au prestataire – lève l’un des principaux obstacles à l’accès aux soins de santé et élimine l’une des principales sources d’indigence ; en outre, elle a l’avantage de pouvoir être facilement intégrée à un FBP. Cependant, il faut absolument que cette annulation soit accompagnée d’une compensation du prestataire pour la perte de revenus qui en découle ; en effet, les programmes d’abolition des paiements directs mal conçus et mal appliqués sont souvent voués

à l’échec (Hercot et al. 2011 ; Meessen, Gilson, et Tibouti 2011 ; Meesen et al.

2011 ; Orem et al. 2011). La réduction des paiements directs peut être modulée : subvention des frais versés par l’ensemble des patients ; subvention des frais versés par quelques catégories de patients seulement, par exemple les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans ; ou subvention uniquement applicable aux personnes pauvres et vulnérables.

Les paiements directs perçus pour la prestation de services essentiels comme les accouchements peuvent s’avérer très élevés pour les groupes vulnérables (Perkins et al. 2009) et leur annulation à travers un FBP peut avoir des effets substantiels, comme le démontre cette histoire personnelle du Burundi (voir

Encadré 5.2).

Cependant, l’annulation des paiements directs par les usagers peut également avoir différents effets pervers. Tout d’abord, elle prive les établissements de sources importantes de revenus qui sont souvent nécessaires à l’absorption des coûts opérationnels ou à la complémentation des faibles salaires aux employés.

Ensuite, elle peut mener à des aléas moraux et à une demande excessive en services qui surchargerait le personnel et compromettrait la qualité. Troisièmement, lorsque l’exemption des paiements directs ne s’applique qu’aux pauvres (comme c’est souvent le cas), il y a risque de discrimination par des prestataires qui ont

E n c a d r é 5 . 2

gratuité partielle des soins de santé à travers le FBP du

Burundi : l’histoire personnelle d’une femme Batwa

a

Madame Kamurenzi Esperance raconte sa grande joie d’être soignée gratuitement

(extrait d’un entretien mené auprès des groupes vulnérables Batwa de Mukoni, Province de Muyinga ).

« Je m’appelle Kamurenzi Espérance. Je suis mutwakazi. J’ai 28 ans. Avec mon premier mari, j’ai eu cinq enfants, mais tous sont morts ! Maintenant je suis avec un autre mari et nous avons deux enfants seulement !

Pendant la période de crise, j’habitais dans les sites des déplacés. Oui, c’est là où j’habitais avec d’autres Batwa. Dans les sites des déplacés, la vie était très dure. Je ne me rendais jamais au centre de santé : ISHWI DA !

b

Jamais au grand jamais, je ne me rendais à l’hôpital. Je n’ai jamais été voir un médecin. Aucune fois. J’avais peur d’aller

à l’hôpital sans l’argent. ISHWI DA ! ! ! Je ne pouvais pas y aller. Les autres allaient se moquer de moi !

J’ai toujours accouché à la maison. Je ne savais même pas ce qu’est la consultation prénatale. Je n’emmenais jamais l’enfant à la vaccination. ISHWI DA ! Je crois d’ailleurs que c’est pourquoi mes enfants sont morts (elle semble pleurer). Mon mari ne savait pas lui aussi aller consulter le médecin ! On restait tous à la maison. Nous étions très malheureux ! ! !

Aujourd’hui les choses ont changé. D’abord, j’habite une belle maison ici à Mukoni !

L’État nous a donné ces belles maisons couvertes de tôles. Moi, je n’ai plus le souci permanent de chercher toujours de la paille pour couvrir la maison. C’est très bien (le sourire aux lèvres).

Un jour, je faisais mon commerce ambulant des pots et je me suis arrêtée pour écouter la radio. On disait que les femmes enceintes ne vont rien payer ni à la consultation ni à l’accouchement. J’ai demandé : est-ce que les BATWA sont aussi concernés ? J’en ai alors parlé à mon mari. Nous avons dansé. Toute la nuit nous avons dansé. Même celui-là c est venu nous sensibiliser d’aller au centre de santé. Il nous a dit que désormais la question d’argent n’est plus un obstacle.

Aujourd’hui, je vais à la consultation prénatale et on ne me demande rien. Aucune fois on ne m’a demandé de l’argent. Chaque fois je subis une césarienne. Les infirmiers m’accueillent très bien. Ils ne regardent pas que je suis MUTWA. Non, ils ne me détestent pas. Après avoir recouvré un peu d’énergie, j’entends leur voix me dire, SPE d

, lève-toi et rentre chez toi. Les choses se sont bien passées ! Et je prends mon enfant. Et nous rentrons à la maison. Sans rien payer ! ! ! Nous sommes très contentes. Je leur adresse mes vifs remerciements. Eh ! MUNTU WE e , tu diras aux médecins ceci : Espérance a dit, grand merci ! Même Dieu vous dit merci. »

Source : MSPLS 2012.

a. Les Batwa constituent la population pygmée indigène du Burundi.

b. Une expression forte pour exprimer le « non » catégorique c. Elle montre le TPS qui nous accompagné comme guide.

d. Mot elliptique utilisé pour appeler « ESPERANCE ».

e. Une expression utilisée pour apostropher quelqu’un, attirer son attention.

Les gestionnaires du programme afghan auraient pu, au lieu de mesurer l’équité à travers des indices de concentration (parfois difficiles à expliquer aux décideurs), avoir recours à des mesures plus simples de l’équité des services. Par exemple, au lieu d’utiliser l’indice de concentration, le responsable du programme aurait pu mesurer le ratio d’utilisation chez les riches et chez les pauvres. Il aurait également pu tout simplement fixer des cibles d’utilisation par les pauvres et les personnes vulnérables. Dans le programme Plan Nacer d’Argentine, l’un des

10 indicateurs sur lesquels repose le transfert des financements du ministère de la Santé aux provinces concerne l’inclusion des populations indigènes (Banque mondiale 2009).

Il faut noter que ce type de paiement direct de l’équité est soumis à la capacité des établissements de santé à collecter des informations sur le statut socio-économique des usagers de services. Même l’utilisation d’un ratio entre les mieux nantis et les pauvres demande la conduite d’une identification qui, en retour, impliquera l’attribution aux pauvres d’une carte de pauvreté ou d’une autre forme quelconque d’identification.

Subventionner les paiements directs par les usagers

La subvention des paiements directs par les usagers – même complète afin que le patient n’ait rien à payer au prestataire – lève l’un des principaux obstacles à l’accès aux soins de santé et élimine l’une des principales sources d’indigence ; en outre, elle a l’avantage de pouvoir être facilement intégrée à un FBP. Cependant, il faut absolument que cette annulation soit accompagnée d’une compensation du prestataire pour la perte de revenus qui en découle ; en effet, les programmes d’abolition des paiements directs mal conçus et mal appliqués sont souvent voués

à l’échec (Hercot et al. 2011 ; Meessen, Gilson, et Tibouti 2011 ; Meesen et al.

2011 ; Orem et al. 2011). La réduction des paiements directs peut être modulée : subvention des frais versés par l’ensemble des patients ; subvention des frais versés par quelques catégories de patients seulement, par exemple les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans ; ou subvention uniquement applicable aux personnes pauvres et vulnérables.

Les paiements directs perçus pour la prestation de services essentiels comme les accouchements peuvent s’avérer très élevés pour les groupes vulnérables (Perkins et al. 2009) et leur annulation à travers un FBP peut avoir des effets substantiels, comme le démontre cette histoire personnelle du Burundi (voir

Encadré 5.2).

Cependant, l’annulation des paiements directs par les usagers peut également avoir différents effets pervers. Tout d’abord, elle prive les établissements de sources importantes de revenus qui sont souvent nécessaires à l’absorption des coûts opérationnels ou à la complémentation des faibles salaires aux employés.

Ensuite, elle peut mener à des aléas moraux et à une demande excessive en services qui surchargerait le personnel et compromettrait la qualité. Troisièmement, lorsque l’exemption des paiements directs ne s’applique qu’aux pauvres (comme c’est souvent le cas), il y a risque de discrimination par des prestataires qui ont tenIr compte de l’équIté 127

E n c a d r é 5 . 2

gratuité partielle des soins de santé à travers le FBP du

Burundi : l’histoire personnelle d’une femme Batwa

a

Madame Kamurenzi Esperance raconte sa grande joie d’être soignée gratuitement

(extrait d’un entretien mené auprès des groupes vulnérables Batwa de Mukoni, Province de Muyinga ).

« Je m’appelle Kamurenzi Espérance. Je suis mutwakazi. J’ai 28 ans. Avec mon premier mari, j’ai eu cinq enfants, mais tous sont morts ! Maintenant je suis avec un autre mari et nous avons deux enfants seulement !

Pendant la période de crise, j’habitais dans les sites des déplacés. Oui, c’est là où j’habitais avec d’autres Batwa. Dans les sites des déplacés, la vie était très dure. Je ne me rendais jamais au centre de santé : ISHWI DA !

b

Jamais au grand jamais, je ne me rendais à l’hôpital. Je n’ai jamais été voir un médecin. Aucune fois. J’avais peur d’aller

à l’hôpital sans l’argent. ISHWI DA ! ! ! Je ne pouvais pas y aller. Les autres allaient se moquer de moi !

J’ai toujours accouché à la maison. Je ne savais même pas ce qu’est la consultation prénatale. Je n’emmenais jamais l’enfant à la vaccination. ISHWI DA ! Je crois d’ailleurs que c’est pourquoi mes enfants sont morts (elle semble pleurer). Mon mari ne savait pas lui aussi aller consulter le médecin ! On restait tous à la maison. Nous étions très malheureux ! ! !

Aujourd’hui les choses ont changé. D’abord, j’habite une belle maison ici à Mukoni !

L’État nous a donné ces belles maisons couvertes de tôles. Moi, je n’ai plus le souci permanent de chercher toujours de la paille pour couvrir la maison. C’est très bien (le sourire aux lèvres).

Un jour, je faisais mon commerce ambulant des pots et je me suis arrêtée pour écouter la radio. On disait que les femmes enceintes ne vont rien payer ni à la consultation ni à l’accouchement. J’ai demandé : est-ce que les BATWA sont aussi concernés ? J’en ai alors parlé à mon mari. Nous avons dansé. Toute la nuit nous avons dansé. Même celui-là c est venu nous sensibiliser d’aller au centre de santé. Il nous a dit que désormais la question d’argent n’est plus un obstacle.

Aujourd’hui, je vais à la consultation prénatale et on ne me demande rien. Aucune fois on ne m’a demandé de l’argent. Chaque fois je subis une césarienne. Les infirmiers m’accueillent très bien. Ils ne regardent pas que je suis MUTWA. Non, ils ne me détestent pas. Après avoir recouvré un peu d’énergie, j’entends leur voix me dire, SPE d

, lève-toi et rentre chez toi. Les choses se sont bien passées ! Et je prends mon enfant. Et nous rentrons à la maison. Sans rien payer ! ! ! Nous sommes très contentes. Je leur adresse mes vifs remerciements. Eh ! MUNTU WE e , tu diras aux médecins ceci : Espérance a dit, grand merci ! Même Dieu vous dit merci. »

Source : MSPLS 2012.

a. Les Batwa constituent la population pygmée indigène du Burundi.

b. Une expression forte pour exprimer le « non » catégorique c. Elle montre le TPS qui nous accompagné comme guide.

d. Mot elliptique utilisé pour appeler « ESPERANCE ».

e. Une expression utilisée pour apostropher quelqu’un, attirer son attention.

128 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance des incitations (financières) plus importantes lorsqu’ils effectuent une prestation auprès d’un patient non-pauvre que d’un patient pauvre. Quatrièmement, il faut

également considérer le risque que l’établissement cherche à remplacer les revenus perdus en réclamant des paiements informels (sous la table), une formule qui n’a aucun avantage pour le patient.

Lorsque l’exemption des paiements directs par les usagers est appliquée dans le cadre d’un FBP, certains de ces effets adverses peuvent être en grande partie atténués, particulièrement si la première (perte de revenus) et la quatrième préoccupation (paiements informels) sont prises en considération. En fait, lorsque les prestataires de services ont l’autonomie nécessaire à la fixation des paiements directs chargés par leur établissement, la réduction des paiements directs formels constitue souvent une réponse rationnelle qui permet de maximiser les revenus offerts par le FBP : pour accroître la demande en services, les établissements peuvent par exemple décider de diminuer les paiements directs afin d’augmenter la subvention globale accordée par le FBP (Soeters 2012). Ceux qui souhaitent compléter l’introduction du FBP par la subvention des paiements directs doivent renseigner les prestataires sur cette opportunité à la fois d’entrées monétaires importantes et d’amélioration de l’accessibilité par un plus grand nombre de patients.

Les Fonds d’équité en santé, qui sont un type très particulier de FBP, prévoient généralement l’exemption des paiements directs pour les pauvres (voir Annear

2010 pour une revue documentaire). En Asie de l’Est, il y a des Fonds d’équité en santé au Cambodge depuis 2002, mais aussi dans une moindre mesure en

République démocratique populaire du Laos et au Vietnam. En Afrique, ils ont

été utilisés au Bénin. Ici, il est essentiel de bien séparer l’évaluation de l’éligibilité

à l’exemption (organisation non gouvernementale [ONG] ou État) ; la prestation des soins (établissement de santé) ; et la compensation des prestataires pour les recettes perdues (le Fonds). Dans ce dispositif, les prestataires assurent gratuitement des soins aux patients pauvres, mais sont remboursés pour la prestation de services sur la base d’une rémunération à l’acte par le Fonds d’équité en santé. Ce modèle peut facilement être adopté par d’autres FBP existants.

Enfin, les deux derniers aspects de la subvention des paiements directs à considérer dans le cadre d’un FBP sont les suivants : tout d’abord, il faut noter que puisque les paiements directs ne représentent qu’une part des coûts de l’accès aux soins, leur subvention pourrait ne pas suffire à induire le niveau de recherche des soins souhaité, particulièrement dans les ménages les plus pauvres. Chaque consultation de santé implique en effet certaines dépenses, incluant les frais de transport et les différents coûts d’opportunité. Ensuite, il faut noter que dans les

FBP qui prévoient le remboursement de la rémunération à l’acte par une tierce partie (soit aux prestataires par l’État), les paiements directs (des patients) neutralisent la demande induite par le prestataire (c’est-à-dire les prestations plus nombreuses que nécessaire pour des motifs financiers). Ainsi, même si l’exemption des paiements directs dans le cadre d’un FBP peut améliorer l’équité, elle peut également entraver son efficacité.

tenIr compte de l’équIté 129

Introduire des incitations conditionnelles en nature pour les agents de santé communautaire

La motivation des agents de santé communautaire permet de surmonter efficacement les obstacles sociaux, psychologiques et d’information qui limitent l’accès des pauvres aux services de santé.

Lorsque les agents de santé communautaire sont formellement ou informellement intégrés à un programme FBP, ils reçoivent une rémunération en nature ou financière à la suite de la référence de certains patients à l’établissement de santé ou d’une prestation directe de services dans la communauté. Par exemple, le programme Janani Suraksha Yojana (JSY) indien a prévu des mesures incitatives formelles de rémunération des agents de santé communautaire (militants sociaux de la santé accrédités ou ASHA) lorsque ceux-ci accompagnent les femmes et les enfants au centre public de santé pour un accouchement en établissement, une visite postnatale ou un vaccin BCG (Bacillus Calmette-Guérin) ainsi que des mesures incitatives

à l’intention des prestataires du secteur privé qui procèdent à un accouchement par césarienne d’urgence (voir par exemple Dagur, Senauer, et Switlock-Prose 2010). Au

Bangladesh, l’ONG BRAC récompense les agents de santé communautaire pour la supervision du traitement de courte durée sous surveillance directe de la tuberculose

(DOTS) (directly observed therapy for the treatment of tuberculosis). L’agent de santé communautaire supervise quotidiennement le traitement et est rémunéré lorsque le patient a complété l’ensemble du DOTS avec succès.

Outre ces modalités formelles, il est bien connu que les prestataires impliqués dans les FBP utilisent des incitations informelles qui encouragent les agents de santé communautaire à référer leurs patients à l’établissement de santé. Celles-ci sont plus fréquentes que les incitations formelles. En fait, les prestataires ont vite constaté que le versement d’un petit montant à un agent santé communautaire

– suite à l’identification d’une femme enceinte et à sa référence dans l’établissement de santé par exemple – permettait d’augmenter sensiblement leurs revenus grâce aux primes versées pour les consultations prénatales et l’accouchement en établissement que cette femme peut leur rapporter. Une formation appropriée peut sensibiliser les personnels de santé de l’établissement sur la possibilité et la faisabilité d’un dispositif de ce type.

Introduire des incitations financières/en nature supplémentaires à l’intention des patients

Plusieurs incitations de la demande prennent la forme de transferts monétaires conditionnels à l’utilisation de certains services qui compensent les coûts financiers et d’opportunité liés à l’accès aux soins. Par exemple, le programme JSY indien verse des incitations financières aux femmes enceintes qui accouchent dans un établissement de santé accrédité par le gouvernement ; ces incitations sont complémentaires aux primes versées aux agents de santé communautaire dont il a

été question plus haut (mesure incitative à l’offre). Dans une perspective d’équité, le programme fait des efforts particuliers pour atteindre les pauvres et éliminer les obstacles qui limitent leur accès aux soins, notamment en modulant les montants

130 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance accordés en fonction du profil de l’établissement (plus performant ou moins performant), de sa localisation (rurale/urbaine) et du fait que la patiente concernée vive ou non « sous le seuil de pauvreté ». Les femmes enceintes reçoivent également des coupons pour les frais de déplacement.

Les coupons ont un rôle incitatif puisqu’ils permettent aux ménages de recevoir gratuitement ou à très faible coût des services de santé, notamment pour le traitement de la tuberculose ou des infections sexuellement transmissibles. Les coupons associés aux services de santé maternelle sont relativement courants. Ils sont utilisés dans plusieurs pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine, quoique généralement à petite échelle et dans le cadre du soutien par une ONG (Bellows et Hamilton 2009 ; Bellows, Bellows, et Warren 2011 ; Bellows et al. 2013 ; Obare et al. 2013). Les établissements santé collectent les coupons et sont rémunérés par le gouvernement ou un organisme privé sur la base du nombre de services accomplis. Comme dans le cas des transferts monétaires conditionnels types, ils sont généralement beaucoup plus utiles aux pauvres, non seulement en éliminant certains obstacles financiers et d’information, mais aussi en augmentant la sensibilisation sur l’importance de services particuliers.

Les petites incitations en nature servent essentiellement à rendre l’interaction avec le patient ou la consultation plus confortable. Elles ont surtout été utilisées dans la promotion de l’utilisation des services de santé reproductive, mais peuvent également être appliquées à d’autres types de prestations. Par exemple, dans le district de Katete en Zambie, certains établissements préparent à l’intention des mères qui viennent d’accoucher des « paquets bienvenue bébé » qui comprennent notamment du savon, des serviettes, des vêtements de bébé usagés, etc. Au Rwanda, le programme national de transferts en nature est maintenant lié au FBP du pays. Les femmes reçoivent un paquet-cadeau lorsqu’elles utilisent certains services (notamment les soins prénataux, l’accouchement assisté et les soins postnataux). La mise à l’échelle nationale a été effectuée à partir des expériences pilotes menées de 2002 à 2005 alors que certains établissements de santé attiraient avec succès de nouveaux usagers en offrant aux nouvelles mamans des

« paquets bienvenue bébé ».

Il est intéressant de constater que même si ces programmes conditionnels de transferts en nature peuvent facilement être réalisés en l’absence d’un FBP, ce dernier facilite leur mise en œuvre en améliorant l’infrastructure administrative des établissements. En effet, grâce à l’autonomie additionnelle des établissements due au FBP et à l’ouverture dans ce cadre d’un compte bancaire d’établissement

(souvent pour la première fois), le gouvernement peut maintenant y transférer directement des ressources monétaires que le comité d’achat de l’établissement investira dans l’achat sur le marché des intrants nécessaires (en remplacement d’une chaîne d’approvisionnement centralisée). Cette interaction illustre bien les effets de complémentarité et de synergie entre l’offre du FBP et les programmes incitatifs de la demande en services par les pauvres. Le FBP établit les préalables en matière d’offre (soit l’autonomie, le compte bancaire, et la capacité à répondre à une demande accrue) nécessaires à la mise en œuvre d’un programme d’incitation de la demande qui, en retour, contribue à l’atteinte des objectifs de services du FBP.

tenIr compte de l’équIté 131

5.4 Mesurer et suivre l’équité d’un FBP

Les effets d’un FBP sur l’équité ne sont pas encore très bien documentés. Ceci est en grande partie attribuable à la faible disponibilité d’études rigoureuses sur les

FBP implantés dans les pays en développement. Lorsque ces dernières seront plus nombreuses, les gestionnaires de programmes, les vérificateurs principaux et les analystes de données pourront travailler à la constitution d’une base de données factuelles sur les effets des FBP en matière d’équité. Pour ce faire, il faudra (a) que les évaluations d’impact et autres études collectent les données nécessaires à la mesure des effets du FBP sur l’équité ; et (b) que la communauté intéressée aux

FBP dispose des outils analytiques nécessaires à la mesure de l’équité.

On trouvera dans les sections suivantes un synopsis des éléments à considérer dans la mesure et le suivi des effets d’un FBP sur l’équité. Cependant, il faut noter que pour être adéquatement menées, plusieurs des étapes mentionnées demanderont le recrutement de spécialistes expérimentés.

Appliquer les techniques d’analyse adéquates

La mesure et le suivi des effets d’un FBP sur l’équité soulèvent les trois principales questions suivantes.

Les iniquités dans l’utilisation des soins de santé et l’état de santé ont-elles diminué ?

On peut répondre à cette question à travers trois techniques différentes. Tout d’abord, une désagrégation des résultats de santé par quintile, ce qui permettra de démontrer l’ampleur de la fluctuation entre les différents niveaux. Les répartitions par quintile (des 20 % les plus pauvres de la population aux 20 % les plus riches) ou par déciles (par dizaines de pourcentages) sont les plus couramment utilisées. Les résultats sont ensuite intégrés dans un graphique à barres (voir

Figure 5.3 a). Cependant, même si les résultats de cette analyse sont très faciles à interpréter lorsqu’une seule série de données temporelles est considérée, la comparaison de plusieurs graphiques à barres qui couvrent des périodes différentes

(soit le type d’exercice nécessaire à l’évaluation des effets d’un FBP sur l’équité) est beaucoup plus difficile à réaliser avec précision.

La deuxième technique permet d’obtenir une mesure synthétique de l’iniquité.

Ici, la correspondance entre le quintile le plus élevé et le plus bas est exprimée sous forme de ratio et donc l’obtention d’une mesure agrégée (par exemple, dans la Figure 5.3 : 80 % dans le quintile le plus riche/60 % dans le quintile le plus pauvre = ratio de 1,4).

La troisième technique, également une mesure synthétique de l’iniquité, repose sur un indice de concentration. Comparativement à la mesure d’un ratio, elle a pour principal avantage de prendre en considération les iniquités sur l’ensemble de la répartition des revenus plutôt que le seul écart entre les quintiles supérieurs et inférieurs. L’indice de concentration se situe entre – 1 et + 1.

Lorsque l’indice est négatif, la valeur de l’indicateur est plus élevée chez les pauvres alors que lorsque l’indice est positif, l’indicateur a une plus forte valeur

132 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Figure 5.3 Couverture vaccinale aux Philippines, analyse par quintile et indice de concentration a. Couverture vaccinale par quintile b. Indice de concentration

100 0,15

80

60

40

0,10

0,05

20

0 0,00

RDP du Laos

IndonésieVietnam

Quantile médian

quintile le plus riche

Source

: Diverses EDS.

chez les mieux nantis. Plus l’indice est important en termes absolus, plus les iniquités sont importantes (voir Figure 5.3 b). Par exemple, si dans l’avenir l’indice de concentration de la couverture vaccinale aux Philippines passe de 0,062

(comme illustré) à 0,04, cela signifiera que même si la couverture vaccinale reste concentrée chez les mieux nantis au cours des deux dernières années examinées, son caractère pro-riches aura tout de même diminué.

L’amélioration de la protection financière permet-elle de protéger les ménages contre les risques d’une dépense directe substantielle en santé ?

La première technique qui permet de répondre à cette question détermine si la dépense directe en santé est « catastrophique » ou non. Une dépense est catastrophique si la dépense en soins de santé excède un pourcentage prédéterminé

(par exemple 10 %, 20 %, 25 % ou 40 %) de la dépense totale du patient ou de sa dépense non alimentaire. L’incidence du paiement catastrophique correspond au pourcentage de ménages qui doivent faire face à une dépense en santé qui excède le pourcentage prédéterminé. La sévérité du paiement catastrophique correspond au montant moyen que le ménage doit débourser au-dessus du seuil prédéterminé.

La seconde technique qui permet de répondre à cette question examine si la dépense directe en santé est une source « d’appauvrissement ». Si cette dépense est suffisamment importante pour faire passer un ménage sous le seuil de pauvreté, la dépense est considérée comme une source d’appauvrissement. L’inci-

dence des paiements catastrophiques correspond ici au pourcentage de ménages

qui font face à une dépense de santé qui les fait passer sous le seuil de pauvreté.

tenIr compte de l’équIté 133

La dépense gouvernementale en santé devient-elle plus ou moins pro-pauvre ?

Après quelques années de mise en œuvre d’un FBP, particulièrement si ce dernier a fait des efforts importants pour atteindre les pauvres, les décideurs voudront savoir si le caractère pro-pauvre de la dépense gouvernementale en santé s’améliore. Les résultats dépendent de deux facteurs : tout d’abord de la solidité de l’orientation pro-pauvre des services de santé gouvernementaux ; et deuxièmement, de l’ampleur des fonds alloués aux services gouvernementaux subventionnés effectivement utilisés par les pauvres. Un FBP aura probablement des effets sur ces deux facteurs. Pour évaluer leurs effets nets, on peut procéder à une analyse incidence-avantages. Celle-ci répond en effet aux questions du « si », et

« dans quelles proportions », la dépense en santé du gouvernement profite-t-elle largement aux pauvres.

L’application de ces techniques demandera non seulement une bonne connaissance de leur fonctionnement, mais l’accès au logiciel approprié. Heureusement, plusieurs sources d’assistance sont disponibles. Pour mieux connaître ces techniques et leurs modalités d’application à travers le logiciel gratuit ADePT, on pourra se rendre sur le site du centre de ressources ADePT à l’adresse suivante http://www.worldbank.org/povertyandhealth et télécharger le logiciel, les manuels, les cours de formation et les matériels afférents. Pour une excellente source d’information sur l’application de ces techniques dans STATA, voir

O’Donnell et al. (2008).

Collecter les bonnes données

Les données administratives – les données du système de gestion de l’information sanitaire (SGIS) – sont rarement utilisées lors des différentes évaluations de l’équité. Tout d’abord, l’absence de données sur le niveau de pauvreté des usagers limite leur utilisation.

4 Plus important encore, les SGIS ne collectent des données que sur les usagers des services de santé et non sur la population dans son ensemble. Par conséquent, le SGIS n’est pas en mesure d’établir si le FBP a amélioré l’équité des soins de santé ou la protection financière dans la population en général. Pour mesurer et suivre efficacement l’équité, il faudra souvent par conséquent se tourner vers les données des enquêtes de ménages. Celles-ci impliquent la sélection d’un échantillon représentatif de ménages ou d’individus de la zone d’intervention ; l’administration d’un questionnaire de collecte des informations sur les différentes caractéristiques des ménages (par exemple le revenu, la localisation et les biens) et de leurs membres (par exemple l’âge, le sexe, l’éducation, la maladie, l’utilisation des soins de santé et la dépense en santé).

Pour mesurer l’équité dans l’état de santé et l’utilisation des services sanitaires, il faut également disposer de données sur le niveau de vie (informations sur le bien-être ou le statut économique des ménages qui permettent d’établir une variable continue de classification du plus pauvre au plus riche, par exemple données sur les biens, la consommation ou la dépense) ; la taille des ménages ; les variables relatives aux maladies ; et les variables d’utilisation des soins de santé (information sur les services ciblés par le FBP, par exemple soins prénataux,

134 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance accouchements assistés et immunisation). Les EDS constituent un bon modèle de référence, à la fois pour la définition d’un indice des biens (en tant que mesure du niveau de vie) mais aussi pour la mesure des soins préventifs et des services de santé maternelle et infantile typiquement ciblés par un FBP.

Pour évaluer la protection financière, les données disponibles doivent porter sur la consommation ou la dépense du ménage (l’information sur les actifs ne suffit pas), sa taille et sa dépense directe en santé. L’outil d’enquête des ménages inclus dans la Boîte à outils pour évaluation d’impact d’un FBR de la Banque mondiale constitue un excellent modèle de collecte des données sur la consommation et la dépense en santé.

5

Pour mener à bien une analyse de l’incidence des bénéfices, il faut disposer de données sur le niveau de vie (consommation, dépenses ou actif), sur l’utilisation des soins de santé et, essentiellement, d’informations sur la dépense du gouvernement dans les différents types d’établissements de santé. Les données sur la dépense gouvernementale en santé peuvent être tirées des Rapports sur les comptes nationaux en santé ou directement obtenues des ministères de la Santé.

Utiliser l’analyse de l’équité pour informer les politiques

L’analyse de l’équité sert à informer les politiques – celles qui sont directement liées au FBP et celles qui lui sont complémentaires. La maîtrise des processus d’analyse de l’équité et la collecte des données nécessaires ne représentent qu’une première étape. Il est essentiel que les résultats obtenus soient utilisés dans le suivi des effets à moyen terme des FBP et contribuent à leur conception et mise en œuvre dans l’avenir. Même si tout FBP qui améliore l’utilisation générale de soins de santé doit être considéré comme un succès, sa capacité à faire une différence pour les plus pauvres est encore plus importante. Si le FBP n’atteint pas cet objectif, sa conception et ses modalités de mise en œuvre devront être soigneusement examinées pour déterminer les changements à effectuer. L’introduction de certaines des dispositions abordées dans ce chapitre pourrait constituer une première étape appropriée.

5.5 Ressources recommandées

section 1

Pour des données statistiques facilement accessibles sur l’iniquité dans l’utilisation des soins de santé par pays et par région, voir :

Les Fiches techniques sur l’équité en santé et la protection financière, Banque mondiale Washington, DC, http://www.worldbank.org/povertyandhealth : Fiches techniques pays sur l’équité des résultats en santé et l’utilisation des services, incluant les données par quintile et la protection financière.

HealthStats (base de données), Banque mondiale, Washington, DC, http://

datatopics.worldbank.org/hnp : indicateurs de santé sélectionnés, incluant les données par quintile.

tenIr compte de l’équIté 135

MEASURE DHS STATcompiler, ICF International, Calverton, MD, http://

www.statcompiler.com : tableaux pays adaptables sur la santé, y compris par quintile et par région, tirés des enquêtes démographiques et de santé

Pour des études de cas portant sur les interventions de soins de santé

conçues pour réduire les iniquités et améliorer la protection financière, voir :

Gwatkin, D., A.Yazbeck, et A.Wagstaff, éds., Reaching the Poor with Health,

Nutrition, and Population Services : What Works, What Doesn’t, and Why.

Washington, DC, Banque mondiale, 2005.

Yazbeck, A., Attacking Inequality in the Health Sector : A Synthesis of Evidence

and Tools. Washington, DC, Banque mondiale, 2009.

section 3

Pour davantage d’informations théoriques et pratiques sur le ciblage des services de santé dans les zones pauvres ou auprès des populations pauvres, voir :

Coady, D., M. Grosh, et J. Hoddinott, Targeting of Transfers in Developing

Countries : Review of Experience and Lessons. Washington, DC,Banque mondiale,

2004.

Pour des exemples de FBP davantage pro-pauvres, voir :

Les références mentionnées dans chacune des parties de la section 3.

Se joindre aux conversations en ligne avec le groupe de travail sur l’équité et les FBP à l’adresse http://www.healthfinancingafrica.org/join-our-cops.html : cliquez sur « financement basé sur les résultats », cliquez sur « connexion », puis ensuite sur « s’inscrire ».

section 4

Pour davantage d’informations sur la mesure et le suivi de l’équité, voir :

Équité et protection financière en santé, Banque mondiale, Washington, DC, http://www.worldbank.org/povertyandhealth : Centre de ressources de formation ADePT, incluant le logiciel ADePT, le manuel de santé ADePT et des matériels de formation en ligne.

Boîte à outils pour évaluation d’impact. Banque mondiale, Washington, DC, http://go.worldbank.org/IT69C5OGL0 : informations sur la réalisation d’enquêtes et un modèle d’outil d’enquête qui inclut les variables nécessaires à la mesure de l’équité.

MEASURE DHS, Banque mondiale, Washington, DC, http://www.measure-

dhs.com : outils d’enquêtes démographiques et de santé représentatifs des meilleures modalités de mesure du niveau de vie et de l’accès aux soins

O’Donnell, O., E. van Doorslaer, A. Wagstaff, and M. Lindelow, Analyzing

Health Equity Using Household Survey Data : A Guide to Techniques and Their

Implementation. Washington, DC : Banque mondiale, 2008 (pour des conseils

sur les techniques statistiques et les STATA do-files).

136 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Notes

1. Nous ne suggérons pas ici que les travailleurs de santé ne sont motivés que par l’argent ; nous savons qu’ils se sentent moralement tenus de répondre à tous les patients. Nous tenons simplement à indiquer qu’au-delà de ces principes moraux, les dispositifs salariaux n’offrent que peu de motivations financières additionnelles à la prestation lorsque comparés avec d’autres dispositifs de rémunération.

2. Le processus de distinction entre les zones riches et pauvres est souvent désigné comme la cartographie de la pauvreté.

3. Un nouveau programme de suivi national dénommé Plan Sumar.

4. Il y a certaines exceptions. Dans les systèmes où les ménages pauvres sont identifiés par une carte de pauvreté (par exemple la carte BPL en Inde) ou un autre type de carte d’assurance-santé (comme dans le programme Jamkesmas indonésien), il serait possible de collecter des données sur la pauvreté au nom du bénéficiaire à partir du système de gestion de l’information sanitaire.

5. Consulter http://www.worldbank.org/health/impactevaluationtoolkit.

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Yazbeck, A., Attacking Inequality in the Health Sector : A Synthesis of Evidence and Tools,

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chapitre

6

Autonomie et gouvernance de l’établissement de santé

PRINCIPaUx Messages

•

L’accroissement de l’autonomie des établissements de santé est essentiel au succès d’un FBP.

•

L’introduction d’un FBP et l’autonomisation des établissements de santé s’apparentent à la création d’une coopérative dans laquelle les travailleurs de santé agiraient comme parties prenantes.

•

Le FBP encourage les travailleurs de santé à agir comme entrepreneurs sociaux.

•

L’autonomie va de pair avec la redevabilité et les structures de gouvernance.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

6.1 Introduction : l’importance de l’autonomie de l’établissement de santé

6.2 Les principales composantes de l’autonomie

6.3 Accroître l’autonomie : améliorer les résultats

6.4 L’autonomie doit aller de pair avec la redevabilité

6.5 Fixation des tarifs et fonds renouvelables de médicaments

140 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

6.1 Introduction : l’importance de l’autonomie de l’établissement de santé

Le financement basé sur la performance (FBP) de services de santé est fondé sur une autonomie substantielle des établissements de santé. Pour qu’un programme

FBP soit réussi, les établissements de santé doivent disposer d’une flexibilité considérable. Ils doivent avoir accès à des fonds suffisants et pouvoir gérer librement ces ressources afin d’accroître la quantité et la qualité des services de santé.

Les établissements de santé devraient avoir pleine liberté en matière de gestion autonome du recrutement et du renvoi des ressources humaines, d’acquisition de matériels sur un marché compétitif et bien réglementé, et d’administration indépendante d’actifs fixes et liquides. En outre, les établissements de santé devraient avoir le droit de décider des modalités d’amélioration de la quantité et de la qualité des services dispensés. En tant qu’agences prestataires de services, ils ont une connaissance approfondie des méthodes qui permettent une production de services optimale. Dans un scénario idéal, les gestionnaires des établissements de santé sont très familiers des conditions de vie de la population de la zone et connaissent les détails importants relatifs à la dispersion de la population, à la localisation des villages et aux distances à parcourir. Ils participent régulièrement aux rencontres avec la population, à l’église, à l’école ou ailleurs. Ils connaissent les leaders traditionnels et la teneur des coutumes de santé locales. Ils savent quelles infrastructures, dotations en personnel et équipements sont nécessaires. Guidés par ces connaissances, les établissements de santé devraient être autorisés à gérer leurs activités et leurs fonctions selon un plan d’affaires solide, avec une évaluation précise des ressources disponibles et un œil attentif sur l’amélioration de la qualité.

Malheureusement, dans la plupart des systèmes de santé dysfonctionnels ou qui posent des défis, la réalité est très différente de cette situation idéale. Dans les pays pauvres, les établissements de santé font face à une vaste gamme de problèmes. En général, les établissements de santé publics sont gérés à travers des dispositifs centralisés de planification et de financement des salaires et matériels. Fréquemment, il n’y a aucune gestion financière par l’établissement lui-même. Si celle-ci existe, l’établissement est soumis à plusieurs contraintes, notamment à la remise de son revenu à un niveau administratif supérieur ou à l’obtention d’une approbation de dépense par un administrateur éloigné. Or, un système central de commande, de vérification et de planification fonctionnel pourrait être efficace si la mise en œuvre correspondait à la conception, ce qui est rarement le cas. Les personnels de santé reçoivent des instructions sur les tâches à effectuer et les comportements à adopter, mais ne disposent pas des intrants nécessaires à l’accomplissement de leur travail.

Dans de telles circonstances, l’expression « autonomie de l’établissement de santé » pourrait soulever des craintes et une certaine anxiété. Dans plusieurs districts, le fait de demander par quels moyens les établissements de santé pourraient effectivement être considérés « autonomes » paraît une question raisonnable. Cependant, la gamme importante des règles et réglementations existantes relatives à la manipulation d’argent, à la gestion des revenus monétaires et aux

autonomIe et GouVernance de l’étaBlIssement de santé 141 ressources humaines constitue un obstacle évident et bloque toute propension de développement de l’autonomie des établissements de santé. Dans une telle situation, certains syndicats de travailleurs et personnels pourraient même s’avérer réticents à l’autonomie par crainte des effets imprévisibles que ces changements risquent de provoquer sur l’emploi et les salaires.

Néanmoins, les FBP considèrent l’engagement sur la voie de l’autonomie des

établissements de santé essentiel à l’atteinte d’améliorations durables. Les résultats concrets obtenus par les FBP dans plusieurs contextes où l’autonomie était plus importante confirment ce fait. Au cours des dernières décennies, les FBP ont proliféré dans des contextes plutôt hétérogènes. Ils ont démarré au Sud Kivu, en République Démocratique du Congo, alors que le gouvernement est virtuellement absent, que les salaires des personnels de santé ne sont pas versés et que les établissements de santé survivent grâce aux paiements directs versés par la population. Ils se sont développés de façon exponentielle au Rwanda, où le gouvernement dirige le pays avec une main de fer. Ils ont été mis en œuvre avec succès dans des situations comme celles du Burundi, où le gouvernement se relève d’un conflit et tente de rétablir son autorité. Une variable commune émerge des contextes de débrouillardise de la République Démocratique du Congo, de forte gouvernance du Rwanda ou de faiblesse initiale des structures de gouvernance du Burundi 1 . Cette variable explique en partie pourquoi, dans trois situations totalement différentes, le FBP réussit des avancées importantes : cette variable c’est l’autonomie de l’établissement de santé.

6.2 Principales composantes de l’autonomie de l’établissement de santé

Les différentes composantes nécessaires à la facilitation de la gestion autonome d’un établissement de santé sont énumérées au Tableau 6.1. Le tableau pourra appuyer utilement les discussions sur l’autonomie avec les contreparties gouvernementales.

6.3 accroître l’autonomie : améliorer les résultats

Le processus

L’accroissement de l’autonomie d’un établissement de santé ne se produit pas du jour au lendemain. Il faut beaucoup de travail pour changer des modes opératoires établis et surmonter des traditions de direction et de contrôle central. Le processus de recrutement et de renvoi du personnel ne peut pas être modifié immédiatement, pas plus que les systèmes d’approvisionnement et de passation de marchés rigides ou dysfonctionnels d’acquisition de médicaments au niveau central ne peuvent être réformés sans effort considérable. La perception voulant que « les personnels de santé ne soient pas habilités à gérer de l’argent » ne peut

142 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 6.1 Composantes de l’autonomie d’un établissement de santé

Capacité décisionnelle

utiliser les revenus monétaires.

Raisons

le revenu monétaire peut provenir de différentes sources, notamment des paiements directs des usagers (fonds renouvelables de médicaments), de la rémunération basée sur la performance et autres sources.

acquérir les intrants localement

(plutôt que depuis un système d’approvisionnement central).

les ressources monétaires sont nécessaires à la conduite des activités mentionnées au plan d’affaires, à l’application de stratégies avancées, à l’acquisition des médicaments et équipements médicaux, à la conduite des réparations mineures et au versement des primes à la performance aux personnels. les médicaments et consommables médicaux devraient être acquis auprès de distributeurs certifiés, c’est-à-dire possiblement, mais non nécessairement des systèmes centraux d’approvisionnement médical.

ces modalités, appliquées en conjonction avec la vérification trimestrielle de la qualité, assureront une utilisation efficiente des ressources, notamment en raison du fait que les achats sont effectués directement à partir des revenus de l’établissement et qu’il y a moins de gaspillage. la dissipation des ressources pourrait diminuer les primes à la performance du personnel. une gestion efficace des stocks aura des retombées à la fois sur les scores de performance et l’accroissement des revenus.

ouvrir et utiliser un compte de banque désigné.

recruter, congédier et appliquer des mesures de discipline aux personnels recrutés de l’établissement.

a organiser les services médicaux et les activités de sensibilisation.

les autres intrants, par exemple les produits de nettoyage, les réparations mineures et le petit équipement peuvent également être acquis de façon efficiente. les produits achetés à partir des revenus de l’établissement seront gérés avec soin.

le compte de banque est nécessaire à la gestion des revenus monétaires.

avec l’expansion des activités, les revenus peuvent être utilisés pour recruter du personnel supplémentaire si nécessaire. l’établissement de santé est le mieux placé pour gérer ce personnel.

élaborer et négocier un plan d’affaires.

appliquer l’outil d’indice.

les gestionnaires de l’établissement devraient pouvoir déterminer les heures de service, y compris les heures d’ouverture. les jours où des activités spécifiques seront menées et la fréquence/population cible de la sensibilisation devraient

être déterminés par des gestionnaires locaux qui connaissent bien la teneur des contraintes locales. par exemple, malgré la présence de directives centrales sur la fréquence des cliniques de planification familiale (une ou deux fois par semaine) ou des consultations prénatales (une ou deux fois par semaine), les gestionnaires des établissements de santé devraient pouvoir adapter ces directives afin de maximiser la quantité et la qualité des prestations. en collaboration avec le comité de l’établissement de santé, les gestionnaires d’un établissement de santé sont les mieux placés pour négocier le plan d’affaires avec l’acheteur. l’outil d’indice aide les gestionnaires de l’établissement de santé à gérer les revenus et les dépenses de façon globale et à calculer la performance et la prime individuelle du personnel. ce processus favorise la transparence.

Source

: Données de la Banque mondiale.

a. une gestion autonome de l’ensemble des personnels serait idéale.

être écartée non plus du revers de la main. Au début, la résistance peut s’avérer considérable. Cependant, chacune des transformations mentionnées est nécessaire au fonctionnement d’un FBP et il vaut par conséquent la peine d’examiner avec soin les différents processus porteurs de changement. L’expérience en matière de FBP indique que ces questions litigieuses devraient être abordées au tout début des discussions avec les contreparties de votre FBP.

autonomIe et GouVernance de l’étaBlIssement de santé 143

La tâche des responsables de la mise en œuvre pourrait en être facilitée par le fait que plusieurs des transformations nécessaires peuvent être liées à des réformes sociales ou administratives générales en cours. Par exemple, les politiques de recrutement et de renvoi peuvent être liées au protocole général de réglementation de la fonction civile. Si un pays décide de procéder à une réforme de cette fonction publique (comme cela s’est produit au Rwanda), cette décision pourrait également faciliter l’introduction du recrutement autonome des personnels par les établissements santé liés à un FBP (voir Encadré 6.1). Dans le cas où l’autonomie de l’établissement de santé demanderait l’ouverture de ses propres comptes bancaires, il est possible que cette transformation soit également demandée pour des raisons autres que la mise en œuvre d’un FBP.

E n c a d r é 6 . 1

définir la gestion des ressources humaines

La gestion des ressources humaines peut être définie comme le « degré ou niveau de liberté et de discrétion accordés à l’employé(e) au cours de son travail. En règle générale, les emplois qui présentent un degré élevé d’autonomie génèrent un sens des responsabilités et une satisfaction au travail accrus de l’employé(e). Ce ne sont cependant pas tous les employés qui préfèrent un emploi qui demande un niveau élevé de responsabilités ».

Source : BusinessDictionary.com, http://www.businessdictionary.com/definition/autonomy.html#ixzz1vhH-

GO0QC). (Traduction libre)

Au Rwanda par exemple, le gouvernement a décidé de décentraliser la gestion des ressources humaines au niveau du district et a lié les différents postes de fonctionnaires disponibles à des établissements de santé spécifiques. En outre, il a maintenu ses investissements – surtout à travers les financements bilatéraux disponibles – dans l’amélioration de la performance de sa centrale d’achat des médicaments essentiels qui utilise un système « à la demande », et un modèle de fonds renouvelable des médicaments basé sur l’Initiative de Bamako. Cette approche répondait aux exigences du FBP. Au Rwanda, près de la moitié des travailleurs de santé sont contractuels et directement employés par l’établissement de santé. Au

Burundi, leur nombre représente 10 à 30 % des personnels. Ce type de développement peut être catalysé plus avant lorsque la qualité et la quantité des services de santé dispensés augmentent et que, grâce au FBP, les revenus s’accroissent à leur tour. Cette situation pourrait encourager les gestionnaires d’établissements de santé à identifier les modèles de dotation en personnel les plus efficaces, ce qui aura pour effet d’augmenter les pouvoirs de gestion y afférents.

Étape par étape

Le Tableau 6.2 résume les différentes situations porteuses d’une amélioration de l’autonomie et des résultats qui en découlent. Le passage par étapes de la

144 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance situation 1 à la situation 5 illustre la progression vers une autonomie accrue.

Dans la situation 5, les membres du personnel reçoivent des instructions sur les tâches à effectuer sur la base des services à rendre et normes de qualité en vigueur, mais ils ont toute latitude sur les modalités qui permettront d’atteindre les objectifs. Cette situation favorise la participation des personnels de santé. Ils deviennent parties prenantes de leur propre établissement de santé et peuvent gagner des primes à la performance importantes. Les circonstances sont radicalement différentes dans la situation 1. Dans la situation 5, les personnels de santé reçoivent l’argent nécessaire à la prestation de services et à l’amélioration de la qualité et peuvent gagner des revenus supplémentaires en travaillant plus fort et en assurant des prestations de meilleure qualité. Dans la situation 5, les personnels sont autonomes et responsables de leurs propres résultats. L’approche 5 est conforme au FBP.

Tableau 6.2

Accroître l’autonomie et améliorer les résultats étape par étape

Situation

Niveau d’autonomie de l’établissement de santé et résultats attendus

1 dire à l’établissement ce qu’il faut faire et comment le faire. ne pas fournir les médicaments et les équipements nécessaires.

autonomie sévèrement compromise et résultats limités

2 dire à l’établissement ce qu’il faut faire et comment le faire. lui fournir les médicaments et l’équipement nécessaires.

autonomie compromise et résultats limités

3 dire à l’établissement ce qu’il faut faire, mais pas comment le faire. lui fournir le budget nécessaire.

autonomie accrue et résultats améliorés

4 dire à l’établissement ce qu’il faut faire, mais pas comment le faire. rémunérer l’établissement sur la base des résultats et de la qualité, mais ne pas laisser le personnel partager les bénéfices.

autonomie accrue et résultats améliorés

5 dire à l’établissement ce qu’il faut faire, mais pas comment le faire. rémunérer l’établissement sur la base des résultats et de la qualité et partager les bénéfices avec le personnel.

Source

: Données de la Banque mondiale.

autonomie accrue et résultats encore meilleurs note : cette typologie n’est qu’un exemple et ne reflète pas nécessairement la réalité, qui est beaucoup plus complexe. Il s’agit d’une simplification de différentes situations existantes.

6.4 L’autonomie doit aller de pair avec la redevabilité

Une autonomie accrue demande une plus grande redevabilité. Le FBP utilise une vaste gamme d’instruments de redevabilité : la gestion locale des fonds, au niveau de l’établissement de santé ; la régulation du revenu ; le versement de primes aux personnels ; et l’assurance que les sommes versées aux établissements de santé sont dépensées de façon transparente.

Les outils qui aident à gérer l’ensemble des revenus de l’établissement de santé et à allouer simultanément des primes à la performance individuelle des personnels à partir de ces revenus sont : l’outil d’indice (voir Chapitre 7) et les évaluations de la performance individuelle (voir Chapitre 10).

autonomIe et GouVernance de l’étaBlIssement de santé 145

Le stimulus des primes aux personnels

Les primes allouées aux personnels sont tirées des revenus de l’établissement de santé. Ces derniers proviennent des paiements directs des usagers, de l’assurance-santé, du FBP et d’autres sources éventuelles. Par conséquent, les primes accordées ne sont pas uniquement tirées des versements du FBP, mais résultent d’une gestion holistique de l’ensemble des revenus de l’établissement de santé.

Dans la plupart des contextes où l’autonomie est plus importante et où les responsabilités en matière de résultats se sont accrues, le versement des primes est fréquemment soumis à certaines règles de dépenses. Fréquemment, un plafond est identifié et détermine le montant maximum qui peut être versé en primes à la performance. Par exemple, entre 40 et 60 % des revenus d’un établissement de santé peuvent être versés en primes et salaires aux personnels.

Le pourquoi et le comment des comités d’établissement de santé

Une autonomie accrue dans l’utilisation des fonds publics doit être accompagnée d’une supervision rapprochée, ce qui demande la création d’un comité d’établissement de santé. Outre les instruments standard de gestion financière utilisés à des fins comptables, par exemple les registres des revenus et dépenses et les états trimestriels des revenus et dépenses qui seront audités selon les dispositifs de contrôle bureaucratique réguliers, la supervision publique est effectuée à travers la création d’un comité de gestion de l’établissement de santé (voir Encadré 6.2).

Même si elle est relativement nouvelle, l’expérience de travail avec des comités d’établissement de santé mis sur pied pour un FBP parait prometteuse ; cependant, une expérimentation accrue sera nécessaire à une meilleure connaissance des modalités qui permettront à ces comités d’être plus efficaces dans le renforcement de la voix communautaire (Falisse et al. 2012).

E n c a d r é 6 . 2

Participation communautaire et dispositifs de voix communautaire

Quel rôle les communautés assument-elles dans la gestion des services de santé ? Au

Burundi, une recherche qualitative sur le rôle des comités de santé (COSA) et des organisations à base communautaire (OBC) a été entreprise. Elle a révélé qu’en général, les

COSA d’établissements de santé intégrés à un FBP fonctionnaient mieux que les autres ; ces COSA étaient impliqués dans le développement des plans d’affaires et les membres communautaires recevaient un jeton de présence, contrairement aux COSA d’établissements non participants à un FBP. Cependant, de façon générale, le rôle des COSA était axé sur le soutien aux personnels de santé et non sur la représentation de la population.

Le rôle des OBC dans les établissements bénéficiaires d’un FBP semblait plus prometteur : elles étaient recrutées par des ONG pour vérifier si les patients avaient bien reçu les services déclarés et recueillir leurs opinions sur les prestations reçues. Il faudra davantage d’analyses et d’expérimentations pour être en mesure de développer des dispositifs de redevabilité plus performants. (Falisse et

al.

2012).

146 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

La taille et la composition exactes de ces comités varient en fonction de la localisation, mais généralement : (a) le comité devrait être de petite taille et (b) il devrait prévoir la participation d’un ou deux membres de l’établissement de santé mais sans droit de vote.

Dans plusieurs systèmes de santé primaire, on trouve différents comités reliés

à l’établissement de santé, soit des « comités de quartier », soit des « comités de développement de secteur ». Cependant, dans presque tous les cas, l’effectif est trop important pour que ce comité soit ramené au format souhaité, qui demande un nombre de membres beaucoup moins important. Une bonne approche consiste à créer un sous-comité réunissant les représentants essentiels (président, trésorier et autres) d’un comité de plus grande ampleur.

Le président du comité de l’établissement de santé cosigne le contrat d’achat avec le responsable de l’établissement de santé. L’un des membres de ce comité

(son président ou le trésorier) peut contresigner les chèques. Le fonctionnement du comité d’établissement de santé est évalué chaque trimestre à travers une

check-list de la qualité.

Les membres des comités d’établissement de santé ont fréquemment demandé

à être rémunérés. Ceci n’est pas à conseiller ; s’ils sont payés, ils perdront leur impartialité. Les petites dépenses en jetons de présence et per diem pour remboursement des frais de transport, d’alimentation et de boisson au cours des réunions peuvent aider à compenser les membres pour le temps accordé.

6.5 Fixation des tarifs et fonds renouvelables de médicaments

Le FBP subventionne les services à partir de fonds publics. Le FBP cherche à augmenter les ressources monétaires des établissements santé. La décision par l’établissement de santé de maintenir ou non des entrées monétaires provenant d’autres sources (par exemple les paiements directs des usagers ou la tarification des médicaments pour un fonds renouvelable de médicaments) reste du ressort de cet établissement et de la communauté. Les membres de la communauté, qui siègent au comité de gestion de l’établissement (le comité de direction), agiront comme interface entre la communauté et l’établissement de santé et aideront à fixer les tarifs en cause. La mise en commun de toutes les autres entrées monétaires (par exemple tirées des paiements directs des usagers ou des fonds renouvelables de médicaments) et leur gestion holistique constituent l’un des objectifs explicites du FBP. Les fonds publics seront ainsi mieux gérés (et ciblés), comme d’ailleurs toutes les autres sources d’entrées monétaires.

Généralement, les paiements versés par un FBP sont surtout axés sur la prestation de services préventifs. Il est préférable d’orienter une large part des financements du FBP sur des services qui font l’objet d’une offre insuffisante par les prestataires ou sont sous-utilisés par les patients. Bien sûr, les FBP ciblent également les soins curatifs, ce qui permet à l’acheteur de commander une certaine

autonomIe et GouVernance de l’étaBlIssement de santé 147 qualité de soins, par exemple la prescription rationnelle des médicaments et le respect des protocoles de traitement. Les services curatifs sont généralement en forte demande. Leur subvention constitue donc une bonne stratégie de diminution des obstacles financiers à l’accès aux services. Cependant, la capacité de subvention de l’offre dépend du budget disponible. Les pays très pauvres disposent rarement des fonds publics qui leur permettraient de payer pour la prestation de soins préventifs et curatifs de façon durable tout en maintenant une bonne qualité de soins et en améliorant la couverture.

Une bonne stratégie consiste à introduire un fonds renouvelable de médicaments et à expliquer aux personnels les relations entre la diminution des coûts financiers assumés par les patients (prescription rationnelle ; majoration limitée) et une utilisation accrue des services, elle-même porteuse d’une augmentation des revenus grâce à la limitation des opportunités manquées (par exemple vaccination, soins prénataux, planification familiale). Une stratégie de ce type appuie la pérennité financière (multiples sources d’entrées monétaires, outre le financement public) et ouvre la porte à l’introduction d’un dispositif de mise en commun des risques (qui résulte du signal sur les coûts associés aux services curatifs).

Note

1. La mise à l’échelle nationale réussie du FBP du Burundi constitue un cas de référence sur la façon d’introduire la bonne gouvernance dans un État fragile.

Référence

Falisse, J.-B., B. Meessen, J. Ndayishimiye, et M. Bossuyt, « Community Participation and

Voice Mechanisms under Performance-Based Financing Schemes in Burundi », Tropi-

cal Medicine and International Health 17 (5), 2012 : 674–82.

chapitre

7

Gestion financière de l’établissement de santé et outil d’indice

« Le manque d’argent est à la source de tous les maux. » george Bernard shaw

PRINCIPaUx Messages

•

Les entrées monétaires des établissements de santé proviennent de diverses sources, incluant le FBP. L’outil d’indice aide le responsable de l’établissement de santé à gérer de façon holistique toutes les entrées et dépenses et à allouer une part des profits tirés de la performance à chacun des travailleurs de santé.

•

Le FBP fait des travailleurs de santé des parties prenantes de la santé financière de leur établissement.

•

L’effort individuel du travailleur de santé est récompensé chaque mois. Si vous travaillez plus fort, votre prime à la performance sera plus élevée. Si vous travaillez moins, votre prime à la performance sera moindre.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

7.1 Introduction

7.2 Sources générales d’entrées monétaires des établissements de santé

7.3 Vérification des montants

7.4 Le versement des paiements aux établissements de santé

7.5 L’outil d’indice

7.6 Liens aux documents et outils

150 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

7.1 Introduction

Les entrées monétaires des établissements de santé proviennent de sources diverses, notamment du financement basé sur la performance (FBP). Dans un

FBP, le renforcement des capacités nécessaires à une gestion intégrée et redevable de ces entrées par l’établissement de santé est crucial. L’outil d’indice aide le responsable de l’établissement de santé à gérer toutes les entrées et dépenses et à allouer une part des profits tirés de la rémunération à la performance à chacun des travailleurs de santé.

La corrélation entre les résultats et les ressources monétaires demande la présence de bonnes structures de redevabilité :

• Générer des données de bonne qualité sur les résultats, qui confirment que les résultats attendus ont bien été atteints.

• Introduire des dispositifs de redevabilité dans la gouvernance des fonds publics, ce qui favorise en retour l’implication de la société civile et des communautés.

• Utiliser les décaissements budgétaires comme indicateurs de mesure de la performance globale, ce qui permettra une évaluation comparative des prestataires.

7.2 sources générales d’entrées financières d’un établissement de santé

Le FBP tient pour acquis que les fonds seront gérés par les établissements santé.

Les sources potentielles d’entrées monétaires d’un établissement de santé sont

(a) les paiements directs ; (b) les soutiens financiers préétablis versés par le gouvernement ou des partenaires au développement, par exemple pour les salaires de base ou les frais d’exploitation ; (c) les revenus tirés des paiements en vertu de l’assurance-santé ; et (d) le versement des subventions du FBP ou les entrées monétaires en provenance d’autres sources. L’importance relative de chacune de ces entrées monétaires dépend largement du contexte.

Il faudra, tout particulièrement au moment de l’élaboration du FBP, déterminer les sources d’entrées monétaires actuelles et leur contribution respective aux revenus totaux d’un établissement de santé. Les scénarios potentiels vont de l’établissement qui ne reçoit aucune entrée monétaire formelle à celui qui a accès à des sources de revenus très diversifiées. Il est certain qu’idéalement, un établissement de santé devrait disposer d’un spectre bien diversifié de sources de revenus, auxquelles le FBP pourrait s’ajouter. Le FBP doit normalement avoir un effet démultiplicateur sur toutes les ressources productives : terrain, édifices, équipements, fournitures médicales, ressources humaines et finalement, entrées monétaires.

L’outil d’indice a été développé dans une perspective de gestion transparente des revenus monétaires. Cet outil aide à gérer toutes les sources d’entrées monétaires de façon intégrée.

GestIon fInancIère de l’étaBlIssement de santé et outIl d’IndIce 151

7.3 Vérification des montants

Pour que les versements monétaires du FBP soient transférés à l’établissement de santé à la suite de la prestation de services de qualité, les montants dus doivent

être vérifiés à différents niveaux (voir Encadré 7.1) Les sommes en cause sont vérifiées par les gestionnaires et le comité de l’établissement de santé, qui scrutent avec soin la facture avant son approbation (voir le modèle de facture d’un établissement de santé dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre).

• Les montants font l’objet d’une vérification mensuelle par le vérificateur de l’acheteur, qui contrôle directement auprès de l’établissement de santé la performance quantitative mentionnée aux registres et approuve la facture mensuelle (voir Chapitre 2).

• Les montants sont ensuite vérifiés trimestriellement lors des réunions des comités de pilotages provinciaux ou de district du FBP, qui valident alors la performance quantitative et qualitative et approuvent la facture consolidée au niveau du district.

• L’acheteur vérifie les montants à travers la conduite diligente de diverses procédures (comptes rendus des rencontres du comité de pilotage, signature et validation des factures des districts) qui lui permettent d’établir un ordre de paiement consolidé et de le soumettre au détenteur des fonds (voir le modèle de facture trimestrielle consolidée dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre).

• Les montants sont vérifiés au niveau du détenteur des fonds, qui transfère les montants en cause aux établissements de santé.

E n c a d r é 7 . 1

Processus décisionnel décentralisé sur les résultats du FBP au

Nigéria

Dans le

State Health Investment Project

(Projet d’investissement étatique en santé) (NSHIP) du Nigéria, la prise des décisions relatives aux montants à payer a été décentralisée (voir

Figure B7.1.1). Les autorités gouvernementales locales

(local government authority

) (LGA)

– au niveau du district – ont chacune mis en place une entité dénommée Comité de pilotage du financement basé sur les résultats (FBR) du LGA. C’est à ce niveau décentralisé que les résultats de la performance quantitative (soit les montants à payer sur la base de la quantité de prestations) et de la performance qualitative (soit les montants à payer en vertu du score de qualité calculé chaque trimestre pour chaque établissement de santé) sont examinés avec soin. Une application Internet génère une facture trimestrielle consolidée pour chaque comité de pilotage du FBR de district. Lors des rencontres des comités de pilotage de district, les preuves de la performance réelle (les factures mensuelles originales et les résultats des évaluations qualitatives trimestrielles) sont comparées

(Suite de l’encadré page suivante)

152 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance aux factures de district générées par la base de données. Les comités de pilotage sont en fait les conseils de gouvernance du FBP. Ils comprennent des représentants des autorités locales, de la direction étatique du ministère de la Santé, de l’acheteur (l’agence étatique de développement des soins de santé primaires,

state primary health care development agency

) (SPHCDA) et de la société civile.

Figure 7.1.1 Modèle administratif du FBP du NSHIP

SMOH/SPHCDA/

Partenaires

Assistance technique

Comité de pilotage du FBR au niveau des LGA

Autorisation

Détenteur des fonds

Paiement

Dep. LGA

PMA :

Vérificateur de la qualité

Soumission des résultats

CBP

SPHCDA

Vérificateur de la quantité de l’acheteur

Suivi et enquêtes de satisfaction des usagers

Prestataire de services :

Cs/Hôpital général

Usagers

Source

: Données de la Banque mondiale.

Note : Cs = Centre de santé ; LGA = Autorité gouvernementale locale (

Local government authority

) ; NSHIP =

State

Health Investment Project

du Nigéria ; CBP = Contrat basé sur la performance ; PMA = Paquet minimum d’activités ; FBP = financement basé sur la performance ; FBR = Financement basé sur les résultats ; SMOH = Direction

étatique de la santé ; SPHCDA = Agence étatique de développement des soins de santé primaires.

La performance est ratifiée lors de ces rencontres décentralisées. Ensuite, les niveaux supérieurs (l’acheteur et le détenteur des fonds) entreprennent les procédures nécessaires avec la diligence appropriée.

GestIon fInancIère de l’étaBlIssement de santé et outIl d’IndIce 153

7.4 Le processus de paiement des établissements de santé

Une fois que les parties se sont entendues sur les paiements basés sur la performance, les montants doivent être directement transférés du détenteur des fonds au compte de banque de l’établissement de santé. Les délais de rémunération de la performance doivent être réduits au minimum. Cependant, en pratique, la rémunération de la performance à travers des structures publiques de gestion financière peut s’avérer longue et fastidieuse, comme l’illustre l’Encadré 7.2.

Il faut, dans chaque FBP, formuler certaines des dispositions de paiement aux

établissements santé, notamment :

• paiement initial de la performance ;

• fréquence des paiements ;

• absence de services bancaires ;

• justification de l’utilisation des fonds.

Paiement initial de la performance

Les personnels de santé pourraient devoir attendre longtemps leur premier paiement en vertu de la performance. Considérez cette question au moment de la

E n c a d r é 7 . 2

Payer pour la performance au Burundi

Dans le FBP du Burundi, qui est fondé sur une approche d’achat quasi public, le versement des sommes dues en vertu de la performance peut demander 43 à 50 jours ouvrables. Les différents détenteurs des fonds (une dizaine au total dans le pays) utilisent différents cycles de paiement. Le cycle le plus long – soit 50 jours – est utilisé par le détenteur de fonds publics, qui défraie actuellement près de 70 % de l’ensemble des dépenses du FBP du Burundi. Le cycle de paiement de ce détenteur public des fonds passe par les étapes suivantes : (a) élaboration d’une facture relative au mois précédent par l’établissement de santé (5 jours) ; (b) vérification à la source de cette facture mensuelle par l’acheteur provincial (14 jours) ; (c) validation des données par l’acheteur provincial (une journée) ; (d) synthèse, compilation, et transmission avec diligence de l’ordre de paiement à la Direction générale des ressources (5 jours) ; (e) traitement diligent par la Direction générale des ressources et transfert de la demande de paiement au ministère des Finances (3 jours) ; (f) paiement du ministère aux établissements de santé (21 jours).

Le paiement de la performance quantitative est mensuel. Chaque trimestre, le résultat du troisième mois est combiné à la prime additionnelle à la qualité calculée à partir de la qualité obtenue. Cependant, même si ce processus semble long, les procédures antérieures de remboursement des prestataires pour les services de soins de santé gratuits

(pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans) pouvaient souvent demander jusqu’à six mois. Le temps de traitement a changé après la mise à l’échelle du FBP en avril 2010. Actuellement, le FBP du Burundi combine le versement des fonds dus en vertu du FBP avec celui des financements disponibles pour les services de santé gratuits sélectionnés.

154 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance mise à l’échelle d’un FBP. Les attentes des personnels pourraient être très élevées : ils ont travaillé fort à faire une différence, mais doivent attendre deux mois après la fin du premier trimestre pour recevoir leur premier paiement (soit cinq mois après le démarrage du programme). La longueur de ce délai initial peut générer un certain ressentiment. Deux méthodes permettent de contourner cette difficulté :

(a) introduire des unités d’amélioration de la qualité et financer le plan d’affaires

(voir le Chapitre 9) et (b) verser une somme forfaitaire à la fin du deuxième mois du premier trimestre de mise en œuvre du FBP (en vertu de la performance du trimestre précédent). Ce montant forfaitaire prouvera aux personnels que le FBP est bien réel et aidera à démarrer le cycle des paiements trimestriels (puisque la rémunération de la performance du premier trimestre sera effectuée au mois 5).

Fréquence des paiements

Il est préférable de procéder à des paiements trimestriels. Même s’ils peuvent

être mensuels, comme au Burundi, il est probablement plus facile pour le dispositif d’effectuer des versements une fois par trimestre. L’outil d’indice n’aide pas seulement le gestionnaire de l’établissement de santé à répartir les primes à la performance de façon trimestrielle (en divisant la prime sur trois mois), mais aussi à effectuer une planification financière.

Absence de services bancaires

Certains établissements de santé ne peuvent avoir accès à des services bancaires formels. Cette absence d’institutions formelles constitue un obstacle pour le FBP, et des solutions innovantes seront souvent nécessaires, comme le démontre l’Encadré 7.3.

Justification de l’utilisation des fonds

La justification de l’utilisation des fonds fait partie intégrante des pratiques du

FBP. Les établissements de santé utilisent, pour les fonds qu’ils manipulent, des registres de revenus et dépenses qui documentent les flux financiers quotidiens.

L’état des revenus et dépenses trimestriel, qui fait partie de l’outil d’indice du

FBP (voir ci-après) et le plan d’affaires de l’établissement sont utilisés par le comité de gestion de l’établissement de santé, l’agence d’achat et les équipes de gestion du district sanitaire (voir Chapitre 10). Les personnels de l’établissement de santé participent étroitement aux décisions relatives aux dépenses (combien et pourquoi). Les gestionnaires les informent régulièrement des résultats des

évaluations de leurs performances individuelles et du versement des primes à la performance. Les personnels des établissements de santé sont également étroitement consultés lorsque des investissements qui demanderaient le renoncement à une partie ou à l’ensemble de leur prime à la performance sont considérés. Pour que les personnels agissent comme parties prenantes dans la santé financière de leur établissement de santé, il faut un travail d’équipe intensif, une transparence financière importante et une prise de décision partagée. Les établissements de santé peuvent faire l’objet d’audits financiers de routine par des représentants de l’administration publique.

E n c a d r é 7 . 3

acheminer l’argent aux établissements

Cordaid, une organisation non-gouvernementale hollandaise gère depuis 2007 un projet FBP multisectoriel dans la province du Sud Kivu en République Démocratique du

Congo. Dans cette région reculée, les établissements de santé ne pouvaient pas ouvrir de compte bancaire dans une institution formelle. Les seules succursales bancaires se trouvaient dans la capitale de la province, Bukavu. Cordaid s’est donc tournée vers les coopératives agricoles et les prêteurs de microcrédit. Même si ces organisations n’étaient pas des institutions bancaires, elles étaient enregistrées et constituaient des entités légitimes.

Shabunda ne disposait même pas d’une coopérative agricole, ce qui a tout d’abord obligé Cordaid à manipuler de l’argent comptant dans une région non sécuritaire. Pour résoudre cette difficulté, les frais de démarrage d’une coopérative ont été financés (soit moins de 20 000 $ EU). Aujourd’hui, Shabunda dispose d’une banque utilisée par les commerçants et l’agent d’achat. Depuis que ces dispositifs sont en place, les transferts d’argent entre l’agent d’achat et les établissements de santé ne posent aucun problème.

Au Tchad, un projet financé par la Banque mondiale emploie une agence d’achat de la performance, l’Agence Européenne pour le Développement et la Santé, (AEDES) qui assume la fonction d’achat au nom du gouvernement. La couverture en services bancaires est très faible au Tchad. Le FBP est mis en œuvre dans huit districts éloignés. Pour des raisons de sécurité, l’AEDES n’était pas prête à transporter de l’argent comptant depuis la banque jusqu’aux 120 établissements contractualisés. Initialement, l’AEDES craignait que l’absence de moyens d’acheminement ne constitue un obstacle majeur. En réalité, il y avait beaucoup plus d’options sur le terrain que ce que l’agence avait envisagé. Les agences de transferts d’argent, les institutions de microcrédit et les systèmes de paiement des organismes religieux étaient tous prêts à s’impliquer. Finalement, près de la moitié des établissements contractualisés ont ouvert un compte bancaire à l’

express union

– une agence locale de transferts monétaires qui a accepté d’ouvrir un compte séparé pour chaque établissement. L’autre moitié des établissements a choisi d’avoir recours aux services d’une institution de microcrédit (par exemple les caisses d’épargne et de retraite de Koumra, PARCEC, Moissala, et CECI Lai). Cinq établissements de santé (surtout des hôpitaux), ont opté pour l’ouverture d’un compte dans une banque formelle.

mise à l’échelle d’un FBP. Les attentes des personnels pourraient être très élevées : ils ont travaillé fort à faire une différence, mais doivent attendre deux mois après la fin du premier trimestre pour recevoir leur premier paiement (soit cinq mois après le démarrage du programme). La longueur de ce délai initial peut générer un certain ressentiment. Deux méthodes permettent de contourner cette difficulté :

(a) introduire des unités d’amélioration de la qualité et financer le plan d’affaires

(voir le Chapitre 9) et (b) verser une somme forfaitaire à la fin du deuxième mois du premier trimestre de mise en œuvre du FBP (en vertu de la performance du trimestre précédent). Ce montant forfaitaire prouvera aux personnels que le FBP est bien réel et aidera à démarrer le cycle des paiements trimestriels (puisque la rémunération de la performance du premier trimestre sera effectuée au mois 5).

Fréquence des paiements

Il est préférable de procéder à des paiements trimestriels. Même s’ils peuvent

être mensuels, comme au Burundi, il est probablement plus facile pour le dispositif d’effectuer des versements une fois par trimestre. L’outil d’indice n’aide pas seulement le gestionnaire de l’établissement de santé à répartir les primes à la performance de façon trimestrielle (en divisant la prime sur trois mois), mais aussi à effectuer une planification financière.

Absence de services bancaires

Certains établissements de santé ne peuvent avoir accès à des services bancaires formels. Cette absence d’institutions formelles constitue un obstacle pour le FBP, et des solutions innovantes seront souvent nécessaires, comme le démontre l’Encadré 7.3.

Justification de l’utilisation des fonds

La justification de l’utilisation des fonds fait partie intégrante des pratiques du

FBP. Les établissements de santé utilisent, pour les fonds qu’ils manipulent, des registres de revenus et dépenses qui documentent les flux financiers quotidiens.

L’état des revenus et dépenses trimestriel, qui fait partie de l’outil d’indice du

FBP (voir ci-après) et le plan d’affaires de l’établissement sont utilisés par le comité de gestion de l’établissement de santé, l’agence d’achat et les équipes de gestion du district sanitaire (voir Chapitre 10). Les personnels de l’établissement de santé participent étroitement aux décisions relatives aux dépenses (combien et pourquoi). Les gestionnaires les informent régulièrement des résultats des

évaluations de leurs performances individuelles et du versement des primes à la performance. Les personnels des établissements de santé sont également étroitement consultés lorsque des investissements qui demanderaient le renoncement à une partie ou à l’ensemble de leur prime à la performance sont considérés. Pour que les personnels agissent comme parties prenantes dans la santé financière de leur établissement de santé, il faut un travail d’équipe intensif, une transparence financière importante et une prise de décision partagée. Les établissements de santé peuvent faire l’objet d’audits financiers de routine par des représentants de l’administration publique.

GestIon fInancIère de l’étaBlIssement de santé et outIl d’IndIce 155

E n c a d r é 7 . 3

acheminer l’argent aux établissements

Cordaid, une organisation non-gouvernementale hollandaise gère depuis 2007 un projet FBP multisectoriel dans la province du Sud Kivu en République Démocratique du

Congo. Dans cette région reculée, les établissements de santé ne pouvaient pas ouvrir de compte bancaire dans une institution formelle. Les seules succursales bancaires se trouvaient dans la capitale de la province, Bukavu. Cordaid s’est donc tournée vers les coopératives agricoles et les prêteurs de microcrédit. Même si ces organisations n’étaient pas des institutions bancaires, elles étaient enregistrées et constituaient des entités légitimes.

Shabunda ne disposait même pas d’une coopérative agricole, ce qui a tout d’abord obligé Cordaid à manipuler de l’argent comptant dans une région non sécuritaire. Pour résoudre cette difficulté, les frais de démarrage d’une coopérative ont été financés (soit moins de 20 000 $ EU). Aujourd’hui, Shabunda dispose d’une banque utilisée par les commerçants et l’agent d’achat. Depuis que ces dispositifs sont en place, les transferts d’argent entre l’agent d’achat et les établissements de santé ne posent aucun problème.

Au Tchad, un projet financé par la Banque mondiale emploie une agence d’achat de la performance, l’Agence Européenne pour le Développement et la Santé, (AEDES) qui assume la fonction d’achat au nom du gouvernement. La couverture en services bancaires est très faible au Tchad. Le FBP est mis en œuvre dans huit districts éloignés. Pour des raisons de sécurité, l’AEDES n’était pas prête à transporter de l’argent comptant depuis la banque jusqu’aux 120 établissements contractualisés. Initialement, l’AEDES craignait que l’absence de moyens d’acheminement ne constitue un obstacle majeur. En réalité, il y avait beaucoup plus d’options sur le terrain que ce que l’agence avait envisagé. Les agences de transferts d’argent, les institutions de microcrédit et les systèmes de paiement des organismes religieux étaient tous prêts à s’impliquer. Finalement, près de la moitié des établissements contractualisés ont ouvert un compte bancaire à l’

express union

– une agence locale de transferts monétaires qui a accepté d’ouvrir un compte séparé pour chaque établissement. L’autre moitié des établissements a choisi d’avoir recours aux services d’une institution de microcrédit (par exemple les caisses d’épargne et de retraite de Koumra, PARCEC, Moissala, et CECI Lai). Cinq établissements de santé (surtout des hôpitaux), ont opté pour l’ouverture d’un compte dans une banque formelle.

7.5 L’outil d’indice

L’outil d’indice est essentiellement un instrument de gestion financière qui aide le gestionnaire à : (a) gérer l’ensemble des revenus monétaires et des dépenses de l’établissement de façon holistique et intégrée ; (b) générer un instantané résumé des états de revenus et dépenses de l’établissement de santé, ce qui en fait également un outil de planification budgétaire ; et (c) allouer de façon transparente aux travailleurs de santé les primes à la performance individuelle.

Cet outil d’indice existe sous format papier et sous Microsoft Excel (voir

Encadré 7.4). Pour des directives sur son utilisation sous Microsoft Excel, voir le document qui explique ses fonctions dans les liens mentionnés à la fin du chapitre. Le format sous Microsoft Excel est généralement utilisé par les

156 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

E n c a d r é 7 . 4

Les trois outils du FBP des établissements de santé

L’outil d’indice fait partie des trois outils du FBP dont disposent les établissements de santé, soit : (a) le plan d’affaires ; (b) l’outil d’indice ; et (c) l’évaluation mensuelle de la performance individuelle des travailleurs de santé. Il serait certainement plus facile de présenter ces outils ensemble au Chapitre 10, qui s’intitule « Améliorer la gestion de l’établissement de santé » mais, en raison de la nature de l’outil d’indice, il est plutôt abordé ici.

établissements plus importants qui ont accès à l’électricité et aux ordinateurs.

La forme papier est surtout employée dans les plus petits établissements tels que les centres de santé.

L’outil d’indice sur support papier

Il y a plusieurs variantes d’outils d’indice. L’exemple retenu ici a été tiré de l’expérience du Nigéria (voir les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre).

L’outil nigérian compte quatre sections : a. Revenus et dépenses du dernier trimestre : états financiers trimestriels.

b. Revenus et dépenses du dernier mois et des revenus et dépenses mensuels projetés pour le prochain trimestre.

c. Budget consacré aux primes à la performance ; valeur des points et primes à la performance mensuelle.

d. Valeur indicielle individuelle et primes.

Revenus et dépenses du dernier trimestre : états financiers trimestriels

La première partie de l’outil d’indice liste les revenus monétaires de l’établissement de santé et spécifie la provenance des entrées monétaires au cours du trimestre précédent. Il répartit de façon détaillée dans les différentes catégories les dépenses de l’établissement au cours du même trimestre, puis établit le solde bancaire. On trouvera un exemple de cet instrument au Tableau 7.1.

Dans cet exemple, les entrées monétaires du dernier trimestre se sont élevées à

771 055

₦

et les dépenses à 771 055

₦

. Cet état des revenus et dépenses est également mentionné à la rubrique financière de la check-list de la qualité (voir Chapitre 3).

Les observations suivantes peuvent être faites :

• Au cours du dernier trimestre, l’établissement de santé a reçu un paiement

FBP de 427 980

₦

. (Ce versement est en fait dû à la performance du trimestre précédant le trimestre concerné, parce que les paiements FBP ne sont effectués qu’une fois par trimestre et que leur traitement demande environ deux mois.) Outre le FBP, les entrées monétaires mentionnées dans cet exemple proviennent des paiements directs des utilisateurs. Plusieurs autres catégories de revenus n’ont généré aucune entrée monétaire, par exemple les subventions du gouvernement et autres sources de financement.

Tableau 7.1 Exemple d’état financier trimestriel

État trimestriel des opérations financières Trimestre/année

1

2

3

4

5

N_R Catégories de revenus Revenus (

₦

) N_D Catégories de dépenses Dépenses (

₦

)

recouvrement des coûts (paiements directs d’usagers) recouvrement des coûts (dispositifs de prépaiement) salaires du gouvernement/autres sources subventions du fBp versées par les détenteurs des fonds contributions d’autres sources

242 550 9 salaires

0 10 primes à la performance

0 11 médicaments et consommables médicaux

427 980 12 subventions pour sous-traitances

0 13 frais de nettoyage et de bureau

0

140 000

195 000

0

50 000

6

7

8 autre encaisse solde bancaire au début du trimestre

Revenu total

0

55 525

45 000

14

15

16 frais de transport marketing social réhabilitation de l’infrastructure

46 200

24 855

150 000

771 055 17 équipement et mobilier

18 autre

150 000

15 000

19 montants mis en réserve (argent disponible + solde bancaire à la fin du trimestre

Dépenses totales

0

771 055

Solde (revenu total

– dépenses totales)

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : n_d = nombre de dépenses ; n_r = nombre de revenus ; fBp = financement basé sur la performance ;

₦ = naira

0

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Les trois outils du FBP des établissements de santé

L’outil d’indice fait partie des trois outils du FBP dont disposent les établissements de santé, soit : (a) le plan d’affaires ; (b) l’outil d’indice ; et (c) l’évaluation mensuelle de la performance individuelle des travailleurs de santé. Il serait certainement plus facile de présenter ces outils ensemble au Chapitre 10, qui s’intitule « Améliorer la gestion de l’établissement de santé » mais, en raison de la nature de l’outil d’indice, il est plutôt abordé ici.

établissements plus importants qui ont accès à l’électricité et aux ordinateurs.

La forme papier est surtout employée dans les plus petits établissements tels que les centres de santé.

L’outil d’indice sur support papier

Il y a plusieurs variantes d’outils d’indice. L’exemple retenu ici a été tiré de l’expérience du Nigéria (voir les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre).

L’outil nigérian compte quatre sections : a. Revenus et dépenses du dernier trimestre : états financiers trimestriels.

b. Revenus et dépenses du dernier mois et des revenus et dépenses mensuels projetés pour le prochain trimestre.

c. Budget consacré aux primes à la performance ; valeur des points et primes à la performance mensuelle.

d. Valeur indicielle individuelle et primes.

Revenus et dépenses du dernier trimestre : états financiers trimestriels

La première partie de l’outil d’indice liste les revenus monétaires de l’établissement de santé et spécifie la provenance des entrées monétaires au cours du trimestre précédent. Il répartit de façon détaillée dans les différentes catégories les dépenses de l’établissement au cours du même trimestre, puis établit le solde bancaire. On trouvera un exemple de cet instrument au Tableau 7.1.

Dans cet exemple, les entrées monétaires du dernier trimestre se sont élevées à

771 055

₦

et les dépenses à 771 055

₦

. Cet état des revenus et dépenses est également mentionné à la rubrique financière de la check-list de la qualité (voir Chapitre 3).

Les observations suivantes peuvent être faites :

• Au cours du dernier trimestre, l’établissement de santé a reçu un paiement

FBP de 427 980

₦

. (Ce versement est en fait dû à la performance du trimestre précédant le trimestre concerné, parce que les paiements FBP ne sont effectués qu’une fois par trimestre et que leur traitement demande environ deux mois.) Outre le FBP, les entrées monétaires mentionnées dans cet exemple proviennent des paiements directs des utilisateurs. Plusieurs autres catégories de revenus n’ont généré aucune entrée monétaire, par exemple les subventions du gouvernement et autres sources de financement.

GestIon fInancIère de l’étaBlIssement de santé et outIl d’IndIce 157

Tableau 7.1 Exemple d’état financier trimestriel

État trimestriel des opérations financières Trimestre/année

1

2

3

4

5

N_R Catégories de revenus Revenus (

₦

) N_D Catégories de dépenses Dépenses (

₦

)

recouvrement des coûts (paiements directs d’usagers) recouvrement des coûts (dispositifs de prépaiement) salaires du gouvernement/autres sources subventions du fBp versées par les détenteurs des fonds contributions d’autres sources

242 550 9 salaires

0 10 primes à la performance

0 11 médicaments et consommables médicaux

427 980 12 subventions pour sous-traitances

0 13 frais de nettoyage et de bureau

0

140 000

195 000

0

50 000

6

7

8 autre encaisse solde bancaire au début du trimestre

Revenu total

0

55 525

45 000

14

15

16 frais de transport marketing social réhabilitation de l’infrastructure

46 200

24 855

150 000

771 055 17 équipement et mobilier

18 autre

150 000

15 000

19 montants mis en réserve (argent disponible + solde bancaire à la fin du trimestre

Dépenses totales

0

771 055

Solde (revenu total

– dépenses totales)

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : n_d = nombre de dépenses ; n_r = nombre de revenus ; fBp = financement basé sur la performance ;

₦ = naira

0

• Le revenu pour salaires a été établi à zéro, parce que ces derniers sont versés directement aux travailleurs et ne sont par conséquent pas comptabilisés dans cet état des revenus et dépenses. Si une partie ou l’ensemble des salaires

était versé à l’établissement de santé, par exemple si la gestion des ressources humaines était décentralisée aux établissements, alors cette entrée monétaire destinée aux salaires figurerait sous la catégorie de revenu appropriée de la feuille indicielle.

• Si l’on considère les dépenses, seulement 140 000

₦

ont été investis ici dans les primes à la performance. Or, au Nigéria, le FBP permet d’allouer 50 % des revenus qu’il génère, soit 213 990

₦

(427 980

₦

/2) au versement des primes à la performance. Cependant, les gestionnaires de cet établissement ont décidé pour une raison quelconque d’investir davantage dans la réhabilitation de l’infrastructure (150 000

₦

) et l’acquisition d’équipement et de mobiliers (150 000

₦

).

• L’établissement a tiré 242 550

₦

des paiements directs, mais n’a dépensé que 195 000

₦

en médicaments et consommables médicaux. Il est probable

158 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance que cet établissement de santé utilise un fonds renouvelable de médicaments basé sur le modèle de Bamako. Le personnel sanitaire a certainement été formé et dispose probablement de conseils systématiques sur la compréhension des liens entre une prescription rationnelle de médicaments génériques

(à plus faible coût pour l’usager) et une utilisation accrue (réduction des obstacles financiers à l’accès aux services), elle-même porteuse de revenus supplémentaires en vertu du FBP (qui cible surtout les services préventifs).

• La catégorie « marketing social » fait état des dépenses liées à la sensibilisation (vaccination, moustiquaires imprégnées, construction de latrines, campagnes d’information, éducation et communication, etc.).

• La catégorie « subventions pour sous-traitance » permet à l’établissement de payer un sous-traitant. Dans cet exemple du dispositif nigérian, le détenteur principal du contrat en vertu du FBP est autorisé à sous-traiter certains services à d’autres prestataires de santé (publics ou privés), ce qui lui permet de réclamer leur performance lors de sa facturation mensuelle. Dans l’exemple présenté ici, l’établissement n’a pas encore commencé la sous-traitance.

• Dans ce projet FBP nigérian en particulier, les données des états trimestriels des revenus et dépenses, qui sont collectées à travers les check-lists de la qualité, sont saisies dans l’application Internet. Elles seront utilisées dans les résumés et analyses comparatives.

Revenus et dépenses du dernier mois et revenus et dépenses mensuels projetés au cours du prochain trimestre

La seconde section de l’outil d’indice permet de compléter le tableau des revenus et dépenses planifiés au cours du trimestre à venir. Cette section comprend deux tableaux : le premier sert aux revenus, l’autre aux dépenses. Les gestionnaires de l’établissement connaissent la performance quantitative des trois derniers mois

(les factures quantitatives mensuelles précédentes ont déjà été complétées). Ainsi, s’il connaît son score de qualité, l’établissement est en mesure de prédire de façon relativement exacte les montants que lui versera le FBP au cours du prochain trimestre. En outre, l’établissement peut utiliser ces tableaux dans sa planification financière générale. On trouvera au Tableau 7.2 un exemple du calcul des revenus projetés (basé sur des chiffres fictifs).

Les éléments suivants du volet revenus méritent d’être soulignés :

• Les entrées monétaires du dernier mois servent d’indication tendancielle.

Les influences saisonnières ont été prises en considération. Les entrées peuvent en effet être plus élevées au cours de la saison des pluies qu’au cours de la saison sèche en raison du nombre important de patients qui consultent pour paludisme ou diarrhées.

• Dans le cas des subventions du FBP, le tiers du revenu reçu en vertu du

FBP pour le trimestre précédent est considéré (soit le montant alloué au paiement des primes à la performance pour le mois considéré). Les primes sont payées une fois par mois, mais les revenus tirés du FBP ne sont versés qu’une fois par trimestre.

Tableau 7.2 Exemple de revenus passés et projetés

Revenus

recouvrement des coûts (paiements directs d’usagers) recouvrement des coûts (dispositifs de prépaiement) salaire du gouvernement/autres sources subventions du fBp versées par le détenteur des fonds contributions d’autres sources de financement autre encaisse solde bancaire à la fin du trimestre

Total

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : fBp = financement basé sur la performance ; ₦ = naira

Revenus au cours du dernier mois (

₦

)

80 850

0

0

142 660

55 525

45 000

0

0

324 035

Revenus projetés au cours du prochain trimestre (

₦

)

350 000

0

0

600 000 xxxxxx

100 000

0

0

1 050 000

que cet établissement de santé utilise un fonds renouvelable de médicaments basé sur le modèle de Bamako. Le personnel sanitaire a certainement été formé et dispose probablement de conseils systématiques sur la compréhension des liens entre une prescription rationnelle de médicaments génériques

(à plus faible coût pour l’usager) et une utilisation accrue (réduction des obstacles financiers à l’accès aux services), elle-même porteuse de revenus supplémentaires en vertu du FBP (qui cible surtout les services préventifs).

• La catégorie « marketing social » fait état des dépenses liées à la sensibilisation (vaccination, moustiquaires imprégnées, construction de latrines, campagnes d’information, éducation et communication, etc.).

• La catégorie « subventions pour sous-traitance » permet à l’établissement de payer un sous-traitant. Dans cet exemple du dispositif nigérian, le détenteur principal du contrat en vertu du FBP est autorisé à sous-traiter certains services à d’autres prestataires de santé (publics ou privés), ce qui lui permet de réclamer leur performance lors de sa facturation mensuelle. Dans l’exemple présenté ici, l’établissement n’a pas encore commencé la sous-traitance.

• Dans ce projet FBP nigérian en particulier, les données des états trimestriels des revenus et dépenses, qui sont collectées à travers les check-lists de la qualité, sont saisies dans l’application Internet. Elles seront utilisées dans les résumés et analyses comparatives.

Revenus et dépenses du dernier mois et revenus et dépenses mensuels projetés au cours du prochain trimestre

La seconde section de l’outil d’indice permet de compléter le tableau des revenus et dépenses planifiés au cours du trimestre à venir. Cette section comprend deux tableaux : le premier sert aux revenus, l’autre aux dépenses. Les gestionnaires de l’établissement connaissent la performance quantitative des trois derniers mois

(les factures quantitatives mensuelles précédentes ont déjà été complétées). Ainsi, s’il connaît son score de qualité, l’établissement est en mesure de prédire de façon relativement exacte les montants que lui versera le FBP au cours du prochain trimestre. En outre, l’établissement peut utiliser ces tableaux dans sa planification financière générale. On trouvera au Tableau 7.2 un exemple du calcul des revenus projetés (basé sur des chiffres fictifs).

Les éléments suivants du volet revenus méritent d’être soulignés :

• Les entrées monétaires du dernier mois servent d’indication tendancielle.

Les influences saisonnières ont été prises en considération. Les entrées peuvent en effet être plus élevées au cours de la saison des pluies qu’au cours de la saison sèche en raison du nombre important de patients qui consultent pour paludisme ou diarrhées.

• Dans le cas des subventions du FBP, le tiers du revenu reçu en vertu du

FBP pour le trimestre précédent est considéré (soit le montant alloué au paiement des primes à la performance pour le mois considéré). Les primes sont payées une fois par mois, mais les revenus tirés du FBP ne sont versés qu’une fois par trimestre.

GestIon fInancIère de l’étaBlIssement de santé et outIl d’IndIce 159

Tableau 7.2 Exemple de revenus passés et projetés

Revenus

recouvrement des coûts (paiements directs d’usagers) recouvrement des coûts (dispositifs de prépaiement) salaire du gouvernement/autres sources subventions du fBp versées par le détenteur des fonds contributions d’autres sources de financement autre encaisse solde bancaire à la fin du trimestre

Total

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : fBp = financement basé sur la performance ; ₦ = naira

Revenus au cours du dernier mois (

₦

)

80 850

0

0

142 660

55 525

45 000

0

0

324 035

Revenus projetés au cours du prochain trimestre (

₦

)

350 000

0

0

600 000 xxxxxx

100 000

0

0

1 050 000

• Sur la base de la performance du trimestre antérieur, l’établissement s’attend à recevoir 600 000

₦

du FBP.

• L’établissement a budgétisé 100 000

₦

qu’il compte mettre en réserve.

Le Tableau 7.3 présente les dépenses passées et projetées.

Tableau 7.3 Exemple de dépenses passées et projetées

Dépenses

salaires primes à la performance médicaments et consommables médicaux subvention de sous-traitances frais de nettoyage et de bureau coûts de transport marketing social réhabilitation de l’infrastructure

équipement et mobilier autre montants mis en réserve

Total

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : ₦ = naira

Dépenses du mois précédent (

₦

)

0

47 000

100 000

0

35 000

30 000

17 000

100 000

75 000

15 000

0

419 000

Dépenses projetées au prochain trimestre (

₦

)

0

300 000

300 000

0

60 000

65 000

50 000

50 000

100 000

25 000

100 000

1 050 000

Les éléments suivants du volet dépenses méritent d’être soulignés :

• Aucun salaire n’est versé. Dans cet établissement de santé, seuls les fonctionnaires reçoivent directement leur salaire.

• L’établissement de santé prévoit de verser 300 000

₦

en primes à la performance, soit 50 % des revenus perçus en vertu du FBP, un montant qui correspond au plafond autorisé par le FBP nigérian. L’établissement pourrait

160 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance décider de dépenser moins en primes à la performance – comme il l’a fait au cours du trimestre précédent – mais il ne peut dépasser les 50 % autorisés.

• Le revenu projeté est égal à la dépense projetée.

Budget consacré aux primes à la performance ; valeur des points et primes à la performance mensuelles

Dans la troisième section de l’outil d’indice (voir Tableau 7.4) le gestionnaire doit consigner les informations suivantes :

• Il indique sur la première ligne le budget en primes à la performance attendu pour le trimetre à venir (soit 600 000

₦

). Cette composante est désignée par (a).

• Il indique à la deuxième ligne le nombre de points indiciels obtenus par l’ensemble du personnel disponible au cours du dernier trimestre. Cette composante est désignée par (b).

• À la troisième ligne, la valeur des points (vp) attendus au cours du prochain trimestre est calculée en divisant (a)/(b). Dans cet exemple, (vp) = 454

₦

. La valeur des points est exprimée en monnaie locale.

• À la quatrième ligne, la valeur mensuelle des points (pm) est établie :

(vp)/3 = 151

₦

. Ce calcul indique que pour chacun des mois du prochain trimestre, un point vaut 151

₦

. Par conséquent, si une infirmière ou une sagefemme travaille bien et que sa performance mensuelle est évaluée à 100 %, il ou elle aura droit à 90 (indice pour une infirmière)

×

151 (pm) = 13 590

₦ en prime à la performance pour le mois en cause. (Voir le Chapitre 10 sur les questions d’évaluation de la performance individuelle.) En revanche, si la performance mensuelle de cette infirmière ou sage-femme est évaluée à

50 %, il ou elle aura droit à 90

×

50 %

×

151 (pm) = 67 950

₦

.

• Pr conséquent, cet instrument ne permet pas seulement de répartir au cours des trois mois considérés les versements trimestriels du FBP à l’établissement, mais également d’allouer à un travailleur de santé individuel une part de l’ensemble de la prime à la performance versée.

Tableau 7.4

Exemple de budgétisation des primes à la performance versées aux employés

Composante budgétaire

Budget des primes à la performance pour le prochain trimestre (

a

) nombre de points pour l’ensemble du personnel au cours du dernier trimestre (

b

)

Valeurs en points (

vp

) au cours du prochain trimestre = (

a

)/(

b

)

Valeur maximum en points par mois (

pm

) = (

vp

)/

3

prime mensuelle à la performance individuelle = (% du score de performance individuelle (

p

))

×

(valeur indicielle individuelle (

i

))

×

(

pm

)

Source

: Données de la Banque mondiale.

Naira ou points

600 000

1 320

454

151

Naira (

₦

) ou points

₦ points

₦

₦

₦ note : Vp = valeur en points ; pm = par mois ; p = % du score de performance individuelle ; i = valeur indicielle individuelle.

GestIon fInancIère de l’étaBlIssement de santé et outIl d’IndIce 161

Assumons par exemple que le personnel de l’établissement considéré détient

1 320 points. Tel qu’illustré au Tableau 7.5, chaque catégorie de personnel de santé a sa valeur indicielle spécifique. Le responsable de l’établissement vaut

100 points, ce qui indique qu’il s’agit d’un personnel plus indispensable alors qu’un chargé d’entretien vaut 10 points et est par conséquent moins essentiel.

Le nombre total de points pour l’ensemble des personnels présents au cours du dernier trimestre (un nombre qui peut fluctuer) est, comme indiqué plus haut, de 1 320 points. La valeur de l’indice individuel sera donc équivalente, quel que soit le montant en cause, à 100/1 320 pour le responsable de l’établissement et à

10/1 320 pour un chargé d’entretien ou un garde de sécurité. Les indices peuvent

être adaptés à la situation locale. Dans le Tableau 7.5, il y a de nombreux gardes de sécurité et chargés d’entretien (20). Le fait de leur donner une valeur indicielle plus faible permet que plus de points alloués à la prime à la performance soient accordés aux personnels plus indispensables.

Tableau 7.5

Exemples de valeur indicielle des employés

N° Catégories de travailleurs de santé

Valeurs de l’indice

Cs de Samina

3

4

1

2

responsable d’établissements chargé de santé communautaire

5

6

Infirmière et sage-femme

Vulgarisateur en santé communautaire technicien

Vulgarisateur en santé communautaire junior

7

8

aide en salle et assistant

Garde de sécurité et chargé d’entretien

Total

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : cs = centre de santé ; nb = nombre.

100

80

90

60

60

25

20

10

Nb personnels du Cs de Samina Points

3

2

3

4

1

2

6

20

100

160

270

240

180

50

120

200

1 320

Valeur indicielle individuelle et primes

La valeur indicielle individuelle est consignée au contrat de motivation que chaque travailleur de santé signe avec le comité de santé de l’établissement (voir

Chapitre 10). Dans le FBP Nigérian, les règles sont les suivantes :

• L’outil d’indice utilise : (a) la valeur maximale de points attribuée à chaque membre du personnel par son contrat de motivation (voir Chapitre 11) ;

(b) l’évaluation de la performance individuelle de chaque personnel (voir

Chapitre 10) ; et (c) la valeur des points estimés pour le trimestre à venir obtenue à partir du budget des primes à la performance aux employés (voir le Tableau 7.4, ligne 3).

• Au cours du chaque mois du trimestre subséquent, les membres du personnel font l’objet d’une évaluation de la performance individuelle (voir

Chapitre 10). Le score est inscrit dans un registre réservé à cet effet.

162 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

• Les scores indiciels sont discutés avec l’équipe de gestion de l’établissement et présentés au comité de santé de l’établissement.

• Chaque mois, avant le milieu du mois suivant et après vérification par le comité de santé de l’établissement, les personnels reçoivent leur prime à la performance variable.

• Les travailleurs qui ne travaillent pas au cours du mois au cours duquel la prime est versée (par exemple parce qu’ils ont quitté l’établissement et ne travaillent plus) n’ont pas droit à la prime à la performance.

• Les montants alloués aux primes qui n’ont pas été dépensés sont automatiquement versés au fonds de réserve.

• Les gestionnaires de l’établissement se réservent le droit, en collaboration

étroite avec le comité de santé de l’établissement, d’investir dans l’infrastructure ou l’acquisition d’équipements au lieu de verser des primes à la performance. La décision devrait être endossée par la majorité du personnel.

L’outil d’indice se termine par une liste de tous les membres du personnel avec leurs valeurs indicielles respectives et les résultats des évaluations mensuelles de la performance individuelle (voir Tableau 7.6).

Liens aux documents et outils

Les fichiers suivants de la Boîte à outils sont accessibles à travers le lien suivant : http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter07

• Modèle de facture mensuelle par un établissement de santé

• Modèle de facture trimestrielle d’un comité de pilotage FBP de district

• Outil d’indice nigérian

• Outil d’indice sur Microsoft Excel

• Document explicatif des fonctions de l’outil d’indice sur Microsoft Excel

GestIon fInancIère de l’étaBlIssement de santé et outIl d’IndIce 163

Tableau 7.6 Valeurs indicielles consolidées et évaluations de la performance des employés

N° Nom, prénom

Indice

(i)

Valeur_

Points_mois

(pm)

%_ Eval._

Perform.

(p)

Prime _ brute

(pb) = (i)

×

(p)

×

(pm) (t) (pb) – (t)

7

8

9

10

11

12

13

14

1

2

3

4

5

6

15

16

17

18

19

20

21

22 total (b)

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : i = valeur indicielle individuelle ; n o

= nombre ; p = % du score individuel de performance ; pb = prime à la performance ; pm = valeur en. par mois ; t = taxes.

chapitre

8

Cadres de performance pour administrations de la santé : inciter à la régulation

PRINCIPaUx Messages

•

Les administrations FBP devraient travailler avec des cadres de performance.

•

Les cadres de performance sont axés sur les fonctions clés qui sont du ressort de l’administration de la santé et sont déterminantes pour l’atteinte des résultats du FBP au niveau de l’établissement de santé : assurer une supervision soutenante régulière ; appliquer chaque trimestre la check-list de la qualité ; organiser le renforcement des capacités sur des questions spécifiques ; maintenir le dispositif d’approvisionnement en vaccin ; veiller à l’hygiène dans les autres secteurs, notamment dans les hôtels et les marchés ; veiller au bon fonctionnement du secteur pharmaceutique ; et agir en tant que secrétariat du comité de pilotage

FBP de district.

•

Les récompenses financières liées au cadre de performance doivent

être suffisamment élevées pour couvrir la rémunération de la performance individuelle et les frais récurrents.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

8.1 Introduction : les raisons justifiant l’application de cadres de performance FBP aux administrations de la santé

8.2 Cadres de performance pour administrations sanitaires : leur fonctionnement

8.3 Quels cadres de performance faut-il inclure et qui les évalue ?

166 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

8.4 Combien faut-il budgétiser pour un cadre de performance FBP ?

8.5 Liens aux documents et outils

8.1 Introduction : les raisons justifiant l’application de cadres de performance FBP aux administrations sanitaires

Les cadres de performance pour administrations sanitaires sont une composante essentielle du financement basé sur la performance (FBP). Ils facilitent l’implication régulatrice de ces administrations sanitaires dans le FBP. Les cadres de la performance sont axés sur les fonctions clés qui relèvent de la responsabilité des administrations sanitaires – supervision soutenante, check-list de la qualité et secrétariat des comités de pilotage FBP de district – et sont déterminants dans l’atteinte des résultats du FBP au niveau de l’établissement de santé. Il est essentiel que les récompenses financières liées au cadre de performance soient suffisamment élevées pour couvrir la rémunération de la performance individuelle et les frais récurrents.

Ce chapitre aborde le contexte entourant l’application de ces cadres de performance. Il indique comment ils doivent être élaborés et l’ampleur des montants nécessaires. Le contenu d’un cadre de performance moyen est illustré. À travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre, vous pourrez avoir accès

à des exemples précis du Burundi, du Nigéria, du Rwanda et de la Zambie.

8.2 Cadres de performance pour administrations sanitaires : leur fonctionnement

Les agences d’achat utilisent les cadres de performance pour évaluer le niveau de performance des entités administratives. Ces dernières, qu’elles soient de niveau central, régional ou de district, peuvent être rémunérées pour leur performance si elles mènent à bien certaines tâches spécifiques.

1 Les cadres de performance sont définis par des contrats (pour les contrats voir le Chapitre 11) où des montants sont associés aux différents résultats.

Dans les tous premiers FBP pilotes du Rwanda (2002-2005), les cadres de performance servaient à l’implication des gestionnaires des districts sanitaires.

Ces derniers étaient rémunérés en fonction du niveau de complétude de tâches préconvenues, telles que la supervision soutenante, la formation, la coordination et, dans certains cas, l’application de la check-list de la qualité.

Ce dispositif a été démantelé lors du passage d’une approche basée sur un acheteur privé (organisation non gouvernementale (ONG), ou agence bilatérale du FBP pilote où l’acheteur agit également comme détenteur des fonds) à un dispositif d’acheteur public dans lequel les fonds étaient gérés à travers le ministère des Finances. Le concept voulant que les personnels administratifs de santé

cadres de performance pour admInIstratIons de la santé 167 reçoivent une récompense financière pour des tâches qui relevaient directement de leurs mandats a rencontré une vive opposition.

Avec ce nouveau régime, les modalités de rémunération de la performance de plusieurs établissements de santé ont connu des difficultés importantes. Les unités administratives chargées de procéder à la vérification quantitative et d’appliquer la check-list de la qualité ne jouaient pas leur rôle. Elles accumulaient les retards et n’accomplissaient pas leurs tâches. Les établissements de santé, qui ne recevaient par conséquent aucun montant, ont commencé à protester. Finalement, il a été décidé d’appliquer un paiement à la performance au sein du système d’administration publique (voir Encadré 8.1).

E n c a d r é 8 . 1

Le besoin de cadres de performance : un apprentissage difficile

En 2006, le modèle rwandais FBP mis à l’échelle utilisait une approche d’acheteur public.

Les contrats d’achat étaient signés entre les maires de district – au nom du ministère de la

Santé – et les établissements de santé. Les administrations décentralisées au niveau du district qui relevaient du ministère de l’Administration locale, ont été chargées de procéder à la vérification mensuelle de la quantité pour le FBP. Les hôpitaux de district, logés au ministère de la Santé, ont été chargés de l’application trimestrielle de la

check-list

de la qualité

à chaque établissement contractualisé. En outre, les hôpitaux de district devaient participer aux revues par les pairs qui évaluaient leur performance qualitative respective. Un comité de pilotage de district devait se rencontrer chaque trimestre pour valider les résultats et faire le suivi de la performance rapportée.

Au début, rien n’a bien fonctionné. Les membres de l’administration locale devaient être transportés en voiture par les ONG de soutien à l’établissement de santé afin de pouvoir procéder aux vérifications mensuelles. Les personnels prétendaient n’avoir ni voiture, ni carburant. Le personnel hospitalier était réticent à l’idée de compléter les

check-lists

de la qualité, y parvenait difficilement et gonflait les résultats pour couvrir ses incompétences. Les évaluations par les pairs des différents hôpitaux n’étaient pas menées dans des délais raisonnables.

Avec le temps, plusieurs solutions ont été adoptées. Dans le cas des hôpitaux, la participation selon les échéanciers au processus d’évaluation par les pairs et l’application en temps voulu de la

check-list

de la qualité au centre de santé ont été intégrées à la carte de pointage équilibrée de l’hôpital où un indice substantiel leur a été attribué (avec conséquences financières). L’administration de district a été poussée à l’action à travers les contrats

Imihigo –

soit entre le Président du Rwanda et les maires

–

qui spécifiaient certains des indicateurs de performance liés à la santé. Les administrations des districts sanitaires ont rapidement apporté des correctifs et alloué des fonds à la conduite de la vérification quantitative mensuelle. Finalement, les comités de pilotage FBP de district ont été dotés d’un cadre de performance qui récompensait les procédures correctes et respectueuses des calendriers. Par exemple, les rapports des réunions du comité, accompagnées de la facture consolidée du district dûment signée devaient être acheminées au niveau central avant la date fixée (le 10 e

jour du 5 e

mois). Même si la rémunération financière des comités de pilotage de district n’était pas très élevée, ce système de critères, de compétition et dénonciation/condamnation a favorisé une excellente adhésion aux directives.

168 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

8.3 Quels cadres de performance faut-il inclure et qui les

évalue ?

Les cadres de performance des FBP mesurent et récompensent des tâches objectivement vérifiables liées au renforcement du dispositif. L’administration du district sanitaire est bien placée pour mener à bien ces tâches systémiques, notamment :

• L’application de la check-list de la qualité aux centres de santé (voir

Chapitre 3).

• Les fonctions liées au secteur pharmaceutique et aux pharmacies de district.

• Le contrôle de l’hygiène à différents niveaux – ménages, hôtels, bars, marchés et élimination des déchets par les autorités urbaines.

• La coordination générale et le renforcement des capacités.

• La gestion du secrétariat du comité de pilotage FBP de district.

• La supervision formative ou l’appui-conseil lié au plan d’affaires ; outil d’indice.

• La coordination du dispositif d’approvisionnement en vaccins.

On trouvera un exemple générique de cadre de performance au Tableau 8.1.

Cet exemple peut être adapté à des besoins spécifiques. Il illustre le fait qu’en tant que concepteur de FBP, il faut prendre soin d’utiliser des mesures de performance objectivement vérifiables. Spécifiez la nature des pièces justificatives requises et formulez très clairement les sous-critères. Une pondération doit

être accordée à chaque indicateur. Les pondérations peuvent être adaptées en fonction de l’accent porté à une activité en particulier et de la performance afférente exigée. L’utilisation de contrats clairs permet, à chaque fin de trimestre, de juger et d’étalonner la performance de l’administration d’un district par rapport aux autres.

La performance des administrations est généralement mesurée une fois par trimestre. Dans la majorité des cas, l’évaluation est menée par le personnel de l’agence d’achat. D’autres modalités peuvent être suggérées, pourvu que les conflits d’intérêts soient évités. La performance peut-être validée par les comités de pilotage FBP de district, qui constituent une excellente plate-forme de discussion ouverte et garantissent une certaine transparence. Dans la pratique, les systèmes de compétition sur les critères et de dénonciation/condamnation ont eu une influence importante sur la performance des personnels de l’administration du district sanitaire. Les revenus associés aux cadres de performance constituent de bons stimuli et facilitent la mise en œuvre concrète du travail. En outre, les administrateurs de la santé sont souvent confrontés à des priorités concurrentes, par exemple la participation à des formations pour lesquelles des per diem sont versés. Les cadres de performance du FBP aident le personnel à se concentrer sur les tâches qui sont essentielles au fonctionnement du FBP. Ils offrent simultanément d’excellents outils que les directeurs du district sanitaire peuvent employer pour la gestion et l’orientation de leurs personnels.

cadres de performance pour admInIstratIons de la santé 169 formulaire de déplacement cosigné par le directeur des établissements visités supervisés au moins une fois par trimestre au moins deux rencontres mensuelles avec les centres de santé au moins une demi-heure de formation sur un sujet spécifique au cours des ren contres mensuelles avec les personnels des centres de santé de santé intégrés à la base de données sGI données disponibles dans la base de données du

170 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance la planification des activités mensuelles est disponible et décrit clairement les activités prévues avec des dates de début et de fin.

le calendrier d’activités du mois en cours est affiché à la vue de tous sur les murs des bureaux de l’administr Il y a eu présentation et discussion du compte rendu de la rencontre précédente du comité de pilotage compte rendu de la réunion du comité de pilotage du calendrier mensuel d’activités disponible participation aux réunions trimestrielles du comité de pilotage qualité de la performance de tous les centres de santé contr

cadres de performance pour admInIstratIons de la santé 171

8.4 Combien faut-il budgétiser pour les cadres de performance FBP ?

Le budget réservé aux cadres de performance de FBP doit être suffisant. Le montant exact dépendra du contexte. En règle générale, considérez les coûts habituellement nécessaires à la conduite de la supervision et l’ampleur des revenus additionnels susceptibles d’inciter le personnel du district sanitaire à accomplir les tâches liées au FBP. Le personnel de l’administration dispose peut-être déjà des moyens de transport nécessaires à la supervision. Cependant, il faut également considérer l’entretien du véhicule, l’absence de fonds pour le carburant, ou encore les automobiles ou motocyclettes utilisées pour d’autres services. Les personnels du district sanitaire ont souvent des priorités concurrentes puisque leurs revenus tendent à être faibles et ne suffisent pas à assurer leur subsistance.

Dans plusieurs pays, les opportunités de visite des centres de santé sont nombreuses en raison de la présence de programmes verticaux parallèles qui ont leur propre structure budgétaire et de per diem. Les revenus qui peuvent être tirés du

FBP pousseront les personnels du district sanitaire à utiliser les ressources existantes de façon plus efficace (voir Encadré 8.2).

Liens aux documents et outils

De brèves études de cas et des exemples de cadres de performance sont disponibles via cette adresse Internet : http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/ chapter08.

E n c a d r é 8 . 2

Une seconde mise à l’échelle au Burundi : appliquer les enseignements tirés du Rwanda

Les enseignements tirés au cours de la mise à l’échelle du FBP du Rwanda et de l’adoption d’un dispositif de gestion par le secteur public ont été appliqués au Burundi dès la conception de la mise à l’échelle du FBP (2009-2010).

Au Burundi, l’incitation des administrations de la santé a été appliquée dès les tout débuts et aux niveaux du district, de la province et central (où une unité du ministère de la Santé gère le FBP). Les modalités incitatives appliquées au niveau central ont généré beaucoup d’intérêt chez les différents partenaires et ont favorisé le dialogue politique sur la réforme de la fonction publique du ministère de la Santé. Cette expérience constitue un bon exemple d’apprentissage Sud-Sud et de l’application de pratiques optimales.

L’incitation des administrations de santé publique à travers l’application de cadres de performance basés sur les résultats a été intégrée à l’approche de renforcement du FBP.

Elle fait partie des pratiques optimales de mise à l’échelle d’un FBP à travers les mécanismes du marché intérieur.

172 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

• Rwanda :

- Comité de pilotage FBP de district au Rwanda.

- Comité de pilotage sectoriel FBP au Rwanda.

- Unité centrale de soutien au FBP du Rwanda (Cellule d’Appui à l’Approche Contractuelle, CAAC).

• Burundi :

- Cellule technique nationale de soutien au FBP au Burundi (CTN).

- Comité provincial de vérification et de validation du Burundi (CPVV).

- Bureau provincial de la santé du Burundi.

- Bureau du district sanitaire du Burundi.

• Zambie :

- Équipe-cadre de district sanitaire de la Zambie.

• Nigéria :

- Autorités gouvernementales locales chargées du département des soins de santé primaire du Nigéria.

Note

1. Les systèmes administratifs de santé diffèrent d’un pays à l’autre et s’articulent par préfecture en République Centrafricaine, par district dans les pays anglophones ; par province au Burundi ; et par département en République du Congo.