Partie 2 Structures de conception et problématiques. Banque mondiale basé sur la performance

Partie 2

Structures de conception et problématiques

chapitre

9

Investissements pour aider les établissements de santé

à démarrer

PRINCIPaUx Messages

•

Les établissements de santé participent plus rapidement aux FBP si ces derniers sont accompagnés d’investissements.

•

Les investissements sont budgétisés sous forme d’unités et versés en argent.

•

Les sommes disponibles sont notifiées aux gestionnaires de l’établissement de santé et à la communauté et ces derniers sont invités à fixer leurs propres priorités et à planifier en conséquence. Les gestionnaires de l’établissement de santé préparent un plan d’affaires qui est négocié avec l’acheteur.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

9.1 Introduction

9.2 L’unité d’investissement

9.3 Pourquoi les unités d’investissements sont-elles nécessaires ?

9.4 Quels sont les montants en cause ?

9.5 Comment fonctionnent les unités d’investissement

176 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

9.1 Introduction

Les établissements de santé répondent plus rapidement au financement basé sur la performance (FBP) s’il y a place aux investissements ciblés. Dans un FBP, les investissements ciblés sont disponibles à travers un plan d’affaires négocié. Les investissements seront effectués en argent et l’établissement de santé est redevable

à travers le suivi du plan d’affaires.

9.2 L’unité d’investissement

L’unité d’investissement, également désignée sous l’expression « unité d’amélioration de la qualité » désigne le montant qui vient appuyer l’amélioration de la qualité des services de l’établissement de santé (Soeters 2013). Les unités d’investissement sont utilisées par l’acheteur à des fins de budgétisation. Ce dernier peut en effet budgétiser un certain montant, qui sera réservé à ce type d’activités, puis verser subséquemment des « unités » ou montants pour financer les activités en cause menées par l’établissement de santé. Une unité peut par exemple valoir

1 000 ou 2 500 $ EU. Les unités d’investissement sont versées en argent.

9.3 Pourquoi les unités d’investissements sont-elles nécessaires ?

Les unités d’investissement sont souvent nécessaires puisque plusieurs établissements de santé sont en piètre état après plusieurs années de sous-investissement ou de négligence complète. Dans plusieurs endroits, des années de turbulence ou d’entretien insuffisant ont entraîné la dilapidation des infrastructures, l’absence ou le bris d’équipement et de mobilier et le manque d’accès à l’eau ou à l’assainissement. La mise en place des préalables de base nécessaires à la prestation de services de santé de qualité doit être au cœur de tout programme d’amélioration de la santé, incluant les FBP.

9.4 Quels sont les montants en cause ?

Les sommes d’argent nécessaires à ces investissements de base dépendent largement du contexte. Aucune formule ne convient partout. Cependant, s’il s’agit par exemple d’un établissement de santé moyen qui couvre une population de

10 000 à 15 000 personnes dans un pays à faible revenu, on pourrait budgétiser à cet effet environ 5 000 $ EU par année. Dans cet exemple précis, on pourrait également décider d’utiliser des unités d’investissement d’une valeur de 1 000 $ EU

(voir Encadré 9.1). Cette approche permet d’allouer davantage d’unités (de petite ampleur) aux zones les plus défavorisées ou aux établissements de santé qui ont besoin de plus d’investissement. Néanmoins, les sommes requises ne dépendent

InVestIssements pour aIder les étaBlIssements de santé à démarrer 177 pas uniquement des besoins, mais également des sommes qui peuvent être réunies ou coordonnées à travers d’autres partenaires. Enfin, outre les besoins et les disponibilités monétaires via d’autres sources, les unités d’investissement dépendent également du budget dont dispose l’acheteur.

E n c a d r é 9 . 1

République démocratique du Congo : les unités d’investissement sont plus sensées

L’approche par unités d’investissement a été adoptée en République Démocratique du

Congo après le tremblement de terre de 2008 qui a touché la zone d’intervention du

FBP. Plusieurs établissements de santé et habitations des personnels ont été détruits.

L’acheteur a reçu un don d’urgence du gouvernement néerlandais. Au lieu d’adopter l’approche traditionnelle voulant que les réhabilitations soient sous-traitées à une agence externe, l’acheteur a demandé aux gestionnaires des établissements de santé d’inclure les rénovations dans leur plan d’affaires et de procéder eux-mêmes aux réparations. Les paiements ont été effectués après l’atteinte des cibles déterminées d’un commun accord et la vérification de la qualité par un architecte. Six mois plus tard, les 37 établissements de santé et six habitations destinées aux personnels, incluant les infrastructures endommagées par le tremblement de terre, avaient été réhabilités pour un montant de 220 000 $ EU. Environ 30 % des contrats accordés concernaient de nouvelles constructions.

Ces résultats ont dépassé de loin les attentes et une étude du rapport coût-efficacité a été menée par le même projet multisectoriel en vue de la construction d’écoles primaires standard de six classes. L’organisation non gouvernementale Cordaid avait dû payer 240 000 $ pour la construction antérieure par une agence externe de quatre

écoles dans la même zone. Sur la base de l’expérience acquise avec les établissements de santé, l’approche par unités d’investissement a été adoptée et 14 écoles ont été construites. Les administrateurs de l’école étaient chargés de la supervision entière des travaux et y ont même investi leurs propres ressources. Les résultats ont démontré un rapport coût-efficacité de 3.2 (voir le Tableau B9.1.1).

Tableau B9.1.1 Approche par unité d’investissement en République Démocratique du Congo,

2007-2009

Unité

Programmes d’urgence de Cordaid novembre 2007–août 2009

Cordaid en tant qu’acheteur du FBP septembre 2008–décembre 2009

écoles standard construites

Investissements coût unitaire

5

240 000 $ eu

48 000 $ eu

14

182 200 $ eu

15 000 $ eu amélioration du rapport coût efficacité 2009/2008 = 48 000 $ eu/15 000 $ eu = 3,2

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : fBp = financement basé sur la performance.

178 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

9.5 Comment fonctionnent les unités d’investissement

Les unités d’investissement sont négociées au moment de la préparation du plan d’affaires par l’établissement de santé et la communauté. Elles sont établies à travers une priorisation décentralisée effectuée par les gestionnaires d’établissements de santé autonomes.

En rendant les établissements de santé et leurs communautés responsables et en leur accordant l’autonomie nécessaire à la conduite de certains investissements aux fins entendues, le FBP crée une situation gagnant-gagnant. Les établissements de santé et leurs communautés sont gagnantes parce qu’elles peuvent résoudre leurs propres problèmes et l’acheteur est gagnant parce que l’approche représente une solution plus efficiente à la construction d’infrastructures. Les unités d’investissement sont remises en argent comptant parce que cette disposition est plus efficace qu’une tentative de micro-gestion de la construction et de la fourniture à l’établissement de santé des intrants nécessaires à partir d’une planification et d’un financement central.

La remise des fonds et de l’autonomie aux gestionnaires de l’établissement de santé sera novatrice dans plusieurs contextes. Il y aura certainement plusieurs essais et erreurs. La check-list de la qualité (voir Chapitre 3) s’est avérée très utile dans la gestion de cette nouvelle situation. Les gestionnaires de l’établissement de santé peuvent être guidés à travers un processus initial de planification des moyens qui permettront d’investir un certain montant dans la réhabilitation de l’infrastructure, et des dispositions qui permettront le mieux de satisfaire aux nouveaux standards de qualité. L’établissement de standards de qualité est exigeant et le choix entre des priorités concurrentes peut s’avérer difficile. Mieux vaut laisser cette tâche aux gestionnaires de l’établissement de santé. Les personnels de l’établissement connaissent en effet souvent mieux les besoins et l’importance des efforts qui pourront être consentis. Cette approche décentralisée rend les gestionnaires de l’établissement de santé et les communautés responsables du bon entretien des infrastructures nécessaires aux services de santé et leur permet d’adopter des solutions locales à des problèmes difficiles (voir Encadré 9.2).

Les personnels des établissements savent très bien quels médicaments et consommables médicaux sont en rupture de stock et probablement aussi où les obtenir localement avec un bon rapport qualité-prix. De même, ils connaissent les endroits où le petit équipement peut être acquis, par exemple les tensiomètres, les balances et les items nécessaires au kit d’accouchement. Ils savent, avec la communauté, quelle solution immédiate et rentable permet de retaper ou de fabriquer du mobilier, de réparer un toit qui croule ou une porte brisée, etc. Les choix effectués de façon ouverte et formulés dans un plan d’affaires permettent la négociation et d’arriver à un accord avec les gestionnaires de l’établissement de santé. Le plan d’affaires est un outil tout aussi important pour l’acheteur que pour l’établissement de santé et doit faire partie intégrante du contrat d’achat

(pour plus de détails, voir le Chapitre 10).

InVestIssements pour aIder les étaBlIssements de santé à démarrer 179

E n c a d r é 9 . 2

Le recours aux unités d’investissement pour une amélioration rapide de la qualité dans un projet FBP du Nigéria

Au Nigéria, les établissements de santé publics ont souffert de plusieurs années de sous-investissement. La majorité du budget servait à payer les salaires, ce qui ne laissait presque aucun budget récurrent pour les médicaments et autres items essentiels. Un

FBP pilote a été mis en œuvre dans trois districts de trois États différents. Les établissements de santé ont ouvert un compte bancaire et un nouveau dispositif de gouvernance publique impliquant les communautés locales a été institué. Dans le cadre du renforcement des capacités, le responsable de l’établissement de santé et le président des gestionnaires de l’établissement ont été formés à l’utilisation d’un plan d’affaires.

Les gestionnaires ont été autorisés à budgétiser jusqu’à l’équivalent de 3 000 $ EU en améliorations ; ils disposaient de deux semaines pour finaliser le plan d’affaires et le négocier avec les autorités du district sanitaire et un représentant de l’agence d’achat.

Dans les deux semaines suivant l’accord sur le plan d’affaires, l’argent était versé au compte bancaire de l’établissement. Tous les établissements ont acquis un stock initial de médicaments et de consommables médicaux pour démarrer un fonds renouvelable de médicaments et ont dépensé le reste de l’argent en réparations mineures, équipement, mobilier, etc. Après une période de quatre mois seulement, la qualité de référence des

établissements de santé telle que mesurée à travers la

check-list

de la qualité était passée de 22 % à 55 %. Après six mois de mise en œuvre du projet, les établissements de santé ont eu l’opportunité de faire, à travers leur plan d’affaires, la planification d’un second investissement de 3000 $ EU a .

a. Pour certains des résultats, consulter le portail Internet du FBP de la

Nigeria National Primary Health

Care Development Agency

, https://nphcda.thenewtechs.com.

Référence

Soeters, R., éd., PBF in Action : Theory and Instruments – Course Guide, Performance-Based

Financing, La Haye : Cordaid-SINA, 2013. http://www.sina-health.com/ ?page_id=585.

chapitre

10

Améliorer la gestion de l’établissement de santé

PRINCIPaUx Messages

•

Le FBP doit être accompagné d’améliorations dans la gestion de l’établissement de santé.

•

Le FBP introduit trois outils importants de renforcement de la gestion de l’établissement : (a) le plan d’affaires ; (b) l’évaluation de la performance individuelle ; et (c) l’outil d’indice.

•

Le FBP applique des stratégies avancées pour améliorer les résultats atteints par l’établissement de santé.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

10.1 Introduction

10.2 Les trois outils de renforcement de la gestion du FBP

10.3 Stratégies avancées pour l’amélioration des résultats atteints par l’établissement de santé : enseignements tirés des pratiques optimales

10.4 Liens aux documents et outils

10.1 Introduction

Le financement basé sur la performance (FBP) contribue et tire parti de la bonne gestion de l’établissement de santé. Il peut, dès le démarrage, améliorer considérablement la gestion des établissements en utilisant trois outils de renforcement de la gestion de base et en exposant les gestionnaires à des stratégies qui ont permis d’atteindre de bons résultats ailleurs.

182 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

10.2 Les trois outils de renforcement de la gestion

Les trois outils de renforcement de la gestion de base susceptibles de contribuer

à améliorer la gestion d’un FBP sont : (a) le plan d’affaires du FBP ; (b) l’évaluation de la performance individuelle ; et (c) l’outil d’indice. Ces outils aident les gestionnaires de l’établissement de santé à mener à bien les processus de planification, la gestion de la performance individuelle et l’allocation des primes à la performance. Deux de ces outils, le plan d’affaires et l’évaluation individuelle de la performance seront abordés dans ce chapitre-ci. Le troisième, soit l’outil d’indice, a été discuté au Chapitre 4 (« Fixer les prix unitaires et les coûts ») de cette Boîte à outils en raison de son importance déterminante dans l’équilibre budgétaire et l’allocation des primes à la performance.

Trois outils de renforcement de la gestion d’un FBP :

1. Plan d’affaires.

2. Évaluation de la performance individuelle.

3. Outil d’indice.

Outil principal de gestion numéro un : le plan d’affaires du FBP

Le plan d’affaires est essentiellement un document de planification élaboré par les gestionnaires de l’établissement de santé. Il est négocié avec l’acheteur et approuvé par la direction de l’établissement de santé. Le plan d’affaires décrit la situation de référence d’un établissement et précise les résultats attendus. Il propose des stratégies claires d’atteinte des objectifs fixés. Le plan d’affaires aide l’acheteur à procéder à un achat stratégique (voir Chapitre 4).

La plupart des personnels de l’établissement de santé connaissent la population couverte, mais ne sont pas habitués à planifier et à mesurer des activités en fonction de cibles réelles. Même lorsque la planification est basée sur des objectifs, le suivi des résultats est souvent faible. En outre, lorsque les cibles ont une forte visibilité, par exemple dans le cas de la vaccination (Murray et al. 2003), la sur-déclaration n’est pas rare. Le plan d’affaires aide les personnels de l’établissement de santé à définir les objectifs qui les concernent et à évaluer dans quelle mesure ils sont en voie de les atteindre.

« soyez très prudents si vous ne savez pas où vous allez, car vous ne pourriez pas y arriver. »

Yogi Berra

Les plans d’affaires sont nécessaires pour les raisons suivantes :

• Ils aident les prestataires à évaluer la situation actuelle et à planifier l’atteinte de cibles réalistes (voir Encadré 10.1).

• Ils aident à clarifier la nature des ressources qui seront investies par l’établissement et les stratégies adoptées à cet effet.

E n c a d r é 1 0 . 1

Le plan d’affaires diffère du plan d’action

On confond souvent les plans d’affaires avec les plans d’action. Même si ces deux outils se ressemblent, ils présentent des différences importantes. Tout d’abord, les plans d’affaires font partie intégrante des contrats d’achat du FBP et font l’objet de négociations minutieuses entre le prestataire et l’acheteur. Un contrat en vertu du FBP n’est pas valide si le plan d’affaires approuvé n’y figure pas. En second lieu, les plans d’affaires fixent des cibles réalistes et décrivent les stratégies qui permettront de les atteindre. En raison de ces différences, les pionniers en matière de FBP font référence à un plan d’affaires plutôt qu’à un plan d’action (Soeters 2013).

10.2 Les trois outils de renforcement de la gestion

Les trois outils de renforcement de la gestion de base susceptibles de contribuer

à améliorer la gestion d’un FBP sont : (a) le plan d’affaires du FBP ; (b) l’évaluation de la performance individuelle ; et (c) l’outil d’indice. Ces outils aident les gestionnaires de l’établissement de santé à mener à bien les processus de planification, la gestion de la performance individuelle et l’allocation des primes à la performance. Deux de ces outils, le plan d’affaires et l’évaluation individuelle de la performance seront abordés dans ce chapitre-ci. Le troisième, soit l’outil d’indice, a été discuté au Chapitre 4 (« Fixer les prix unitaires et les coûts ») de cette Boîte à outils en raison de son importance déterminante dans l’équilibre budgétaire et l’allocation des primes à la performance.

Trois outils de renforcement de la gestion d’un FBP :

1. Plan d’affaires.

2. Évaluation de la performance individuelle.

3. Outil d’indice.

Outil principal de gestion numéro un : le plan d’affaires du FBP

Le plan d’affaires est essentiellement un document de planification élaboré par les gestionnaires de l’établissement de santé. Il est négocié avec l’acheteur et approuvé par la direction de l’établissement de santé. Le plan d’affaires décrit la situation de référence d’un établissement et précise les résultats attendus. Il propose des stratégies claires d’atteinte des objectifs fixés. Le plan d’affaires aide l’acheteur à procéder à un achat stratégique (voir Chapitre 4).

La plupart des personnels de l’établissement de santé connaissent la population couverte, mais ne sont pas habitués à planifier et à mesurer des activités en fonction de cibles réelles. Même lorsque la planification est basée sur des objectifs, le suivi des résultats est souvent faible. En outre, lorsque les cibles ont une forte visibilité, par exemple dans le cas de la vaccination (Murray et al. 2003), la sur-déclaration n’est pas rare. Le plan d’affaires aide les personnels de l’établissement de santé à définir les objectifs qui les concernent et à évaluer dans quelle mesure ils sont en voie de les atteindre.

« soyez très prudents si vous ne savez pas où vous allez, car vous ne pourriez pas y arriver. »

Yogi Berra

Les plans d’affaires sont nécessaires pour les raisons suivantes :

• Ils aident les prestataires à évaluer la situation actuelle et à planifier l’atteinte de cibles réalistes (voir Encadré 10.1).

• Ils aident à clarifier la nature des ressources qui seront investies par l’établissement et les stratégies adoptées à cet effet.

amélIorer la GestIon de l’étaBlIssement de santé 183

E n c a d r é 1 0 . 1

Le plan d’affaires diffère du plan d’action

On confond souvent les plans d’affaires avec les plans d’action. Même si ces deux outils se ressemblent, ils présentent des différences importantes. Tout d’abord, les plans d’affaires font partie intégrante des contrats d’achat du FBP et font l’objet de négociations minutieuses entre le prestataire et l’acheteur. Un contrat en vertu du FBP n’est pas valide si le plan d’affaires approuvé n’y figure pas. En second lieu, les plans d’affaires fixent des cibles réalistes et décrivent les stratégies qui permettront de les atteindre. En raison de ces différences, les pionniers en matière de FBP font référence à un plan d’affaires plutôt qu’à un plan d’action (Soeters 2013).

• Ils permettent à l’acheteur de mieux vérifier la performance de l’établissement de santé et de corriger plus rapidement une déviation des objectifs.

Les plans d’affaires peuvent adopter différents formats (voir les différents exemples dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre). On trouvera ci-après un exemple déjà mis à l’épreuve. Cependant, plusieurs autres présentations sont possibles.

Plan d’affaires : un exemple

Le plan d’affaires pourrait être formulé selon le schéma général présenté au

Tableau 10.1. On trouvera à la colonne « contenu » du Tableau 10.1, les questions guides liées à la cible visée par un service spécifique et une formule de calcul de la cible absolue pour ce service (en italique). À la suite de cette présentation générale, le fonctionnement du plan d’affaires sera analysé plus en détail à travers deux sections : consultation externe et accouchement en établissement.

Les sections 2 et 9 du Tableau 10.1, respectivement consacrées aux consultations ambulatoires et aux accouchements en établissement sont abordés plus en détail ci-dessous. Elles sont révélatrices du type de problématiques auxquelles les gestionnaires sont confrontés.

Consultations ambulatoires

• Quelle est la cible mensuelle du service de consultations ambulatoires dans votre sous-district sanitaire ?

(Population totale de la zone de couverture de l’établissement/12).

• Quels sont les principaux problèmes rencontrés par le service de consultations ambulatoires de votre établissement de santé ?

Analysez les facteurs potentiels de difficultés, notamment : (a) le pouvoir d’achat de la

population vs les paiements directs d’usagers ; (b) le tarif de la rémunération à l’acte ou

les tarifs fixes ; (c) la compétition avec les autres établissements de santé ; (d) le manque

de médicaments ; (e) l’éloignement des villages ; (f) l’absence de personnel qualifié ; et

(g) la motivation du personnel. Y a-t-il d’autres problèmes ?

184 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 10.1 Contenu général d’un plan d’affaires

N° section Contenu

1 Information générale • région administrative

• population

• personnels (qualifié et de soutien)

• établissements éventuellement sous-traités

• résumé des statistiques relatives à l’établissement de santé, par exemple sur certains services de santé reproductive et infantile, les consultations ambulatoires et les jours d’hospitalisation

2 consultation ambulatoire • quelle est votre population cible par mois ?

(population totale de la zone de couverture/12.)

( le nombre de nouvelles consultations curatives s’élève dans cet exemple à une par personne et par année.)

3 référencement de patients • quelle est la cible mensuelle de référence de patients sérieusement malades dans votre zone de couverture ?

(population/12

×

5 %.)

(dans cet exemple, le nombre de patients sérieusement malades a été fixé

à 5 %.)

4 distribution de vitamine a

(enfants âgés de 6 à

59 mois) consultation préscolaire

(enfants âgés de 12 à

59 mois)

• combien d’enfants âgés de 6 à 59 mois de votre zone de couverture devraient recevoir chaque mois une capsule de vitamine a ?

(population × 18 %/12 × 2 capsules.)

• combien d’enfants âgés de 12 à 59 mois devraient terminer chaque mois un cycle de six visites standard de consultation préscolaire ?

(population × 16 %/12.)

5 Vaccinations • Il est nécessaire de calculer les cinq cibles de vaccination suivantes :

• BcG

• dpt3

• rougeole

• enfants pleinement immunisés

• femmes enceintes avec immunisation complète (tt2+)

(le groupe cible d’enfants de moins d’un an a été évalué à [4,3 %] de la population de la zone de couverture)

(le nombre de grossesses dans la zone de couverture a été estimé à [4,8 %].)

6 distribution de moustiquaires imprégnées

• combien de moustiquaires imprégnées sont distribuées mensuellement dans votre zone de couverture si la cible est de 100 % ? (la population de la zone de santé/5 ans/12 mois/1,5 individu. une moustiquaire a une durée de vie de cinq ans et est utilisée par 1,5 individu en moyenne [enfant avec la mère-couple].)

• quel a été le taux de couverture en moustiquaires imprégnées au cours du dernier trimestre ?

(nombre de moustiquaires distribuées au cours du dernier trimestre/population de la zone de couverture/4 trimestres/5 ans/1,5 individu.)

7 tuberculose • quels sont les cibles mensuelles de détection de la tB (population/100 000

×

150/12) et les traitements de la tB (population/100 000

×

150/12) effectués dans votre zone de couverture ? (l’incidence de Baar+ tBp dans cet exemple a été établie à 100 nouveaux cas de

Baar+ tBp par 100 000 personnes et par année).

amélIorer la GestIon de l’étaBlIssement de santé 185

N° section Contenu

8

9 nouveaux ménages avec latrines planification familiale

• quelle est la cible mensuelle de nouveaux ménages avec latrines dans votre zone de couverture ?

(population/4,6 personnes par ménage/12 mois/3 ans.)

(dans cet exemple, le ménage moyen comprend 4, 6 personnes et une latrine par ménage ; une latrine moyenne dure trois ans.)

• calculer le nombre de couples (femmes) qui devraient utiliser chaque mois une méthode de planification familiale moderne (contraceptifs oraux et injection) dans votre zone de couverture, si la cible a été fixée à 22,5 %

(nouvelles + utilisatrices actuelles = population

×

25 %/12

×

22,5 %

×

4.)

(dans cet exemple, 22,5 % de la population est constituée de femmes en âge de procréer et les besoins non satisfaits ont été estimés à 25 %. seules les méthodes modernes sont comptabilisées en fonction de cycles de trois mois. les contraceptifs modernes sont de type injectable, les implants, les dIu et les contraceptifs oraux.)

10 soins prénataux • quelle est la valeur cible en matière de nouvelles consultations pour soins prénataux par mois ?

(population

×

4,8 %/12.) quel nombre cible de consultations prénatales par mois est nécessaire pour l’atteinte du nombre cible de femmes enceintes qui consultent au au cours de la grossesse ?

(population

×

4,8 %/12

×

3.)

11 accouchement et avortement • quelle a été la couverture d’accouchements dans l’établissement au cours du dernier trimestre ?

(nombre d’accouchements assistés au cours du dernier trimestre/population.)

• quelle est la cible mensuelle d’accouchements assistés dans votre zone de couverture ?

(population

×

4,8 %/12 mois.)

12 Gestion des ressources humaines

13 autres ressources

• quelle rémunération l’établissement de santé verse-t-il aux personnels à partir de ses différents revenus ? (en provenance du gouvernement, sources propres, etc.)

• médicaments et consommables médicaux

• équipement médical

• mobiliers et fournitures de bureau

• Infrastructure

14 planification financière • planification financière – prévisions des revenus et des dépenses trimestrielles

• état des revenus et des dépenses au cours du dernier trimestre

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : Baar+ = bacille acido-alcoolo-résistant positif ; BcG = Bacillus calmette-Guérin (vaccin) ; dpt3 = diphtérie, coqueluche, tétanos ; pf = planification familiale ; dIu = dispositif intra-utérin ; tBp = tuberculose pulmonaire ; tB = tuberculose ; tt2+ = deuxième au sixième vaccin d’anatoxine tétanique.

186 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

• Quelles stratégies proposées permettront de résoudre ces difficultés ?

Considérez les options suivantes : (a) accroître le personnel qualifié ; (b) augmenter

la sensibilisation ; (c) proposer de nouveaux sous-contrats avec les postes de santé et

cliniques privées ; (d) diminuer les paiements directs d’usagers ; (e) fixer des paie-

ments forfaitaires ou par activité ; (f) discuter avec des praticiens non formés de la

cessation de pratique ; et (g) impliquer les autorités locales.

Accouchement en établissement

• Quel était le taux de couverture en matière d’accouchements dans l’établissement au cours du dernier trimestre ?

(Nombre d’accouchements assistés/population.)

• Quelle est la cible mensuelle d’accouchements assistés dans votre zone de couverture ?

(Population

×

4,8 %/12 mois.)

• Quels sont les problèmes rencontrés dans votre zone de couverture ?

Analysez les éléments suivants : (a) personnel qualifié avec présence d’un registre

permanent des services ; (b) salle d’accouchement propre ; (c) confidentialité assu-

rée ; (d) équipement (kit d’accouchement, boîte d’accouchement stérile, ventouses,

sutures) ; (e) procédures de stérilisation (gants, tabliers en plastique et désinfec-

tions) ; (f) conditions d’hospitalisation (espace, ventilation, moustiquaire impré-

gnée) ; et (g) présence d’un partogramme et utilisation correcte.

• Quelles stratégies proposez-vous suite à la prise en considération des facteurs mentionnés ci-dessus ?

Prenez en considération les points suivants : (a) accroître le personnel qualifié ;

(b) acquérir des équipements ; (c) modifier les procédures d’hygiène et de stérili-

sation ; (d) réhabiliter l’infrastructure ; (e) former le personnel ; et (f) ouvrir une

nouvelle aile de maternité.

• Quels sont les problèmes d’avortement non sécuritaire dans votre zone de couverture ?

• Considérez les points suivants : (a) mortalités maternelles suite à un avortement illégal ; (b) cas de grossesse suite à un viol ; et (c) manque d’accès à un avortement sécuritaire.

• Quelles stratégies proposez-vous pour résoudre les problèmes identifiés ci-dessus ?

Outil principal de gestion numéro deux : évaluation mensuelle de la performance individuelle

La performance individuelle des personnels est évaluée chaque mois à travers l’application d’un outil d’évaluation de la performance (voir Tableau 10.2 et

Encadré 10.2). Le personnel est évalué par les gestionnaires de l’établissement.

Les résultats de cette évaluation permettent de déterminer la prime individuelle

à la performance.

amélIorer la GestIon de l’étaBlIssement de santé 187

E n c a d r é 1 0 . 2

développer un outil d’évaluation de la performance individuelle à partir des besoins exprimés par les gestionnaires des établissements de santé

Les évaluations de la performance individuelle ont été développées au cours de la mise

à l’échelle du FBP du Rwanda en 2006- 2007. Plusieurs gestionnaires d’établissements de santé ont adopté l’évaluation de la performance afin de contrer l’impression que leur appréciation favorisait certains membres du personnel. Plusieurs gestionnaires ont développé des procédures allant en ce sens. Une revue du FBP national menée au cours du second semestre de 2007 a documenté ces pratiques et les a considérées très utiles en matière d’enseignement. Subséquemment, un groupe de travail a élaboré un outil national susceptible de guider les gestionnaires des établissements de santé. Ces derniers ont été encouragés à l’adapter en fonction de leurs propres besoins. Un outil national standardisé a été introduit au début 2008.

L’outil d’évaluation de la performance est essentiellement une grille qui aide à évaluer de façon objective la performance individuelle. Cet outil encourage les individus à donner leur plein rendement afin d’atteindre les résultats souhaités par l’établissement de santé.

L’outil est appliqué une fois par mois. Selon la taille de l’établissement, cette tâche est assumée par le responsable de l’établissement (centre de santé) ou par un comité

(hôpital). L’évaluation objective de la performance du gestionnaire est novatrice et fait l’objet d’une expérience pilote au Nigéria. Dans cette intervention pilote, les vérificateurs de l’agence d’achat évaluent la performance du gestionnaire une fois par trimestre. Ils utilisent une grille spécifiquement conçue pour la mesure et la récompense du niveau d’application par le gestionnaire des différents outils de gestion dont il dispose (plan d’affaires, outils d’indice, et évaluation de la performance individuelle des personnels).

L’évaluation de la performance individuelle fait partie intégrante du contrat de motivation que tous les travailleurs de santé signent avec leur établissement de santé (voir

Chapitre 11). La valeur indicielle du travailleur de santé concerné est mentionnée au contrat de motivation (voir Chapitre 4). La valeur indicielle correspond à la part, exprimée par un nombre de points déterminés par le rang professionnel, à laquelle le travailleur de santé a droit en vertu du budget total des primes à la performance disponibles pour un mois donné. Par exemple, le responsable pourrait avoir une valeur indicielle de 200, son adjoint une valeur indicielle de 90, une infirmière une valeur de 80 et un gardien de sécurité ou chargé d’entretien une valeur de 20. Si le score d’une infirmière s’élève à 75 % lors de l’évaluation de sa performance individuelle, elle aura droit à 75 % de 80 points, soit 60 points.

Outil principal de gestion numéro trois : l’outil d’indice

Pour plus de détails sur l’outil d’indice et son rôle dans le renforcement de la gestion, voir les Chapitres 4 et 7.

188 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance sans reprise par un autre membre du personnel refuse quelquefois d’aider ses collègues (une seule fois) sans reprise par un autre membre du personnel sous prétexte que les heures officielles de tr attend toujours un ordre du supérieur pour procéder à un tr fréquemment absent du service sans motif clair (rapport par un collègue soumis au supérieur hiér refuse fréquemment d’aider ses collègues sur demande miné sans reprise par un autre membre du personnel sous prétexte que les heures officielles de tr

amélIorer la GestIon de l’étaBlIssement de santé 189 applique toujours les normes et standards applicables termine toujours ses tâches en fonction de son progr mandations des visites de supervision internes et externes applique parfois les normes et standards liés au tr termine parfois ses tâches en fonction de son progr

(tel que constaté au cours des visites de supervision interne et externe)

3 4 participation aux résultats et score de performance du dernier mois (quantité et qualité) en fonction des jours de présence au trav

190 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

10.3 stratégies avancées pour l’amélioration des résultats de l’établissement de santé : enseignements tirés des pratiques optimales

Outre l’application des outils de gestion de base du FBP, plusieurs stratégies avancées ont été développées pour améliorer les résultats des interventions axées à la fois sur l’offre et sur la demande. Ces stratégies avancées ont été développées par des établissements de santé contractualisés par des FBP réussis dans différents pays et ont donc été mises à l’épreuve dans différents contextes.

Il est utile de partager ces expériences afin d’éviter d’avoir à réinventer la roue.

Les stratégies avancées sont par exemple les suivantes :

• Stratégies de renforcement de l’offre :

- augmenter les heures d’ouverture de l’établissement de santé ;

- diminuer l’absentéisme du personnel ;

- améliorer l’attitude des personnels ;

- accroître le nombre de personnels qualifiés ;

- améliorer l’infrastructure, l’équipement et la disponibilité en médicaments ;

- accroître la collaboration avec les agents de santé communautaire ;

- augmenter la sensibilisation ;

- sous contracter des établissements de niveau inférieur ou le secteur privé.

• stratégies de renforcement de la demande :

- diminuer les paiements directs d’usagers pour soins curatifs ;

- diminuer ou éliminer les paiements directs d’usagers pour planification familiale ;

- offrir un paquet « bienvenue bébé » aux femmes enceintes ;

- récompenser en argent les sages-femmes traditionnelles lorsqu’elles transfèrent une femme enceinte à l’établissement de santé ;

- payer les agents de santé communautaire pour assurer le suivi des patients tuberculeux ;

- améliorer la qualité en général ;

- améliorer les attitudes du personnel.

Les stratégies avancées qui ont fait leurs preuves dans certaines situations peuvent

être partagées avec les établissements de santé qui démarrent un FBP. Ce dernier demande l’adoption de nouvelles méthodes de travail du personnel. Le partage des enseignements tirés dans d’autres contextes est souvent très apprécié des prestataires. Évitez d’inventer des stratégies avancées qui ont déjà été découvertes par d’autres (apprenez de celles-ci) : inventez-en de nouvelles. Le Tableau 10.3 présente une liste de stratégies avancées.

amélIorer la GestIon de l’étaBlIssement de santé 191

à plus de satisfaction chez le personnel et dans la communauté.

des résultats améliorés font grimper les revenus de l’établissement de santé et les primes du personnel.

cherchez activement un soutien gestionnaire pour les outils de la boîte noire partagez les expériences au cours des réunions mensuelles avec les autorités locales et tentez d’apprendre des autres discutez des données sur la performance au cours des rencontres hebdomadaires avec le personnel et des rencontres mensuelles avec les gestionnaires

192 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance l’utilisation de médicaments génériques efficaces et moins coûteux diminue les coûts encourus par le patient.

les médicaments sont moins chers et de meilleure qualité qu’à la pharmacie locale la disponibilité constante de médicaments aide à renforcer la confiance communautaire et les soins de santé seront de meilleure qualité et moins coûteux.

Gagner la confiance des jeunes enfants est très important et on peut profiter de l’occasion pour faire de l’I les gens apprendront à utiliser les services de sensibilisation.

les plus pauvres d’entre les pauvres auront accès à des soins de santé gr utilisez les numéros de téléphone du ménage et mobile pour tous les usagers de services conservez une boîte de bonbons pour les jeunes enfants (mais dites-leur de se brosser les dents).

demandez au district de lister tous les ménages de la communauté et utilisez le numéro de téléphone du ménage ou de téléphone mobile pour enregistrer l’usager assurez-vous de la disponibilité de médica ments de bonne qualité et conservez un stock adéquat diminuez les paiements directs d’usagers perçus pour une consultation cur augmentez la qualité des soins et améliorez l’attitude d’accueil du personnel.

diminuez les obstacles financiers d’accès aux services par les indigents

amélIorer la GestIon de l’étaBlIssement de santé 193 les usagers sauront que votre établissement de santé s’assure de la continuité des soins les patients auront l’impression d’être considérés et passeront le message que cet établissement est de haute qualité.

Il est possible d’atteindre une couverture de 100 conservez à portée de la main les numéros de téléphone mobile du directeur de l’hôpital et de son adjoint.

conservez à portée de la main le numéro de téléphone mobile du conducteur de l’ambulance assurez-vous que les procédures sont de bonne qualité.

référez efficacement les cas d’urgence tions ambulatoires pour un patient indigent arrivée d’un patient référencé à l’hôpital de pre enfant pleinement vacciné lisation et diminuez les opportunités manquées

établissez une liste de tous les enfants de moins d’un an dans la communauté et vaccinez-les Identifiez le moment qui convient le mieux aux femmes afin qu’elles puissent amener leurs enfants pour v pensez à offrir une récompense monétaire à une mère si son enfant est pleinement vacciné.

194 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance des points peuvent être accordés chaque trimestre par le des cadeaux conditionnels en nature peuvent être proposés (par augmentez le suivi de la croissance des enfants de moins de cinq ans donnez un cadeau aux femmes qui accouchent dans l’établissement et qui reviennent pour leur Voyez s’il est possible de donner des conseils au cours des mariages ou d’événements de ce type combinez autant que possible le suivi de la croissance avec la plani augmentez le taux de cpon

Vaccins 2-5 contre le tétanos aux femmes enceintes consultation postnatale assurez-vous que les femmes enceintes consultent aussitôt que possible

amélIorer la GestIon de l’étaBlIssement de santé 195 un service obstétrique d’urgence qui fonctionne bien doit gagner la confiance de la communauté.

tunités manquées et assurez-vous que la augmentez les accouchements en établissement.

seconde dose de sulfado rimethamine (sp accouchement en établissement recherchez activement des formations internes (autoformation et par les pairs) et externes sur l’obstétrique et la gynécologie (par l’hôpital de première référence

196 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance de toutes les femmes en âge de reproduction (soit 26 pouvoir donner en exemple les professionnels de la santé qui sont là pour aider augmentez la couverture de la qui souhaitent espacer les naissances liale (méthodes de pf originale est conservée par l’établissement de santé mais une carte d’enregistrement est remise à l’usager).

amélIorer la GestIon de l’étaBlIssement de santé 197

Incluez la subvention de chaque moustiquaire au plan d’affaires recherchez le soutien actif des partenaires pour aider à améliorer la qualité des services les protocoles à toutes les mères assurez-vous qu’elles accouchent dans l’éta syndromique de toutes les I l’établissement de santé et recherchez les cas positifs traités selon les protocoles patient atteint de tB ture en moustiquaires imprégnées dans la communauté.

198 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance l’absence de latrines est une menace importante pour la santé.

tion accrues de latrines par la communauté.

qui utilise une latrine au cours du dernier mois assurez-vous de la présence d’un système qui permet de vérifier si les ménages maintiennent et utilisent leur latrine en fonction des directives recherchez activement le soutien des autorités du district sanitaire (conseil et pr

amélIorer la GestIon de l’étaBlIssement de santé 199

Les stratégies avancées comme celles qui sont énumérées au Tableau 10.3 aideront l’établissement à améliorer ses résultats. Ces progrès ont d’ailleurs été maintes fois constatés dans la pratique. Plusieurs des stratégies relèvent du simple bon sens et certaines d’entre elles sont appliquées par des établissements non-FBP.

Cependant, les travailleurs de santé seront plus enclins à appliquer ces stratégies avancées si, outre l’amélioration des résultats, leur utilisation augmente également leurs revenus. En cela, les FBP diffèrent des approches traditionnelles fondées sur les intrants.

Liens aux documents et outils

Les fichiers suivants de la Boîte à outils sont accessibles à travers le lien suivant : http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter10.

• Plan d’affaires pour un centre de santé du Nigéria (2011).

• Plan d’affaires pour un hôpital de district du Nigéria (2011).

Références

Murray, C. J., B. Shengelia, N. Gupta, S. Moussavi, A. Tando, et M. Thieren, « Validty of Reported Vaccination Coverage in 45 Countries », The Lancet 362 (9389), 2003 :

1022–27.

Soeters, R., PBF in Action : Theory and Instruments – Course Guide, Performance-Based

Financing. La Haye : Cordaid-SINA, 2013, http://www.sina-health.com/ ?page_id=585.

chapitre

11

Structures et questions de gouvernance

PRINCIPaUx Messages

•

L’introduction de la séparation des fonctions est une étape clé du processus de gouvernance d’un FBP et porteuse de nombreux défis.

•

L’implication des communautés et d’acteurs non étatiques dans les processus décisionnels aux divers niveaux du système favorise la bonne gouvernance du FBP.

•

Les contrats passés en vertu du FBP aident à clarifier les nouvelles règles du jeu.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

11.1 Introduction

11.2 Séparation des fonctions : favoriser la transparence, la voix et la redevabilité

11.3 Structures de gouvernance d’un FBP : défis et types d’acheteurs

11.4 Contracter en vertu d’un FBP : mise à l’échelle, marché intérieur, contrats et gouvernance

11.5 Liens aux documents et outils

11.1 Introduction

Il y a partout dans le monde des débats intensifs sur « la bonne gouvernance » et sur ce que ce terme signifie vraiment. La Banque mondiale a adopté une définition de la bonne gouvernance qui souligne l’importance de : (a) une saine gestion du secteur public (efficience, efficacité et économie) ; (b) la redevabilité ;

202 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

(c) l’échange et la libre circulation de l’information (transparence) ; et (d) la présence d’un cadre légal qui favorise le développement, la justice et le respect des droits humains et libertés. Les autres agences internationales ont fait écho à cette définition en associant à la bonne gouvernance quatre composantes majeures :

(a) la légitimité (ceux qui gouvernent doivent le faire avec le consentement de ceux qui sont gouvernés) ; (b) la redevabilité (assurer la transparence, répondre de ses actes) ; (c) la compétence (élaboration, application de politiques et prestation de services y afférant efficaces) ; et (d) respect de la loi et protection des droits humains (voir ECOSOC 2006).

Dans le cadre d’un financement basé sur la performance (FBP), ces notions de bonne gouvernance ont été traduites en pratiques claires. La séparation des fonctions et l’amélioration de la transparence, la voix et la redevabilité des résultats en sont les éléments clés.

Plusieurs structures de gouvernance individuelle sont abordées plus en détail dans d’autres chapitres de cette Boîte à outils. Pour les enquêtes de satisfaction communautaire et les communautés, voir le Chapitre 2 ; pour le comité de santé, voir le Chapitre 6 ; pour de plus amples informations sur l’achat et la détention des fonds, consulter ce chapitre et le Chapitre 12 (application Internet). Il sera surtout question ici de la séparation des fonctions, qui constitue l’un des principaux défis de gouvernance et, en particulier, de la séparation entre le prestataire et l’acheteur. Le chapitre se termine sur des exemples qui illustrent comment les questions de gouvernance peuvent être clairement définies dans les différents contrats établis en vertu d’un FBP.

11.2 séparation des fonctions : favoriser la transparence, la voix et la redevabilité

Dans de nombreux milieux, le principe de la séparation des fonctions est au cœur de l’amélioration de la gouvernance. Son objectif est essentiellement de diminuer l’occurrence de situations de conflit d’intérêts (voir Chapitre 2). Dans le cas d’un

FBP, la pleine séparation des fonctions entre les principaux acteurs de la santé constitue une pratique optimale : le détenteur des fonds, l’acheteur, le prestataire, la communauté, le COSA, le comité de pilotage local du FBP et les instances de coordination nationale du FBP (voir Figure 11.1). La séparation des fonctions permet de distinguer clairement les tâches assignées à ces différents acteurs et aide à assurer la transparence dans le séquençage de l’exécution des différentes activités liées au FBP, notamment sur les aspects suivants :

• Démarrer une tenue de registres adéquate.

• Relier la rémunération de la performance à la présence de registres exacts.

• Procéder à un audit rigoureux de la performance.

• Impliquer les acteurs non étatiques à tous les niveaux du système de santé.

structures et questIons de GouVernance 203

Figure 11.1 La séparation des fonctions et les questions de gouvernance soulevées

Ré a ti c v ité

, r t a ns pa r en c

Pa rt ic i p a e et

re de e va bil t vo ix i t tio n

Tr an sp are nce at i ess on io

, n

Usagers

é

P a rti e c i p xp r

et citoyens

État

(régulateur)

Acheteur

Ré a ct i vi t é

,

éq u i t

é, t ran s par e n c e

, re d e v a b i lité

Part icip a t i o n et e xpr es si on

Source

: Adaptation, avec l’autorisation de Remme et

al.

2012.

D onn

ée s, i

Pro s p ect

R

é acti vi

D o n n

é e s t

é nf orm a t v i it

é, règ l e de

d r t oi i on

, e ffi c i e n e c e

, ffi ca

é cit

Prestataires

En associant les acteurs non étatiques du FBP à la mesure, à la revue et à l’amélioration de la prestation de services publics de santé à tous les niveaux, le gouvernement accorde à la société une voix forte sur les différentes questions de prestation des soins publics de santé (voir Encadré 11.1). En fait, à travers la mise en place de systèmes qui mesurent et récompensent la performance de façon fiable, le gouvernement améliore la redevabilité et la transparence de son système public de santé. Dans la séparation des fonctions, des tâches distinctes sont allouées aux différentes parties prenantes du système de santé. Dans un FBP, cette séparation concerne les fonctions suivantes :

• prestation ;

• régulation ;

• achat ;

• détention des fonds ;

• voix communautaire.

Dans le modèle de gouvernance adoptée par le FBP, l’accent porté sur les différents rôles et fonctions de chacune des parties prenantes est associé à la conviction profonde que les parties prenantes du FBP dépendent les unes des autres pour l’atteinte des résultats ciblés. Cette conscience de l’interdépendance, associée à l’équilibre qui permet d’éviter les chevauchements de fonctions, est encouragée afin de diminuer l’occurrence de conflits d’intérêts.

204 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

E n c a d r é 1 1 . 1

La société civile convainc le ministère de la santé d’utiliser des enquêtes de satisfaction des usagers communautaires

Au Rwanda, le nouveau système public d’achat introduit en 2006 était largement fondé sur les enseignements tirés des trois projets FBP pilotes antérieurs. Le ministère de la Santé s’est initialement montré très réticent à introduire des enquêtes de satisfaction des usagers communautaires, même si leur valeur avait été démontrée au cours des expériences pilotes gérées par des organisations non gouvernementales. Les décideurs craignaient que les résultats rapportés (qui étaient excellents) ne soient pas confirmés par les enquêtes de satisfaction des usagers communautaires. Ils redoutaient en outre que cette disparité mette en péril leur poste de fonctionnaire. Les acteurs non étatiques impliqués dans la mise à l’échelle du FBP du Rwanda ont défendu avec vigueur l’introduction des enquêtes dans les modèles nationaux. À la fin de 2007, les résultats de la première enquête de satisfaction des usagers communautaires étaient publiés et présentaient, malgré les craintes, des résultats positifs (avec une présence de moins de 5 % de patients fantômes). Le ministère a été félicité de ce succès et a subséquemment inclus ce processus à son FBP national.

Les différentes fonctions des parties prenantes sont décrites au Tableau 11.1.

Tableau 11.1 Les fonctions des parties prenantes clés d’un FBP au niveau du district

Fonctions Explication

prestation dans un fBp, les établissements santé agissent à titre de prestataire (et non les travailleurs individuels de la santé). les établissements de santé sont contractualisés. Ils peuvent être publics, quasi publics (confessionnels), ou privés à but lucratif. à travers la sous-traitance, une instance contractualisée en vertu du fBp peut sous-traiter un autre établissement de santé qui se trouve dans sa sphère de responsabilité.

la prestation est généralement régie par l’un et/ou l’autre des trois types de contrats suivants : (a) le contrat d’achat entre l’acheteur et le prestataire ; (b) le sous-contrat entre le tenant du contrat initial et un second établissement de santé ; et (c) le contrat de motivation entre les gestionnaires de l’établissement de santé et un travailleur de santé. régulation le régulateur est le ministère de la santé (ms) (du niveau central au niveau local). le ms organise le financement, coordonne les détenteurs des fonds dans le pays, détermine le type de service à inclure, calcule les coûts des services et définit les normes et standards des check-lists de la qualité. la coordination et le renforcement des capacités sont également mis sur pied à travers le ms.

achat le rôle d’acheteur est joué au nom du ms et de ses détenteurs des fonds par une agence d’achat. l’acheteur peut être privé ou quasi public. (pour plus de détails sur les différents dispositifs d’achat, voir la section 3 de ce chapitre).

détention des fonds dans un fBp, la détention des fonds est généralement coordonnée par le ministère des finances, mais peut impliquer un nombre important de détenteurs des fonds additionnels. la mise en commun virtuelle des fonds est souvent utilisée pour déterminer le budget global et fixer les différents tarifs. les détenteurs de fonds individuels sont ensuite facturés en fonction de leur part de la facture de rémunération de la performance.

Voix communautaire la voix communautaire peut être sollicitée de différentes façons : (a) enquêtes de satisfaction des usagers communautaires ; (b) participation communautaire aux comités de l’établissement de santé ;

(c) implication de la société civile dans le comité de pilotage de district ; et (d) participation d’acteurs non étatiques dans la coordination au niveau national et le renforcement des capacités. Il s’agit en fait d’obtenir un verdict communautaire sur les services fournis et de permettre aux communautés d’influencer la prestation des services publics de santé.

Source

: Donnés de la Banque mondiale.

note : ms = ministère de la santé ; fBp = financement basé sur la performance.

structures et questIons de GouVernance 205

Il y a eu dans le passé, au moment du démarrage des FBP, certains chevauchements de fonctions, particulièrement entre l’acheteur et le détenteur des fonds.

Cependant, les fonctions de prestation et de régulation ou d’achat et de prestation doivent toujours être distinguées dès le début. Dans la plupart des FBP actuels, les fonctions de détenteur des fonds et d’acheteur sont généralement immédiatement séparées et assurées par des agences différentes. Plus les mesures de transparence et de redevabilité des résultats introduites dès la conception sont claires, plus la conception du FBP sera adéquate. La transparence génère la confiance et donne accès à des données crédibles. La redevabilité envers les résultats encourage les individus à améliorer leurs résultats.

11.3 structures de gouvernance d’un FBP : défis et types d’acheteurs

Le programme de bonne gouvernance d’un FBP s’applique à l’ensemble des parties prenantes : l’acheteur, le prestataire, le détenteur des fonds, la communauté, le COSA, le comité de pilotage FBP de district et les chargés de la coordination nationale du FBP. Les principes et structures de gouvernance sont traduits en contrats concrets qui sont censés améliorer la gouvernance.

Plusieurs caractéristiques structurelles des FBP contribuent à la bonne gouvernance, notamment :

• La séparation des fonctions implique une distinction entre l’acheteur et le prestataire qui permet de rémunérer la performance et d’améliorer la vérification des résultats (vérification et transparence).

• La supervision communautaire de la gestion de l’établissement de santé favorise une meilleure gestion des fonds publics, et la séparation des fonctions permet de procéder à une vérification crédible des résultats (vérification, transparence, et implication communautaire).

• La séparation de la fonction de détention des fonds permet un financement crédible (transparence).

• Le comité de pilotage FBP de district constitue une plate-forme qui favorise l’implication plus importante de la société civile dans la gouvernance de la performance publique (implication communautaire et voix).

• Les modalités de coordination nationale du FBP permettent de s’assurer de l’implication des partenaires au développement dans l’amélioration de la performance du système de santé (approche multi-parties prenantes et transparence).

On trouvera un exemple de ces dispositifs institutionnels à la Figure 11.2. Il s’agit de la structure administrative d’un centre de santé contractualisé par FBP au

Rwanda (adapté de Brook et Smith 2001).

206 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Figure 11.2 Modèle administratif, centre de santé sous FBP

CAAC

MSP

Assistance technique

Autorisation

Comité de pilotage FBP de district (administrateur)

Soumission des résultats

Acheteur

Paiement

Hôpital : vérificateur de la qualité

Vérificateur de la quantité

Suivi et enquêtes de satisfaction des usagers

Prestataire de services :

Centres de santé

Usagers

Source

: Adapté de Brook et Smith 2001.

Note : CAAC = Cellule d’Appui à l’Approche Contractuelle ; FBP = financement basé sur la performance.

Défis de gouvernance

On trouvera au Tableau 11.2 une liste des problématiques de gouvernance, des structures de gouvernance et des caractéristiques des FBP. Le tableau identifie également les défis particuliers auxquels il faudra peut-être faire face lorsque ces mesures de gouvernance seront appliquées. La bonne gouvernance est un travail exigeant.

« eh bien, dis-je, à quoi sert d’apprendre à faire quelque chose correctement si c’est pénible alors que c’est facile de le faire incorrectement et que la paye est la même ? »

Mark Twain, aventures de huckleberry Finn, 1884

structures et questIons de GouVernance 207 assurer un suivi des comptes rendus des réunions du comité de l’établissement de santé au cours de la vérification de la qualité (parmi les indicateurs des scores de qualité).

procéder à des audits rigoureux de la performance quantitative et qualitative de l’établissement de santé.

avis communautaires sur l’établissement des priorités et str la conduite des enquêtes de satisfaction des usagers communautaires conduite systématique d’audits de la performance des établissements de santé informations sur la performance Gouvernance inclusive

établissement de santé et presta comité de pilotage

208 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance tématiquement les progrès et interviennent lorsque nécessaire (le dispositif d’équipe élargie aide le gouvernement à s’assurer que les nouvelles règles sont respectées assurer un lobby efficace auprès des partenaires au développement pour accroître leur soutien aux

le niveau national (entité de coordination et équipes techniques) pour affiner les approches du fB gouvernance inclusive et voix, ministère de la santé, forte implication des acteurs non étatiques dans la vérification, Implication d’acteurs non étatiques dans la supervision et le ciblage des fonds publics et des partenaires finan

structures et questIons de GouVernance 209

Deux types d’acheteurs et implications pour la gouvernance

Dans cette section, nous examinerons un peu plus en détail un aspect en particulier : l’acheteur. Il sera plus spécifiquement question des relations entre la séparation des fonctions et l’acheteur. Nous aborderons les modalités d’achat et leurs implications dans la séparation des fonctions.

Dans les programmes FBP en cours, deux types d’acheteurs prédominent :

(a) l’acheteur privé ; (b) l’acheteur quasi public. Dans l’approche d’acheteur privé, une agence privée joue le rôle d’acheteur ; lorsque l’acheteur est quasi public, cette fonction est enchâssée dans la structure gouvernementale. Les différents dispositifs d’achat suivants ont été observés sur le terrain :

• approche d’acheteur privé financé à travers des fonds bilatéraux ;

• approche d’acheteur privé financé par le gouvernement ;

• approche d’acheteur public financé par des fonds gouvernementaux et bilatéraux ;

• approche d’acheteur quasi public financé par des fonds bilatéraux et gouvernementaux.

Dans le premier cas, l’approche est typique des FBP pilotes ((Meessen et al. 2006 ;

Meessen, Kashala, et Musango 2007 ; Rusa et al. 2009 ; Soeters, Habineza, et

Peerenboom 2006). Une organisation non gouvernementale est engagée afin de procéder à l’achat, à la vérification et à l’appui-conseil. Elle assure typiquement les fonctions de détenteur des fonds (Soeters et al. 2011), même si le modèle présente plusieurs variantes, telle la contractualisation d’une entité séparée pour la détention des fonds dans le FBP pilote de la Zambie mis en œuvre par Cordaid

(2011-actuel).

Dans le deuxième cas, l’acheteur privé signe un contrat avec le gouvernement pour la conduite de l’achat, de la vérification et de l’appui-conseil. Le ministère des Finances agit cette fois comme détenteur des fonds. Ce type de modalités a

été adopté par le FBP pilote du Zimbabwe (2011-actuel).

Dans le troisième cas, l’approche repose sur un acheteur public. Ici, l’unité d’achat est logée au ministère de la Santé et est formée de fonctionnaires qui bénéficient d’une assistance technique financée par les partenaires au développement. Le FBP du Rwanda est un exemple de cette approche (2006-actuel).

Dans le quatrième cas, l’acheteur est quasi public. Dans cette approche, il y a soit création d’une entité distincte du ministère de la Santé qui est dotée de personnels fonctionnaires et consultants, soit contractualisation d’une agence qui agit comme acheteur. Cette approche a été retenue par les FBP du Burundi

(2010-actuel) et du Nigéria (2011-actuel). Dans le FBP de la République Kirghize, l’unité d’achat est logée au Fond National d’Assurance Santé. On trouvera au

Tableau 11.3 davantage d’exemples sur les acheteurs privés et quasi publics.

210 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 11.3 Exemples d’adoption d’une approche d’acheteur privé et d’acheteur quasi public

Approche FBP d’acheteur privé Approche FBP d’acheteur quasi public

cambodge : pearang pilote, HnI (1998) rwanda : cyangugu fBp pilote, cordaid (2002-2005)

Burundi : projets pilotes fBp cordaid (2006-2010) république démocratique du congo : fBp pilote au sud Kivu, cordaid (2006-actuel)

Burundi : projet pilote pBf, sdc (2008-2010) cambodge : takeo et sotnikum, new deal (1999) rwanda, Butare : projet pilote fBp, HnI (2002-2005) rwanda ville de Kigali : projet pilote fBp, ctB (2005-2006) rwanda : approches nationales fBp (janvier 2006-actuel) république centrafricaine : pBf pilote, cordaid

(2008- actuel) rdc : union européenne s9fed (juin 2006-actuel)

Burundi : approches nationales fBp (avril 2010-actuel) cameroun : pBf pilote, cordaid (2008-actuel) flores Indonésie : pBf pilote, cordaid (2008-2011)

Zambie, district Katete : fBp pilote (2009-actuel)

Bénin : pBf pilote (décembre 2011-actuel)

Burundi : projet pilote pBf, HnI–tpo (2008-2010) nigéria : fBp prépilotes (décembre 2011-actuel)

Zimbabwe : projet pilote fBp, cordaid (juin 2011-actuel) république Kirghize : pBf pilote (juillet 2013-actuel) tchad : projet pilote fBp, aedes (2011-actuel)

Source

: Données de la Banque mondiale.

Burkina faso : pBf pilote (août/septembre 2013-actuel) note : aedes = agence européenne pour le développement et la santé ; ctB = coopération technique Belge ;

HnI-tpo = Health net International–transcultural psychosocial organization ; fBp = financement basé sur la performance ; rdc = république démocratique du congo ; sdc = agence suisse pour le développement et la coopération.

Lors du choix de l’une de ces approches, il faut garder en tête le concept de séparation des fonctions : comment l’approche garantit-elle la séparation des fonctions ? Comment éviter les conflits d’intérêts ? Et comment favorise-t-elle la bonne gouvernance ? Le Tableau 11.4 précise certaines des distinctions entre les deux approches.

Tableau 11.4 Distinction entre les approches d’acheteur privé et d’acheteur quasi public

Critères

Approche d’acheteur privé

Approche d’acheteur quasi public

acceptabilité par le ministère de la santé difficile contractualisation possibilité de choisir le meilleur flexibilité en matière d’innovation probable compétition pour les contrats durée de contrat limitée (par exemple deux ans) faisable applicable potentiel de chevauchement des rôles, particulièrement en matière de régulation moins probable

Identité du détenteur des fonds différents organismes au cours du démarrage d’un fBp pilote fortement recommandé au cours de la mise à l’échelle d’un fBp politiquement difficile

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : fBp = financement basé sur la performance.

élevé par nomination difficile difficile une fois l’entité nommée, l’annulation du contrat n’est pas facile plus probable différents organismes difficile à organiser politiquement plus facile

structures et questIons de GouVernance 211

En général, l’approche d’acheteur privé est plus souhaitable puisqu’elle favorise la séparation des fonctions, même si l’approche par acheteur quasi public paraît plus attrayante à plusieurs gouvernements en raison d’un plus grand sentiment d’appropriation. En outre, certains collègues évoquent parfois des arguments de

« durabilité » ou de « coût » en appui à leur intérêt envers une approche par acheteur quasi public. Cependant, l’approche par acheteur quasi public n’est pas nécessairement moins coûteuse que celle par acheteur privé (Uwimpuhwe 2011).

Pour plus de détails, voir le Chapitre 14.

11.4 Contractualisation en vertu d’un FBP : mise à l’échelle, marché intérieur, contrats et gouvernance

Les contrats incluent des règles de gouvernance

Les contrats utilisés par les FBP permettent de clarifier les nouvelles règles du jeu. Même au niveau micro, les contrats sont des instruments de gouvernance importants. Ils définissent les nouveaux rôles des parties prenantes du système de santé, les services du FBP, les tarifs et formulent les règles de vérification et de rémunération de la performance. Le FBP fonctionne grâce à un mécanisme de marché intérieur créé pour l’achat de la performance d’un système de santé national.

Plusieurs types de contrats sont utilisés, depuis la contractualisation des établissements de santé pour la prestation de services, à la signature par les travailleurs de santé de contrats de motivation individuels qui spécifient la performance attendue et définissent explicitement leur part des primes à la performance gagnées par l’établissement. Certains contrats exigent que les membres des comités de pilotage FBP de district signent des accords qui spécifient leurs nouveaux rôles et responsabilités.

Les formats des contrats varient considérablement. Le FBP du Rwanda utilise par exemple trois types de contrats au niveau du centre de santé, deux de plus au niveau communautaire et encore deux au niveau de l’hôpital. Au Burundi, ce sont neuf contrats différents qui délimitent les structures institutionnelles nouvellement créées.

La contractualisation du FBP est souvent encadrée par un protocole d’accord ou une entente de services. Ces dispositions sont très différentes des cadres légalistes détaillés des contrats standard généralement utilisés par les partenaires au développement. Les contrats internes signés par le FBP ont pour principal objectif de clarifier les nouvelles « règles du jeu » (North 1990). En fait, ces contrats résument souvent le FBP et expliquent dans un langage clair les droits et obligations de chaque partie.

1 Les différents types de contrats utilisés au Rwanda et au Burundi sont décrits aux Tableaux 11.5 et 11.6. Pour un accès aux contrats mentionnés, voir les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

212 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 11.5 Contrats en vertu du FBP utilisés au Rwanda

N°

Acheteur public ou contrat Signataire

1

2 comité de pilotage fBp de district contrat d’achat avec un centre de santé ce contrat multilatéral est signé entre le maire du district et les parties impliquées dans le fBp au niveau du district (neuf signataires incluant le ministère de l’administration locale, le ministère de la santé ; des représentants des prestataires et de la société civile).

le contrat est établi entre le ministère de l’administration locale et le centre de santé et signé par le représentant du maire (au nom de ce dernier) au niveau sectoriel

(sous-district) et le président de l’équipe de gestion de l’établissement de santé (le conseil d’administration) (deux signataires).

3 contrat de motivation le contrat est signé par le représentant de l’équipe de gestion de l’établissement de santé et un travailleur de santé (deux signataires).

4 contrat d’achat avec un hôpital de district le contrat est signé par le ministre de la santé, le directeur de l’hôpital et le président du conseil d’administration (trois signataires).

5 comité de pilotage sectoriel du fBp le contrat est établi entre le maire et le comité de pilotage sectoriel du fBp ; il est signé par le secrétaire administratif sectoriel (au nom du maire). la personne responsable du centre de santé, le superviseur de la coopérative des agents de santé communautaire du centre de santé, le président de la coopérative des agents de santé communautaire et un représentant local de la communauté (cinq signataires).

6 contrat d’achat avec la coopérative des agents de santé communautaire le contrat est établi entre l’administration sectorielle et la coopérative des agents de santé communautaire ; il est signé par le représentant de l’administration sectorielle, la personne responsable du centre de santé et le président de la coopérative des agents de santé communautaire (trois signataires).

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : fBp = financement basé sur la performance.

La rédaction des contrats doit être faite avec soin. Quelquefois la copie d’un contrat établi dans un pays qui met en œuvre un FBP comparable peut s’avérer utile, mais il vous faudra adapter le langage et les détails à vos besoins spécifiques.

Les contrats forment une part importante des manuels d’utilisateurs des FBP

(voir Chapitre 15). Chaque partie prenante doit pouvoir se référer aux contrats lorsque nécessaire. Les contrats constituent une part importante des formations, qui se terminent souvent par une cérémonie de signature de contrats. Plus important encore, les contrats forment la colonne vertébrale d’une bonne gouvernance.

FBP mis à l’échelle : marché, contractualisation et gouvernance

Les FBP mis à l’échelle opèrent à travers un mécanisme de régulation du marché interne. Le concept de marché interne ou de quasi-marché a été associé aux soins de santé au début des années 1990, notamment en Nouvelle-Zélande et au

Royaume-Uni. Ces pays entendaient introduire certaines forces du marché dans un système de santé publique extrêmement rigide (Enthoven 1991 ; Grand 2003 ;

Walsh 1995). La régulation des marchés en tant que modèle de politique a été

élaborée plus avant dans les pays européens, notamment aux Pays-Bas.

Les expressions marché intérieur ou quasi-marché permettent de bien décrire le fonctionnement d’un FBP mis à l’échelle, qui introduit un marché interne d’achat de la performance. En fait, les FBP distinguent l’acheteur du prestataire de façon à allouer avec transparence différentes fonctions à des entités distinctes.

Tableau 11.6 Contrats en vertu du FBP utilisés au Burundi

N°

Acheteur quasi public ou contrat

Signataires

1

2

3

4 contrat entre le ministère de la santé (ms) et le comité provincial de vérification et de validation (cpVV) contrat entre le ms et le Bureau provincial de la santé (Bps) contrat entre le ms et le Bureau de district de la santé (Bds) contrat d’achat avec un centre de santé le contrat est signé par les représentants du ms et du cpVV (deux signataires). le cpVV est une entité semi-autonome créée à partir du personnel du Bureau provincial de la santé et de techniciens contractualisés. le contrat est signé par des représentants du ms et du Bps (deux signataires). Il établit les règles liées à l’exécution des fonctions de supervision de la qualité (des établissements de santé) et identifie un ensemble d’autres mesures de la performance décrit au cadre de performance des Bps.

le contrat est signé par des représentants du ms et du Bds (deux signataires). Il établit les règles liées à l’exécution des fonctions de supervision de la qualité (des établissements de santé) et identifie un ensemble d’autres mesures de la performance décrit au cadre de performance des Bds.

le contrat est signé par le représentant du cpVV, le responsable du centre de santé et le président du comité du centre de santé (trois signataires).

5 contrat d’achat avec un hôpital de district

6 contrat d’achat avec un hôpital tertiaire

7 contrat de motivation le contrat est signé par le représentant du cpVV et le directeur de

l’hôpital (deux signataires).

le contrat est signé par le représentant du ms et le directeur de l’hôpital (deux signataires).

9 contrat entre le niveau central du ms et le gouvernement le contrat est signé par le représentant des gestionnaires de l’établissement de santé et un travailleur de santé (deux signataires).

8 contrat entre le cpVV et une oBc le contrat est établi entre le cpVV et l’oBc pour la conduite d’enquêtes communautaires trimestrielles. Il est signé par les représentants de l’oBc et du cpVV (deux signataires).

le contrat est signé entre le dirigeant du ms au niveau central et le représentant du ms au sein du gouvernement (chef de cabinet) (deux signataires).

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : cpVV = comité provincial de vérification et de validation ; Bps = Bureau provincial de la santé ;

Bds = Bureau de district de la santé ; ms = ministère de la santé ; oBc = organisations à base communautaire.

Tableau 11.5 Contrats en vertu du FBP utilisés au Rwanda

N°

Acheteur public ou contrat Signataire

1

2 comité de pilotage fBp de district contrat d’achat avec un centre de santé ce contrat multilatéral est signé entre le maire du district et les parties impliquées dans le fBp au niveau du district (neuf signataires incluant le ministère de l’administration locale, le ministère de la santé ; des représentants des prestataires et de la société civile).

le contrat est établi entre le ministère de l’administration locale et le centre de santé et signé par le représentant du maire (au nom de ce dernier) au niveau sectoriel

(sous-district) et le président de l’équipe de gestion de l’établissement de santé (le conseil d’administration) (deux signataires).

3 contrat de motivation le contrat est signé par le représentant de l’équipe de gestion de l’établissement de santé et un travailleur de santé (deux signataires).

4 contrat d’achat avec un hôpital de district le contrat est signé par le ministre de la santé, le directeur de l’hôpital et le président du conseil d’administration (trois signataires).

5 comité de pilotage sectoriel du fBp le contrat est établi entre le maire et le comité de pilotage sectoriel du fBp ; il est signé par le secrétaire administratif sectoriel (au nom du maire). la personne responsable du centre de santé, le superviseur de la coopérative des agents de santé communautaire du centre de santé, le président de la coopérative des agents de santé communautaire et un représentant local de la communauté (cinq signataires).

6 contrat d’achat avec la coopérative des agents de santé communautaire le contrat est établi entre l’administration sectorielle et la coopérative des agents de santé communautaire ; il est signé par le représentant de l’administration sectorielle, la personne responsable du centre de santé et le président de la coopérative des agents de santé communautaire (trois signataires).

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : fBp = financement basé sur la performance.

La rédaction des contrats doit être faite avec soin. Quelquefois la copie d’un contrat établi dans un pays qui met en œuvre un FBP comparable peut s’avérer utile, mais il vous faudra adapter le langage et les détails à vos besoins spécifiques.

Les contrats forment une part importante des manuels d’utilisateurs des FBP

(voir Chapitre 15). Chaque partie prenante doit pouvoir se référer aux contrats lorsque nécessaire. Les contrats constituent une part importante des formations, qui se terminent souvent par une cérémonie de signature de contrats. Plus important encore, les contrats forment la colonne vertébrale d’une bonne gouvernance.

FBP mis à l’échelle : marché, contractualisation et gouvernance

Les FBP mis à l’échelle opèrent à travers un mécanisme de régulation du marché interne. Le concept de marché interne ou de quasi-marché a été associé aux soins de santé au début des années 1990, notamment en Nouvelle-Zélande et au

Royaume-Uni. Ces pays entendaient introduire certaines forces du marché dans un système de santé publique extrêmement rigide (Enthoven 1991 ; Grand 2003 ;

Walsh 1995). La régulation des marchés en tant que modèle de politique a été

élaborée plus avant dans les pays européens, notamment aux Pays-Bas.

Les expressions marché intérieur ou quasi-marché permettent de bien décrire le fonctionnement d’un FBP mis à l’échelle, qui introduit un marché interne d’achat de la performance. En fait, les FBP distinguent l’acheteur du prestataire de façon à allouer avec transparence différentes fonctions à des entités distinctes. structures et questIons de GouVernance 213

Tableau 11.6 Contrats en vertu du FBP utilisés au Burundi

N°

Acheteur quasi public ou contrat

Signataires

1 contrat entre le ministère de la santé (ms) et le comité provincial de vérification et de validation (cpVV) le contrat est signé par les représentants du ms et du cpVV (deux signataires). le cpVV est une entité semi-autonome créée à partir du personnel du Bureau provincial de la santé et de techniciens contractualisés.

2 contrat entre le ms et le Bureau provincial de la santé (Bps)

3 contrat entre le ms et le Bureau de district de la santé (Bds) le contrat est signé par des représentants du ms et du Bps (deux signataires). Il établit les règles liées à l’exécution des fonctions de supervision de la qualité (des établissements de santé) et identifie un ensemble d’autres mesures de la performance décrit au cadre de performance des Bps.

le contrat est signé par des représentants du ms et du Bds (deux signataires). Il établit les règles liées à l’exécution des fonctions de supervision de la qualité (des établissements de santé) et identifie un ensemble d’autres mesures de la performance décrit au cadre de performance des Bds.

4 contrat d’achat avec un centre de santé

5 contrat d’achat avec un hôpital de district

6 contrat d’achat avec un hôpital tertiaire

7 contrat de motivation le contrat est signé par le représentant du cpVV et le directeur de

l’hôpital (deux signataires).

le contrat est signé par le représentant du ms et le directeur de l’hôpital (deux signataires).

9 contrat entre le niveau central du ms et le gouvernement le contrat est signé par le représentant des gestionnaires de l’établissement de santé et un travailleur de santé (deux signataires).

8 contrat entre le cpVV et une oBc le contrat est établi entre le cpVV et l’oBc pour la conduite d’enquêtes communautaires trimestrielles. Il est signé par les représentants de l’oBc et du cpVV (deux signataires).

le contrat est signé entre le dirigeant du ms au niveau central et le représentant du ms au sein du gouvernement (chef de cabinet) (deux signataires).

Source

: Données de la Banque mondiale.

le contrat est signé par le représentant du cpVV, le responsable du centre de santé et le président du comité du centre de santé (trois signataires).

note : cpVV = comité provincial de vérification et de validation ; Bps = Bureau provincial de la santé ;

Bds = Bureau de district de la santé ; ms = ministère de la santé ; oBc = organisations à base communautaire.

Avec l’introduction de signaux financiers dans des systèmes de santé publique rigides, il y a stimulation de l’entrepreneuriat social des gestionnaires d’établissements de santé et des prestataires. Même dans les milieux ruraux des pays à faible revenu où il n’y a que peu de compétition entre prestataires de santé publique, les établissements appuyés par un FBP qui offrent de meilleurs services pourraient attirer des patients qui se situent dans la zone de couverture d’un autre

établissement où les services sont de moins bonne qualité. Même dans ce type de situation, il est devenu clair que le FBP stimule « le vote avec les pieds » et le concept voulant que « l’argent suive le patient ».

Dans le cadre du développement du marché intérieur des FBP, on utilise les expressions « contractualisation interne » et « contractualisation externe ». La première a tout d’abord été employée pour décrire l’approche contractuelle adoptée au Cambodge à la fin des années 1990 (Bhushan et al. 2007 ; Loevinsohn et Harding 2005). Le terme faisait référence à la contractualisation d’acteurs non étatiques pour appuyer le gouvernement dans l’amélioration de la prestation

214 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance des services de santé. Ce principe différait de la contractualisation externe, qui veut que la prestation des services de santé soit sous-traitée à des acteurs non

étatiques. Dans les deux approches, il s’agit bien sûr de fonds publics.

On pourrait soutenir que le PBF tire ses origines des premières expériences de contractualisation interne du Cambodge (Soeters and Griffiths 2003), alors que des acteurs non étatiques avaient développé des méthodes qui aidaient le système public de santé du gouvernement du Cambodge à améliorer ses performances

(Meessen et al. 2006 ; Meessen, Soucat, et Sekabaraga 2011).

Au plan conceptuel, les projets FBP ne sont pas si loin des méthodes de contractualisation interne. Il s’agit d’un point important, puisque cette expérience a eu des retombées sur le rôle de l’assistance technique dans les FBP (voir

également le Chapitre 14).

Plusieurs gouvernements n’ont pas l’habitude de travailler avec des ONG. En fait, certains gouvernements hésitent souvent à travailler avec elles, particulièrement lorsque le secteur des ONG est important, notamment dans les contextes complexes d’urgence. Cependant, les gouvernements doivent réaliser les conséquences des activités de renforcement du système de santé à travers le FBP. Les acteurs non étatiques sont non seulement essentiels à une bonne séparation des fonctions, mais également déterminants dans l’assistance au gouvernement pour une amélioration de la performance de son système de santé.

Liens aux documents et outils

Les fichiers suivants de la Boîte à outils sont accessibles à travers le lien : http:// www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter11.

• Rwanda :

- Contrat avec un comité de pilotage FBP de district.

- Contrat d’achat avec un centre de santé.

- Contrat de motivation.

- Contrat d’achat avec un hôpital de district.

- Contrat avec un comité de pilotage sectoriel du FBP.

- Contrat d’achat avec une coopérative d’agents de santé communautaire.

• Burundi :

- Contrat entre le ministère de la Santé (MS) et le comité provincial de vérification et de validation (CPVV).

- Contrat entre le MS et le Bureau provincial de la santé (BPS).

- Contrat entre le MS et le Bureau de district de la santé (BDS).

- Contrat d’achat avec un centre de santé.

- Contrat d’achat avec un hôpital de district.

- Contrat d’achat avec un hôpital tertiaire.

- Contrat de motivation.

- Contrat entre le CPVV et une OBC.

- Contrat entre le niveau central du MS et le gouvernement.

structures et questIons de GouVernance 215

Note

1. Il est possible de contacter un avocat pour obtenir des conseils sur la façon de présenter ces contrats. Cependant, parce que ces contrats sont des accords internes et parce qu’un langage clair est utilisé, un avocat non initié pourrait s’opposer à la forme et au contenu.

Références

Bhushan, I., E. Bloom, D. Clingingsmith, R. Hong, E. King, M. Kremer, B. Loevinsohn, et

B. Schwartz, « Contracting for Health : Evidence from Cambodia », Weatherhead School

of Management, Université Case Western Reserve, Cleveland, OH, 2007. http://faculty.

weatherhead.case.edu/clingingsmith/cambodia13JUN07.pdf.

Brook, P., et S. Smith, eds., Contracting for Public Services : Output-Based Aid and Its Appli-

cations, Washington, DC : Banque mondiale, 2001.

ECOSOC (United Nations Economic and Social Council), « Definition of Basic Concepts and Terminologies in Governance and Public Administration », E/C.16/2006/4, Comité d’experts en administration publique, ECOSOC, New York, 2006. http://unpan1.

un.org/intradoc/groups/public/documents/un/unpan022332.pdf.

Enthoven, A. C., « Internal Market Reform of the British National Health Service », Health

Affairs 10 (3), 1991 : 60–70.

Grand, J. L., Motivation, Agency, and Public Policy, London : Presses de l’Université d’Oxford, 2003.

Lewis, M., « Governance and Corruption in Public Health Care Systems », Centre pour le Développement mondial, document de travail 78, Banque mondiale, Washington,

DC, 2006.

Loevinsohn, B., et A. Harding, « Buying Results ? Contracting for Health Service Delivery in Developing Countries », The Lancet 366 (9486) 2005 : 676–81.

Meessen, B., J.-P. Kashala, et L. Musango, « Output-based Payment to Boost Staff Productivity in Public Health Centres : Contracting in Kabutare District, Rwanda », Bulletin

de l’Organisation mondiale de la Santé 85 (2), 2007 : 108–15.

Meessen, B., L. Musango, J. P. Kashala, et J. Lemlin, « Reviewing Institutions of Rural

Health Centres : The Performance Initiative in Butare, Rwanda », Tropical Medicine

and International Health 11 (8), 2006 : 1303–17.

Meessen, B., A. Soucat, et C. Sekabaraga, « Performance-Based Financing : Just a Donor

Fad or a Catalyst Towards Comprehensive Health-Care Reform ? », Bulletin de l’Orga-

nisation mondiale de la Santé 89 (2), 2011 : 153–56.

North, D. C., Institutions, Institutional Change, and Economic Performance, Cambridge,

RU : Presses de l’Université de Cambridge, 1990.

Remme, M., P. B. Peerenboom, P.-M. Douzima, D. M. Batubenga, M. I. Inoussa, et

J. van de Weerd, « Le Financement basé sur la Performance et la Bonne Gouvernance :

Leçons apprises en République Centrafricaine », PBF CoP document de travail, Séries

WP8, Communauté de pratique africaine sur le financement basé sur la performance,

Banque mondiale, Washington, DC, 2012. http://www.hha-online.org/hso/system/ files/wp8fbpenrca.pdf.

Rusa, L., W. Janssen, S. van Bastelaere, D. Porignon, J. de Dieu Ngirabega, et W. Vandenbulcke, « Performance-Based Financing for Better Quality of Services in Rwandan

216 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Health Centres : 3-Year Experience », Tropical Medicine and International Health

14 (7), 2009 : 830–37.

Soeters, R., et F. Griffiths, « Improving Government Health Services through Contract

Management : A Case from Cambodia », Health Policy and Planning 18 (1), 2003 :

74–83.

Soeters, R., C. Habineza, et P. B. Peerenboom, « Performance-Based Financing and Changing the District Health System : Experience from Rwanda », Bulletin de l’Organisation

mondiale de la Santé 84 (11), 2006 : 884–89.

Soeters, R., P. B. Peerenboom, P. Mushagalusa, et C. Kimanuka, « Performance-Based

Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo »,

Health Affairs 30 (8), 2011 : 1518–27.

Uwimpuhwe, S., « Cost Analysis of the Performance-Based Financing Scheme in Rwanda »,

École de santé publique, Université nationale du Rwanda, Kigali, 2011.

Walsh, K., Public Services and Market Mechanisms. Competition, Contracting, and the New

Public Management, Londres : Presses Macmillan, 1995.

chapitre

12

Collecte des données et diffusion

PRINCIPaUx Messages

•

Les liens entre l’argent et la redevabilité et la mise en œuvre d’un processus d’audit entraînent des changements positifs dans la gestion des données.

•

Les applications Internet constituent la colonne vertébrale de tout

système administratif d’un FBP mature.

•

Les applications Internet d’un FBP relient la prestation de services et la facturation et favorisent la bonne gouvernance (redevabilité des résultats et transparence).

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

12.1 Introduction : la collecte des données et leur exploitation sont essentielles au FBP

12.2 Comment se distingue la collecte des données pour les besoins d’un

FBP

12.3 Comment fonctionnent les applications Internet d’un FBP ?

12.4 Comment rendre fonctionnelles les applications Internet d’un FBP

12.5 Liens aux documents et outils

12.1 Introduction : la collecte des données et leur exploitation sont essentielles au FBP

La collecte des données et leur exploitation sont au cœur des dispositifs de financement basé sur la performance (FBP). Si les processus sont bien suivis, le FBP permet d’obtenir des données de meilleure qualité et davantage disponibles à tous

218 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance les niveaux – depuis le plus petit centre de santé au ministère de la Santé. Le fait de relier les données aux paiements modifie la gestion des données. Des solutions basées sur les technologies de l’information par Internet ont été développées et forment la colonne vertébrale des systèmes administratifs des FBP. Parallèlement, la disponibilité de données de meilleure qualité et la présence de dispositifs basés sur ces données demandent de meilleures capacités d’analyse à tous les niveaux du système. On verra dans ce chapitre comment satisfaire à ces exigences.

12.2 Comment se distingue la collecte des données pour les besoins d’un FBP

Le FBP demande de meilleures données et leur exploitation plus poussée. Les modalités de paiement en vertu d’un FBP exigent et stimulent une gestion plus efficace des données et leur plus grande disponibilité à tous les niveaux. Le FBP stimule une exploitation plus précise des données justement en raison du fait que celles-ci sont directement liées aux paiements. Concrètement, elles sont généralement

100 % disponibles, parce que les établissements de santé ou les agences doivent les transmettre sous peine de non-paiement des incitations à la performance. En outre, la qualité des données est nettement meilleure puisque ces dernières sont vérifiées au niveau de l’établissement de santé, du district et national avant les versements.

Si les données ne sont pas disponibles à l’un de ces trois niveaux, les paiements ne peuvent être enclenchés. Ainsi, ces procédures spécifiques de rémunération de la performance permettent de s’assurer que les prestataires transmettent des données complètes et que celles-ci sont disponibles à tous les niveaux du système.

Les liens créés entre les données, les paiements et la redevabilité et l’audit des données modifient la façon dont elles sont gérées. En fait, les données deviennent

équivalentes aux revenus. En outre, les données et les revenus font l’objet d’audits

à tous les niveaux : communautaire, centre de santé, district et national. Si dans un FBP, la quantité et la qualité des prestations de services déterminent l’ampleur des revenus – et que ces deux aspects sont minutieusement examinés à tous les niveaux – il est certain que la collecte des données prend une nouvelle importance qui dépasse largement la simple « collecte de routine ».

Les données sont scrutées directement auprès de l’établissement de santé, au niveau local (district/variable selon les pays) puis au niveau national. Au niveau de l’établissement de santé, les données sont directement tirées des registres.

Au niveau du district, les données qualitatives et quantitatives sont vérifiées et approuvées. Au niveau national, un ordre de paiement consolidé est préparé et les données quantitatives et qualitatives relatives à l’ensemble du pays sont compilées. À chacun de ces trois niveaux, la performance relative fait l’objet d’analyses

(pour le type d’analyses utilisées lors de ces exercices, voir le Chapitre 13).

Les différences

En général, les systèmes de données d’un FBP diffèrent sensiblement des systèmes de gestion de l’information sanitaire types (SGIS) :

collecte des données et dIffusIon 219

• Dans le cas du FBP, seul un ensemble limité de données est collecté.

• Dans le FBP, il y a contrôle rigoureux à la source de toutes les données et triangulation à différents niveaux.

• Dans un FBP, toutes les données sont reliées à une facturation automatisée et à un module de paiement.

Le système administratif du FBP a pour fonction essentielle d’apporter des solutions à la facturation et à la rémunération de la performance. Cependant, le fait de relier les données au paiement a également pour effet collatéral de favoriser la disponibilité d’informations précieuses sur la performance.

Collecte d’un ensemble limité de données

Les FBP ne s’intéressent qu’à un ensemble limité de données. Typiquement, seulement 20 services sont achetés à chaque niveau (centre de santé et hôpital de district), ce qui équivaut à un total d’environ 40 services. Les données sont collectées chaque mois et ne sont pas désagrégées en fonction de données personnelles telles que le nom, l’âge, le genre et l’adresse. Ces informations personnelles sont consignées dans les registres des établissements de santé et seules les données quantitatives agrégées sont saisies dans la base de données. Outre les données quantitatives, les données qualitatives consolidées ne sont saisies que pour une quinzaine de services (scores consolidés, mais non l’ensemble complet). Cet exercice est effectué tous les trois mois. En termes de charge de travail, ceci permet de réduire la saisie des données mensuelles, qui dans un SGIS typique sont généralement très nombreuses (soit par exemple 10 000 dans le SGIS rwandais pré-2012).

Contrôle rigoureux des données à la source

Le processus de vérification des données du FBP est rigoureux et les données collectées à la source font l’objet d’une contre-vérification. Au niveau de l’établissement de santé, des outils de collecte des données primaires spécialement prévus

à cet effet sont utilisés (registre et dossiers individuels des patients). Chaque mois, tous les services achetés font l’objet d’une vérification à la source. Ces données sont ensuite contre-vérifiées par comparaison avec les données similaires du

SGIS des centres de santé. Le processus de vérification de la qualité des données du FBP peut donc entraîner également une meilleure fiabilité des informations figurant au SGIS (voir Chapitre 2).

Données reliées à la facturation automatisée et au module de paiement du FBP

La facturation et le paiement sont des fonctions clés des systèmes de gestion des données du FBP. Ces fonctions ne font généralement pas partie d’un SGIS type. Dans un FBP, les données quantitatives et qualitatives sont saisies dans une application Internet. Une fois par trimestre, une facture consolidée de district est imprimée par le système et soumise au comité de pilotage du district concerné pour approbation. Après que la facture a été validée et approuvée aux niveaux supérieurs, l’ordre de paiement est imprimé. Ce dernier est alors approuvé et envoyé au(x) détenteur(s) des fonds. Un FBP flexible peut en effet gérer différents acheteurs et détenteurs de fonds. En fait, il peut facilement être adapté aux différents besoins contextuels.

220 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

12.3 Comment fonctionnent les applications Internet d’un FBP

Deux composantes

Les technologies de l’information par Internet utilisées par les FBP comprennent généralement deux composantes : (a) une base de données accessible par Internet

à tout moment ; et (b) un site Internet à travers lequel les outils et résultats du

FBP sont partagés.

Base de données disponible sur Internet

La base de données Internet est certainement la technologie de l’information qui convient aux FBP mis à l’échelle qui utilisaient autrefois les feuilles de calcul ou les bases de données hors ligne pour la gestion des données. Maintenant, ces bases de données permettent aux utilisateurs de saisir les données sur la performance du FBP, de définir les paramètres du dispositif (par exemple l’identification des données relatives aux achats et à quel tarif), de calculer les versements dus en vertu du FBP et d’imprimer les ordres de paiement. Le système est également relié aux autres outils analytiques tels que les logiciels Microsoft Excel ou d’information géographique, ce qui permet aux personnels de district et de niveau national d’analyser la performance de la prestation de services.

La gestion des données et le système de validation, qui inclut la base de données Internet, forment actuellement la colonne vertébrale administrative de deux

FBP mis à l’échelle (Rwanda et Burundi). L’intérêt envers cette solution croît rapidement dans les FBP, notamment au Bénin, au Burkina Faso, au Cameroun, au Congo Brazzaville, au Tchad, en République Démocratique du Congo, au

Lesotho, au Nigéria, au Sénégal et en Zambie.

La solution présente en effet plusieurs avantages :

• Les problèmes de non-protection contre les virus d’ordinateurs personnels dans les zones où l’entretien de routine et l’expertise technique sur les logiciels et les infrastructures propres aux technologies de l’information sont contournés ; tout accès Internet opérationnel suffit.

• La plate-forme d’échange multi-directionnel d’informations est assurée ; tous les participants actifs aux différents niveaux ont accès à la même information.

• Il n’est plus nécessaire que l’établissement de santé transmette une facture papier au niveau central ; les factures consolidées de district sont transmises par Internet.

• Il y a création d’un référentiel d’informations sanitaires fiables qui pourront être utilisées ultérieurement pour le suivi et l’évaluation des performances du secteur santé ou pour vérifier que chaque service a été comptabilisé et rémunéré.

• La facturation et l’achat stratégique efficients et fiables sont facilités.

• La mise en commun virtuelle de tous les fonds du FBP devient possible ; jusqu’à 10 détenteurs de fonds différents sont actuellement gérés par les dispositifs mis à l’échelle du Rwanda et du Burundi.

collecte des données et dIffusIon 221

La grande majorité des pays ont opté pour un logiciel gratuiciel ou partagiciel qui peut être adapté par des programmeurs. Les logiciels gratuiciels ou partagiciels ont l’avantage de ne pas être soumis à l’acquisition d’une licence. Un mélange de logiciels gratuits (PHP) et de logiciels libres (Joomla, WordPress, MySQL et

PostgreSQL) est généralement utilisé. MySQL et PostgreSQL sont des bases de données libres populaires 1 ; Joomla et WordPress sont des systèmes de gestion de contenu libres et gratuits 2 ; et PHP, qui avait été initialement conçu pour le développement de pages Internet dynamiques, constitue maintenant un langage de programmation largement utilisé pour le scriptage côté serveur.

3

Ces solutions basées sur les technologies de la communication et de l’information (TCI) constituent la colonne vertébrale des FBP. Sans elles, l’obtention rapide, précise et complète des ensembles de données nécessaires à une prompte rémunération des prestataires et à la bonne gouvernance (redevabilité des résultats et transparence, voir le Chapitre 11) serait extrêmement difficile.

Site Web public

Les sites Web publics présentent des informations, des photographies, un calendrier des événements liés au FBP et des informations sur la performance et les revenus de l’établissement contractualisé (soit une « information publique de première ligne »).

Il est également possible d’améliorer un système de collecte des données existant pour développer un outil FBP hybride. Ce type de solution a l’avantage de réduire la duplication dans la saisie des données qu’entraîne l’utilisation d’un système parallèle pour le FBP et d’améliorer l’utilisation des données du SGIS en général. Dans ce cas, les données sont collectées dans le cadre des opérations de routine du SGIS et transmises au système du FBP pour analyse, validation et traitement des factures. Les nouvelles plates-formes Internet des SGIS, par exemple le District Health Informa-

tion Software 2, (version française) (DHIS 2) ont prévu des interfaces d’application

qui permettent l’échange de données en temps réel avec les autres systèmes.

Analyse des données : renforcement des capacités nécessaire

Les dispositifs fondés sur l’exploitation des données demandent une capacité d’analyse plus importante. En mettant l’accent sur les données, le FBP soulève fréquemment le fait que les capacités d’analyse sont plutôt faibles à plusieurs niveaux du système de santé. Les meilleures techniques d’analyse des données et les différentes stratégies susceptibles d’améliorer la capacité y afférente sont abordées plus avant au Chapitre 13.

12.4 Comment rendre fonctionnelle l’application Internet d’un FBP

Considérations générales

Pour la création d’une application Internet fonctionnelle spécifique à un FBP, avoir recours à l’appui d’un consultant, mais demeurer très clair sur la teneur des besoins en matière d’application. En outre, identifier les moyens de formation

222 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance des utilisateurs finaux souhaités et discuter des questions d’entretien et de sécurité. Suivre les étapes suivantes :

• Définir les besoins du système FBP (flux des données, types de données à collecter, méthodes de paiement, détenteurs des fonds, utilisateurs du système, etc.).

• Demander l’appui technique en TCI d’un programmeur ou d’un concepteur de système et lui confier les tâches suivantes :

- Comparer les exigences aux applications FBP existantes et décider s’il faudra développer un nouveau logiciel ou s’il est possible d’adapter un système existant.

- Configurer le système en fonction des exigences locales.

- Développer des rapports personnalisés.

• Former les utilisateurs finaux.

• Planifier l’entretien, la sécurité et le développement continu.

Identifier un consultant pour le développement du logiciel

L’expérience en matière d’application Internet pour un FBP est relativement récente et par conséquent limitée, quoiqu’en croissance. Dans chaque pays, un programmeur local en TCI est formé à l’entretien et au développement plus poussé de l’application Internet, ce qui augmente l’expertise disponible. Des produits commerciaux sont disponibles et peuvent être adaptés par tout programmeur qui possède une certaine expérience avec MySQL et PHP. On trouvera dans les liens aux documents, mentionnés à la fin du chapitre, des termes de référence génériques pour le recrutement d’un consultant spécialisé dans les technologies de l’information.

Former les utilisateurs finaux

Il faudra former les utilisateurs finaux à l’emploi de l’application Internet. Les formations devraient s’adresser aux autorités administratives et de santé de district, aux assistants techniques, et au personnel du ministère de la Santé de niveau national. La formation démarre souvent par une revue générale des connaissances informatiques applicables à une situation donnée : l’utilisation de base d’Internet, les questions de sécurité liées aux comptes et aux mots de passe, l’information utile lorsque l’on utilise un ordinateur public. Deux à trois jours de formation semblent appropriés. Le personnel de district peut utiliser des données de performances réelles dans la pratique de la saisie. Des formations de ce type ont été menées au

Rwanda avant la collecte des données de performances en 2006 et au Burundi au cours des six premiers mois de collecte des données de performance en 2010.

En outre, la formation d’un technicien local sur les questions de cryptage sous

PHP (logiciel), de gestion de site Internet à travers Joomla ou WordPress et de maintenance de la base de données (incluant les procédures de sauvegarde) peut s’avérer utile.

Plan de maintenance, sécurité et développement continu

La base de données peut être localisée sur un serveur dans la capitale du pays ou ailleurs, dans le nuage Internet. L’utilisation d’un serveur dans le pays présente

collecte des données et dIffusIon 223 différents avantages : elle augmente le sens d’appropriation et offre souvent une plus grande vitesse d’accès. Cependant, le serveur peut être n’importe où, particulièrement si l’accès se fait par connexion satellite. Il est essentiel que le serveur garantisse un accès à toute heure et offre des possibilités de sauvegarde et de stockage professionnel (contrôle climatique et énergétique assurés).

Lorsque l’on recherche un serveur approprié dans la capitale, il faut sélectionner un technicien expérimenté en TCI qui connaît bien l’installation et la maintenance des serveurs. Analyser deux ou trois fournisseurs de services Internet et choisir le plus fiable. Acquérir le serveur, rédiger un contrat avec le fournisseur de services Internet choisi et installer le logiciel sur le serveur. Le travail peut maintenant commencer.

On trouvera un exemple de contrat avec un fournisseur de services Internet dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre.

Finalement, il faut mettre sur pied un comité éditorial du site Web et un comité de gestion de la base de données. Le comité éditorial gère le contrôle de la qualité et supervise l’information diffusée sur le site Web ; il gère également l’accès aux informations réservées aux utilisateurs enregistrés. Le comité de gestion de la base de données supervise la sécurité et l’accès, les questions de sauvegarde, le développement continu de l’application et règle les questions liées à la capacité d’analyse des données sur la performance. Des exemples de termes de référence d’un comité éditorial et d’un comité de gestion de la base de données sont disponibles dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre. Pour des informations sur les centres de données du FBP du Rwanda et du Burundi, on pourra consulter respectivement les Encadrés 12.1 et 12.2 ci-dessous.

E n c a d r é 1 2 . 1

Le Rwanda et son centre de données sur le FBP

L’approche nationale du FBP du Rwanda envers les centres de santé et les communautés repose sur une base de données Internet, qui constitue la colonne vertébrale du système administratif du FBP. Ce système centralisé utilise un ensemble de tarifs unitaires attribués au niveau national aux différents indicateurs quantitatifs. Les mesures composites des indicateurs mentionnés dans la

check-list

de la qualité sont également saisies dans cette base de données.

Quatorze indicateurs différents sont associés aux services mentionnés dans la

checklist

de la qualité. En outre, chaque indicateur de mesure composite comprend plusieurs sous-indicateurs et différentes données secondaires. L’information papier sur les mesures relatives aux sous-indicateurs et aux différentes données secondaires est conservée au niveau décentralisé et n’est pas saisie dans la base de données. Ceci a pour objectif de faciliter la gestion ciblée au niveau décentralisé. En fait, le concept voulait que cette approche décentralisée permette la modification régulière des critères de qualité sousjacents et des données secondaires (soit le relèvement progressif des objectifs en matière de qualité de la performance), et ceci sans avoir à modifier le logiciel et son interface chaque année.

224 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

L’interface génère des factures trimestrielles consolidées (consolidation des données quantitatives avec la mesure de la qualité) pour la prestation du PMA en santé et des services liés au VIH. Elle permet également la production de graphiques qui comparent les tendances des indicateurs.

La capture d’écran B12.1.1 présente la facture mensuelle d’un centre de santé pour les activités du PMA réalisées. Les données correspondent à la facture papier vérifiée, qui est conservée dans les bureaux administratifs du district avec copie validée au centre de santé. Les quantités peuvent être vérifiées dans les registres et par conséquent, les clients peuvent être retracés dans la communauté par les agents externes de contre-vérification.

Capture d’écran B12.1.1 Facture mensuelle, Rwanda

Source

: Rwanda, ministère de la Santé, base de données du financement basé sur la performance.

E n c a d r é 1 2 . 2

Le Burundi et son centre de données sur le FBP

L’application Internet du Burundi a d’abord été conçue pour permettre l’achat stratégique décentralisé de services essentiels de santé. Elle diffère en plusieurs points de l’application utilisée par le Rwanda.

Tout d’abord, elle permet de fixer des budgets spécifiques pour chaque province et par conséquent de favoriser l’équité horizontale (soit d’allouer davantage de ressources aux zones défavorisées).

collecte des données et dIffusIon 225

Ensuite, au Burundi, l’entité d’achat provinciale semi-autonome peut allouer davantage de ressources budgétaires aux établissements de santé démunis. Ceci favorise

également l’équité horizontale puisque les établissements de santé contractualisés ont

été catégorisés qui prévoient une allocation allant de 0 % à 40 % du budget. Chaque catégorie reçoit des tarifs unitaires qui présentent 10 % de différence avec la catégorie suivante.

Troisièmement, le système burundais permet de procéder à un achat stratégique sans dépasser le budget prévu. L’acheteur provincial peut, à travers l’accès au nuage Internet, fixer les tarifs de façon prospective (chaque trimestre si nécessaire, par exemple à travers l’ajout d’amendements d’une page au contrat d’achat principal) et gérer son budget plafonné pour l’année.

La capacité à suivre le solde budgétaire est facilitée par des graphiques interactifs qui présentent avec minutie le niveau de décaissement

vs

le budget disponible. Des leviers sur les services à fort volume de prestation peuvent être appliqués pour tirer des dépenses vers le haut ou les ajuster à la baisse. Cette fonction a pour objectif de permettre à l’acheteur provincial d’orienter ses subventions de Pigou vers les services qui trainent la patte.

La capture d’écran B12.2.1 présente le premier rapport trimestriel d’une province collaborant au FBP national (qui a démarré en avril 2010). On y voit les dépenses réelles en vertu du PMA, du PCA ainsi que le budget trimestriel. Les données font état de légères dépenses excessives, ce qui pourra facilement être corrigé en ajustant légèrement un ou deux leviers.

Capture d’écran B12.2.1 Rapport trimestriel

Source

: Base de données du financement basé sur la performance du Burundi.

226 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Liens aux documents et outils

http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter12.

• Exemple de termes de référence pour un programmeur PHP.

• Modèle de contrat pour un fournisseur de services Internet.

• Termes de référence d’un comité éditorial du site Web.

• Termes de référence d’un comité de gestion de la base de données.

Notes

1. MySQL, http://www.mysql.com/products/enterprise/database/, et PostgreSQL, http:// www.postgresql.org/

2. Joomla, http://www.joomla.org/, et WordPress, http://wordpress.org/.

3. PHP, http://en.wikipedia.org/wiki/PHP.

chapitre

13

Analyse des données et apprentissages

PRINCIPaUx Messages

•

Les méthodes d’analyse clés d’un FBP comprennent l’analyse de l’augmentation à partir d’une donnée de référence, l’analyse des tendances au fil du temps, l’analyse de la couverture et l’étalonnage de la performance.

•

Il y a un besoin urgent de capacités d’analyse des données à tous les niveaux.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

13.1 Introduction

13.2 Comparaison de la performance.

13.3 Stratégies de développement des capacités d’analyse des données.

13.4 Liens aux documents et outils.

13.1 Introduction

On peut beaucoup apprendre des données du financement basé sur la performance (FBP). L’analyse des données et l’apprentissage sont des composantes essentielles des FBP. La comparaison des tendances dans la performance, l’examen des pourcentages de couverture de la population obtenus et l’étalonnage sont les trois méthodes analytiques les plus importantes. La comparaison de la performance peut générer chez les parties prenantes un sentiment d’urgence face aux entités sous-performantes. Dans un FBP, la comparaison de la performance et sa récompense sont étroitement liées, ce qui représente définitivement un atout.

228 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Compte tenu des développements internationaux rapides en matière de gestion des données, les parties prenantes à tous les niveaux doivent développer leurs capacités d’analyse des données. Celles-ci peuvent être renforcées grâce à des tableaux de bord automatisés, mais aussi à travers la familiarisation avec l’analyse par tableaux croisés dynamiques sous Microsoft Excel. Ce chapitre explique comment procéder au renforcement des capacités.

13.2 Comparaison de la performance

Dans un FBP, l’analyse des données et l’apprentissage sont essentiels. Un accent

évident sur les résultats peut modifier et améliorer considérablement un système.

Un accent sur les résultats et la qualité stimule une prise d’actions différentes de celles qui sont déclenchées par une concentration sur les intrants. Un accent sur les résultats met rapidement en lumière l’ampleur des objectifs atteignables avec des financements additionnels somme toute relativement réduits. Lorsque les systèmes mettent l’accent sur les résultats, ils tendent à devenir plus efficients et plus efficaces tout en rendant explicites les moyens qui permettront d’atteindre les niveaux de performance désirés.

De la même façon que plusieurs chemins mènent à Rome, il y a plusieurs moyens de parvenir à des résultats. Par conséquent, il est important de comparer les différentes méthodes susceptibles de générer des résultats et de comparer leurs rapports coût-efficacité relatifs respectifs (Maynard 2012).

Les méthodes d’analyse des données les plus couramment utilisées par les

FBP sont : (a) l’analyse de l’appréciation par rapport à une donnée de référence ;

(b) l’analyse des tendances au fil du temps ; (c) l’analyse de la couverture et

(d) l’étalonnage de la performance.

Analyser l’appréciation par rapport à une donnée de référence et les tendances au fil du temps

L’analyse de l’appréciation par rapport à une donnée de référence s’effectue grâce

à des graphiques linéaires avec répartition mensuelle. Plus le laps de temps est long, plus le graphique linéaire est signifiant. Il est possible d’intégrer au graphique une courbe de tendance linéaire – celle-ci indique l’évolution de la performance à moyen et long termes. La courbe de tendance peut donc être utilisée dans la prévision ; sa fiabilité augmente lorsque la série de données est plus longue. Voir l’Encadré 13.1 plus loin dans ce chapitre.

Analyser la couverture

L’analyse de la couverture est issue du calcul de la population couverte par un service du FBP selon les processus suivants. Chaque service du FBP est associé à une cible saturée. Par exemple, la cible couramment fixée en matière de consultations pour soins curatifs est généralement d’une par personne et par année. En revanche, la cible en matière de pleine vaccination des enfants est équivalente

analYse des données et apprentIssaGes 229 au nombre total d’enfants de moins d’un an. La couverture en soins curatifs correspond donc à 50 % lorsqu’il y a 0,5 consultation par personne et par année

(par rapport à la cible de cet exemple), et la couverture en matière d’enfants pleinement vaccinés s’établit à 75 % si 75 % des enfants de moins d’un an ont été pleinement immunisés (voir également le Chapitre 4).

Le Tableau 13.1 présente la couverture des accouchements en établissement dans 23 districts rwandais au cours d’une période de 24 mois. Ces accouchements ont eu lieu dans des centres de santé ; ce tableau n’a pas tenu compte des accouchements en milieu hospitalier. La couverture moyenne en accouchements était de 23,8 % en janvier 2006 et de 38,2 % en décembre 2007. Ce changement correspond à une augmentation de 60 % de la donnée de référence et à un accroissement de 14,4 points de pourcentage de la couverture. Comme l’illustre le tableau, il y a de larges écarts de couverture entre les districts. En général, environ 80 % des accouchements ont lieu dans un centre de santé, et 20 % dans un hôpital. Le district de Rwamagana est donc très proche de cette cible de 80 %.

Tableau 13.1

Analyse de la couverture des services du FBP au Rwanda, 2006-2007

District

Cible accouchements,

2006

Accouchements, janvier

2006

Couverture, janvier 2006

Accouchements, cible,

2007

Accouchements, décembre

2007

Couverture, décembre

2007

Changements en

24 mois

(%)

nyarugenge

Gasabo

Gisagara rusizi

Gicumbi nyanza nyaruguru rubavu

Gatsibo nyamasheke ngororero

Kickiro rulindo ruhango

Burera

Huye rutsiro ngoma

10 796

14 601

11 941

15 122

16 387

10 260

10 546

13 332

12 913

14 807

12 858

9 467

11 447

11 199

14 612

12 093

12 043

10 711

49

238

319

373

317

191

153

210

135

357

274

207

307

353

465

180

230

107

0,05

0,20

0,32

0,30

0,23

0,22

0,17

0,19

0,13

0,29

0,26

0,26

0,32

0,38

0,38

0,18

0,23

0,12

11 077

14 981

12 252

15 515

16 813

10 526

10 820

13 679

13 249

15 192

13 192

9 713

11 744

11 490

14 992

12 407

12 356

10 989

Gakenke

Bugesera

Kayonza muhanga

14 671

12 153

9 554

13 084

180

349

140

423

0,15

0,34

0,18

0,39

15 052

12 469

9 802

13 425

540

455

368

550 rwamagana 10 045

Total/Moyenne 284 642 5

92

649

0,11

0,2382

10 306

292 043 9

624

307

0,73

0,3824

Source

: Rwanda, ministère de la Santé, base de données du financement basé sur la performance.

0,43

0,44

0,45

0,49

309

385

383

517

432

437

392

452

294

316

411

82

336

321

411

409

470

413

0,38

0,39

0,40

0,41

0,42

0,42

0,43

0,09

0,27

0,31

0,32

0,32

0,34

0,35

0,36

0,37

0,37

0,38

45,5

22,2

5,8

8,4

133,9

85,2

257,1

192,4

27,1

156,2

26,7

561,1

60,6

39,0

50,0

101,3

90,8

63,1

37,6

1,9

7,4

195,3

28,3

46,9

230 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Dans l’Encadré 13.1, un graphique linéaire et sa courbe de tendance résument le nombre moyen d’accouchements réalisés. Dans le Tableau 13.1, l’appréciation de la moyenne masque les écarts substantiels dans la performance des différents districts. Dans l’ensemble, les districts sont comparables. Ils sont tous ruraux et surtout agricoles. En outre, leur terrain est vallonneux et leur population est dense. Tous les districts sont démunis et leur pauvreté est relativement homogène. Les réseaux des services de santé des districts sont comparables.

Deux mises en garde techniques

Le fait que la performance moyenne des 23 districts masque d’importants écarts sous-jacents soulève deux mises en garde techniques tirées des expériences en matière de FBP. La première mise en garde concerne la prévision du risque

E n c a d r é 1 3 . 1

Prévision des accouchements en établissement par le FBP du

Rwanda

Le 1 er janvier 2006, le Rwanda a démarré son FBP dans 23 districts. La Figure B13.1.1, illustre le nombre d’accouchements mensuels réalisés dans l’ensemble des centres de santé de ces 23 districts. Le graphique utilise des données sur 36 mois, toutes disponibles à 100 %. (Dans l’ensemble des centres de santé, tous les registres mensuels relatifs à ces 36 mois étaient accessibles. Cette disponibilité est relativement fréquente dans les systèmes FBP. Voir le Chapitre 12.) La courbe de tendance indique avec une précision raisonnable que le nombre d’accouchements augmente de 188 chaque mois.

Figure 13.1.1 Nombre total d’accouchements dans les centres de santé de 23 districts FBP du

Rwanda, 2006-2008

14 000

12 000

10 000

8 000

6 000

4 000

Y

= 188,55

R

2

X

+ 5475,5

= 0,7978

2 000

0

1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11

2006 2007 2008

Année

Source

: Rwanda, ministère de la Santé, base de données sur le financement basé sur la performance.

analYse des données et apprentIssaGes 231 financier : plus la zone sujette à une prévision est petite, plus la fiabilité est difficile à garantir. Ce résultat est dû à l’imprévisibilité de la croissance. Celle-ci explique la préférence pour un corpus populationnel plus important lors de ce type d’exercice prévisionnel des risques.

La seconde mise en garde concerne la rémunération du nombre de points de pourcentage d’augmentation de la couverture. (Cette question est abordée plus en détail au Chapitre 1). Le Tableau 13.1 démontre que l’établissement d’objectifs de performance précis et la prévision de la performance peuvent s’avérer très difficiles. En fait, il sera plus difficile à un établissement de santé (par opposition

à un district) de fixer des objectifs avec exactitude, puisque la variabilité et l’imprévisibilité de la croissance et de la performance futures sont plus accentuées au niveau des établissements de santé (voir Figure 13.1). Comme le démontre la

Figure 13.1, certains établissements ont démarré avec une très forte couverture qui a ensuite décliné. Une évaluation erronée de la population couverte explique fort probablement la cause d’une couverture supérieure à 100 %. Ces situations ne sont pas rares. Par conséquent, les FBP utilisent la rémunération à l’acte comme base de récompense de la performance (voir Chapitre 1).

Figure 13.1

Couverture des accouchements dans cinq centres de santé du Rwanda, 2006-2008

80

60

40

20

0

180

160

140

120

100

Kinihira HC

Nyantanga HC

Kinyinya HC

Ryamanyoni HC

Ruhunda HC

2006

158

84

49

27

37

2007

165

81

132

49

56

2008

70

67

63

61

50

Source

: Rwanda, ministère de la Santé, base de données sur le financement basé sur la performance.

Note : CS = Centre de santé.

Procéder à l’étalonnage

Quelle pourrait être la cause sous-jacente aux écarts de performance très importants des districts ou des établissements de santé en matière d’accouchements en

établissement au Rwanda entre 2006 et 2008 ? Il est important d’examiner cette question. Pour saisir toutes les causes et pour comprendre comment les districts

232 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance et les établissements les plus performants ont atteint le niveau de rendement enregistré, il faut procéder à l’étalonnage.

L’étalonnage consiste à comparer la performance individuelle (d’un établissement de santé ou d’une agence) avec la meilleure performance d’un groupe donné. Il peut s’agir par exemple de comparer les résultats d’un centre de santé de district à ceux de l’établissement de santé le plus performant de la zone, notamment sur certains indicateurs tels que la planification familiale, l’accouchement en établissement ou les enfants pleinement vaccinés.

En outre, dans un FBP, la qualité et les revenus peuvent être comparés. En effet, les revenus versés par le FBP constituent un indicateur indirect [proxy] de haut niveau de l’ensemble de la performance (voir Encadré 13.2). Mais attention : s’il y a comparaison de la performance quantitative entre différents milieux, il est préférable de normaliser les données (ajuster les valeurs mesurées sur différentes

échelles en fonction d’une échelle notionnelle commune) pour obtenir une comparaison signifiante (voir Encadré 13.3).

E n c a d r é 1 3 . 2

Indicateurs indirects de la performance et de l’efficacité générale

Le meilleur indicateur indirect de la performance générale est sans aucun doute le revenu total. Ce dernier correspond aux entrées monétaires tirées du paquet tout entier des services FBP. Le revenu total divisé par le nombre de personnels qualifiés constitue un très bon indicateur indirect de l’efficacité.

On peut obtenir un aperçu rapide de la performance et l’efficacité d’un établissement, d’un district, d’une province ou d’un État en particulier, ce qui signifie qu’en examinant l’argent, soit les revenus totaux, il est possible de comparer soit les établissements de santé entre eux et d’identifier les meilleurs et les pires performeurs, soit encore de comparer les districts entre eux et d’identifier ici aussi les meilleurs et les pires performeurs, etc. (voir Tableau B13.2.1).

cs 1 cs 4 cs 3 cs 2

Tableau B13.2.1 exemple de revenus en tant qu’indicateurs indirects de la performance et de l’efficacité

Revenus Tr1–Tr12 ($ EU)

6 000

5 000

4 000

3 000

Note : CS = Centre de santé, Tr = Trimestre.

Source

: Données de la Banque mondiale.

analYse des données et apprentIssaGes 233

E n c a d r é 1 3 . 3

étalonnage de la performance dans le FBP du Nigéria

Dans le

State Health Investment Project (

Projet d’investissement étatique en santé)

(NSHIP) du Nigéria, un test sur le terrain a débuté en décembre 2011 dans un district sélectionné de chacun des trois États dans lesquels le projet FBP était mis en œuvre

(Adamawa, Nasarawa, et Ondo). Aux fins de comparaison de la performance relative dans ces trois districts très différents, les données quantitatives ont été normalisées sur la base d’une population de 100 000. Cette normalisation a été effectuée en ajustant la quantité réelle effectuée à une population de 100 000. Après une période de sept mois, l’ampleur des écarts était devenue évidente. L’un des trois États était clairement sous performant comparativement aux deux autres (Figure B13.3.1)

Figure 13.3.1

Performance du FBP dans les districts sélectionnés du Nigéria, décembre 2011juin 2012 a. Nouvelles consultations ambulatoires

2 500 250

b. Accouchements en établissement

2 000

1 500

1 000

200

150

100

500 50

0

Déc. Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin

0

Déc. Janv. Fév. Mars Avril Mai Juin

État 1 État 2 État 3

Source

: Portail Internet du financement basé sur la performance du Nigéria, https://nphcda.thenewtechs.com.

Note : FBP = Financement basé sur la performance. Les données ont été normalisées sur la base d’une population de 100 000. Dans les deux graphiques, les courbes de données ne sont pas identifiées par district.

Parmi les différentes méthodes analytiques examinées ici, on peut certainement considérer l’étalonnage de la performance comme la plus importante, et ceci pour les raisons suivantes :

• L’étalonnage de la performance compare des valeurs relatives dans une situation où les valeurs normatives sont inconnues (efficacité et efficience).

La comparaison de valeurs relatives permettra l’identification du meilleur résultat possible et ce dernier entraînera une amélioration continue.

• L’étalonnage de la performance favorise l’analyse et la discussion des différentes stratégies qui ont mené à l’atteinte des meilleurs ou des pires résultats. Les stratégies optimales peuvent subséquemment être adoptées par ceux qui souhaitent obtenir des résultats similaires (pour les stratégies avancées, voir le Chapitre 10).

234 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Dans la Figure 13.2, l’axe Y correspond au nombre d’accouchements chaque mois et l’axe X aux différents mois considérés. Le district de Nyaruguru comprend 13 centres de santé, parmi lesquels celui de Cyahinda, qui a réalisé la meilleure performance au cours des 30 mois examinés. La pire performance a été enregistrée par le centre de santé de Nyamyumba. La performance moyenne correspond à la courbe médiane. Ces types d’analyse sont très utiles aux gestionnaires. Par exemple, Nyamyumba présente une sous-performance constante

(même si le centre s’est repris au cours des derniers mois). De façon similaire, il semble que quelque chose se soit produit au cours des mois 14 et 21-22 au centre de santé de Cyahinda. Au mois 14, la performance a augmenté de façon substantielle alors qu’au mois 21, elle a soudainement fortement décliné. En moyenne, le nombre d’accouchements a augmenté de 0,65 par établissement de santé et par mois au cours des 30 mois considérés. L’ampleur de la variation se reflète dans la valeur R 2 de 0,6.

La Figure 13.3 illustre la situation à Gicumbi, un autre district rwandais. La meilleure performance a été réalisée par le centre de santé de Rushaki et la pire par le centre de santé de Muko. Les deux centres enregistrent un pic entre les mois 3 et 4, puis un déclin. Ce pic est attribuable à un FBP non vérifié. Les centres de santé devaient soumettre leur rapport mensuel en janvier 2006, soit avant que le FBP ait été conçu. Ce dernier a été élaboré entre janvier et avril et, dans le district de Gicumbi, les formations n’ont débuté qu’en mai. La première vérification, soit celle qui concernait la performance du mois de mai, a été

Figure 13.2

Étalonnage de la performance des établissements de santé en matière d’accouchements en établissement dans le district de Nyaruguru au Rwanda, janvier 2006- juin 2008

80

70

60

50

20

10

40

30

0

1 3 5 7 9 11

Cyahinda CS

Moyenne CS

13 15 17 19 21 23 25 27 29

Mois

Nyamyumba CS

Linéaire (moyenne CS)

Y

= 0,6466

X

+ 14,957

R

2

= 0,6071

Source

: Rwanda, ministère de la Santé, base de données du financement basé sur la performance.

Note : CS = Centre de santé.

Figure 13.3 Étalonnage de la performance des établissements de santé en matière d’accouchements en établissement dans le district de Gicumbi, Rwanda, janvier 2006-juin 2008

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1 3 5 7 9 11

Rushaki CS

Moyenne CS

13 15 17 19 21 23 25 27 29

Mois

Muko CS

Linéaire (moyenne CS)

Y

= 0,3462

X

+ 22,445

R

2

= 0,3098

Source : Rwanda, ministère de la Santé, base de données du financement basé sur la performance.

Note : CS = Centre de santé.

Dans la Figure 13.2, l’axe Y correspond au nombre d’accouchements chaque mois et l’axe X aux différents mois considérés. Le district de Nyaruguru comprend 13 centres de santé, parmi lesquels celui de Cyahinda, qui a réalisé la meilleure performance au cours des 30 mois examinés. La pire performance a été enregistrée par le centre de santé de Nyamyumba. La performance moyenne correspond à la courbe médiane. Ces types d’analyse sont très utiles aux gestionnaires. Par exemple, Nyamyumba présente une sous-performance constante

(même si le centre s’est repris au cours des derniers mois). De façon similaire, il semble que quelque chose se soit produit au cours des mois 14 et 21-22 au centre de santé de Cyahinda. Au mois 14, la performance a augmenté de façon substantielle alors qu’au mois 21, elle a soudainement fortement décliné. En moyenne, le nombre d’accouchements a augmenté de 0,65 par établissement de santé et par mois au cours des 30 mois considérés. L’ampleur de la variation se reflète dans la valeur R 2 de 0,6.

La Figure 13.3 illustre la situation à Gicumbi, un autre district rwandais. La meilleure performance a été réalisée par le centre de santé de Rushaki et la pire par le centre de santé de Muko. Les deux centres enregistrent un pic entre les mois 3 et 4, puis un déclin. Ce pic est attribuable à un FBP non vérifié. Les centres de santé devaient soumettre leur rapport mensuel en janvier 2006, soit avant que le FBP ait été conçu. Ce dernier a été élaboré entre janvier et avril et, dans le district de Gicumbi, les formations n’ont débuté qu’en mai. La première vérification, soit celle qui concernait la performance du mois de mai, a été

Figure 13.2

Étalonnage de la performance des établissements de santé en matière d’accouchements en établissement dans le district de Nyaruguru au Rwanda, janvier 2006- juin 2008

80

70

60

50

20

10

40

30

0

1 3 5 7 9 11

Cyahinda CS

Moyenne CS

13 15 17 19 21 23 25 27 29

Mois

Nyamyumba CS

Linéaire (moyenne CS)

Y

= 0,6466

X

+ 14,957

R

2

= 0,6071

Source

: Rwanda, ministère de la Santé, base de données du financement basé sur la performance.

Note : CS = Centre de santé.

analYse des données et apprentIssaGes 235

Figure 13.3 Étalonnage de la performance des établissements de santé en matière d’accouchements en établissement dans le district de Gicumbi, Rwanda, janvier 2006-juin 2008

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1 3 5 7 9 11

Rushaki CS

Moyenne CS

13 15 17 19 21 23 25 27 29

Mois

Muko CS

Linéaire (moyenne CS)

Y

= 0,3462

X

+ 22,445

R

2

= 0,3098

Source : Rwanda, ministère de la Santé, base de données du financement basé sur la performance.

Note : CS = Centre de santé.

effectuée en juin. En fait, entre janvier et avril, le FBP était opérationnel mais aucune vérification n’était faite, ce qui a donné lieu à certaines sur-déclarations.

Cet exemple démontre à quel point la vérification est cruciale dans un FBP

(voir également le Chapitre 2). Dans le district de Gicumbi, la contre-vérification (enquête de satisfaction des usagers communautaires) a débuté en janvier

2007 (mois 13 dans la Figure 13.3). À cette période, moins de 5 % de patients fantômes ont été décelés.

1 Le responsable très compétent du centre de santé de

Rushaki a quitté l’établissement au mois 15, et le centre de santé a mis longtemps à retrouver le niveau élevé de performance qui prévalait avant son départ. Dans un FBP comme ailleurs, la bonne gestion est très importante pour l’atteinte d’un niveau élevé de performance.

La cartographie thématique est une autre méthode puissante de comparaison de la performance. Les cartes thématiques exploitent les logiciels d’information géographique pour cartographier les résultats. Voir la Carte 13.1, qui utilise un code couleurs pour illustrer le niveau de couverture en nouvelles consultations atteint par les centres de santé rwandais en 2007 – plus la couleur est sombre, plus la couverture est élevée. Aucune donnée n’était disponible pour les sept districts non colorés. Il s’agissait des sept districts de contrôle de l’évaluation d’impact du FBP rwandais dans lesquels il n’y avait eu aucune intervention FBP avant avril 2008.

236 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Carte 13.1 Couverture en nouvelles consultations, centres de santé rwandais, 2007

Nouvelles consultations curatives par habitant et par an

Couverture 2007 par habitant et par an

0,64

0,65

0,67

0,69

0,7

0,71

0,74

0,77

0,78

0,83

0,84

0,86

0,95

0,44

0,46

0,53

0,54

0,56

0,58

0,59

0,61

RUBAVU

0,46/hab/an

RUTSIRO

0,46/hab/an

NGORORERO

0,44/hab/an

NYAMASHEKE

0,86/hab/an

BURERA

0,65/hab/an

GAKENKE

0,54/hab/an

MUHANGA

0,67/hab/an

RUHANGO

0,61/hab/an

NYANZA

0,59/hab/an

GICUMBI

0,58/hab/an

RULINDO

0,67/hab/an

GASABO

0,53/hab/an

NYARUGENCE

0,78/hab/an

BUGESERA

0,74/hab/an

GATSIBO

0,69/hab/an

RWAMAGANA

0,95/hab/an

KAYONZA

0,77/hab/an

NGOMA

0,71/hab/an

RUSIZI

0,84/hab/an

NYARUGURU

0,56/hab/an

HUYE

0,83/hab/an

GISAGARA

0,70/hab/an

Source

: Rwanda, ministère de la Santé, base de données du financement basé sur la performance.

Note : Couverture/habitant/Année.

13.3 stratégies de développement des capacités d’analyse des données

Compte tenu de l’importance d’une gestion solide et fiable des données, les parties prenantes à tous les niveaux d’un FBP doivent renforcer leur capacité d’analyse des données. Dans de nombreux systèmes de santé, les capacités générales d’analyse des données sont insuffisantes chez plusieurs personnels, même si ces capacités sont cruciales pour l’analyse et l’amélioration de la performance.

En fait, les capacités d’analyse des données ne sont pas pleinement développées en raison du fait qu’antérieurement, de nombreux systèmes n’étaient pas fondés sur les résultats. Les données étaient collectées de façon routinière, en l’absence de véritables conséquences lorsqu’elles étaient incomplètes ou erronées.

D’ailleurs, l’inexactitude des données reste un véritable fléau dans plusieurs systèmes de rapports de routine des pays à revenu faible et intermédiaire (Murray

analYse des données et apprentIssaGes 237 et al. 2003). C’est du reste en raison d’un renouveau de l’accent sur les résultats et du besoin concomitant de capacités d’analyse des données que les lacunes en la matière sont devenues flagrantes.

Chaque niveau du système de santé a des besoins différents d’analyse des données, qui demandent des capacités d’analyse distinctes. Au niveau du centre de santé et de la communauté par exemple, les analystes doivent connaître la couverture actuelle et ciblée en services des données qui sont essentielles à la planification et à l’élaboration d’un plan d’affaires. À ce niveau, l’obtention d’estimations précises de la couverture représente toujours un problème. L’un des facteurs confondants est lié à la démarcation souvent problématique de la zone de couverture formelle d’un centre de santé. Bien que cette question soit problématique, il reste important de s’entendre sur une démarcation formelle quelconque des zones de couverture.

Au niveau du district, les données relatives à la couverture effective de l’ensemble des centres de santé, aux tendances au fil du temps à l’étalonnage de la performance sont importantes. C’est à ce niveau que la performance relative et les stratégies qui permettront d’atteindre une meilleure performance sont discutées. Au niveau national, les différents types de couverture et l’étalonnage des districts en fonction de leurs performances respectives sont importants. Un étalonnage au plus haut niveau peut renseigner les stratégies d’appui aux districts peu performants afin qu’ils puissent atteindre de meilleurs résultats. Les districts peuvent traîner la patte pour diverses raisons, qui vont du manque de leadership du district de santé aux défis géographiques liés à un terrain difficile. Les tendances des indicateurs au fil du temps peuvent informer les modèles de prévision des risques financiers qui sont nécessaires à la fixation des tarifs.

Certains outils peuvent aider. Les tableaux de bord automatisés retracent par exemple les indicateurs de performance clés et sont automatiquement actualisés en fonction des plus récents résultats disponibles. Ils permettent de suivre les indicateurs clés avec un minimum d’efforts et fournissent un aperçu de la performance du FBP sur ces indicateurs clés. La Figure 13.4 présente un exemple de ce type de tableau de bord. Au Burundi, les gestionnaires peuvent suivre les décaissements et déterminer si la dépense est excessive ou non. Comme l’illustre la Figure 13.4, en date du 15 janvier 2011, 77 % du budget du FBP de 2010 avait

été dépensé.

Une analyse par tableaux croisés dynamiques sous Microsoft Excel permet aux gestionnaires de personnaliser l’analyse à travers des tableaux ou graphiques portant sur n’importe lequel des indicateurs de performance de leur base de données.

L’outil est versatile, mais les gestionnaires ont besoin de formations spécifiques et plus avancées afin de pouvoir créer et analyser ces données. En raison de la difficulté relative de la méthode, des formations de mise à niveau pourraient

également s’avérer nécessaires.

238 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Figure 13.4 Exemple de tableau de bord du FBP du Burundi

PROVINCE : Gitega

Année 2010

50

25 75

0 100

Budget Total Annuel (PMA+PCA)

Budget Total : 1 681 546,000 FBU

Total Dépense : 1 294 466,950 FBU

Pourcentage : 77 %

Samedi, 15 janvier 2011.

Source

: Base de données du financement basé sur la performance du Burundi.

Note : FBU = franc burundais ; PCA = Paquet complémentaire d’activités ; PMA = Paquet minimum d’activité.

Liens aux documents et outils

Les fichiers suivants de la Boîte à outils sont accessibles à travers le lien suivant : http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter13.

• Rapports de deux formations sur les tableaux croisés dynamiques sous

Microsoft Excel illustrant la méthodologie et les contenus.

Note

1. Les patients fantômes sont ceux auxquels un centre de santé a déclaré avoir fourni des services, services pour lesquels il les a inscrits dans ses registres et a réclamé la tarification y afférente ; cependant, lors d’une enquête de satisfaction des usagers communautaires, ils ne peuvent pas être retracés dans la communauté ou encore peuvent être retracés, mais affirment ne pas avoir reçu le service en cause. D’où l’expression patient fantôme.

Références

Maynard, A., « The Powers and Pitfalls of Payment for Performance », Health Economics

21 (1), 2012 : 3–12.

Murray, C. J., B. Shengelia, N. Gupta, S. Moussavi, A. Tandon, et M. Thieren, « Validity of Reported Vaccination Coverage in 45 Countries », The Lancet 362 (9389), 2003 :

1022–27.

chapitre

14

Assistance technique et formation sur les FBP

PRINCIPaUx Messages

•

Les FBP demandent une assistance technique ciblée et une formation régulière.

•

L’assistance technique est très importante, particulièrement pour les fonctions du FBP de bonne gouvernance et de vérification indépendante.

•

L’implication de la société civile est essentielle et améliore la bonne gouvernance.

•

La promotion d’une assistance technique Sud-Sud est vitale puisqu’elle renforce plus rapidement l’appropriation locale du FBP.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

14.1 Introduction

14.2 Types d’assistance technique nécessaires à un FBP

14.3 Le dispositif d’équipe élargie

14.4 Renforcement des capacités, formation, et travail Sud-Sud

14.5 Liens aux documents

14.1 Introduction

Le financement basé sur la performance (FBP) demande une assistance technique soutenue. Certaines fonctions requièrent souvent une expertise externe, mais, au fil du temps, le type d’assistance varie et son intensité diminue. Les missions

240 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

d’assistance technique peuvent être multiples. Elles couvrent l’ensemble des aspects techniques soulevés par un FBP. Les acteurs non étatiques occupent une place prédominante dans la gouvernance des FBP et jouent un rôle spécifique, notamment dans la séparation des fonctions. Certaines fonctions ne devraient pas être assumées par le gouvernement. La coordination de l’assistance technique d’un FBP est généralement orchestrée par le dispositif d’équipe élargie. En outre, une attention particulière est portée au renforcement des capacités des techniciens et chercheurs locaux et l’assistance technique Sud-Sud est de plus en plus fréquente (coopération ou partage de technologies et de connaissances entre les pays en développement). Ces échanges renforcent l’appropriation.

14.2 Types d’assistance technique nécessaires à un FBP

Dans la plupart des cas, le démarrage d’un FBP demande une assistance technique intensive. Dans de nombreux pays, le FBP suppose de nouvelles façons de financer les services et de renforcer le système de santé. Il introduit le financement de services de santé sur la base de résultats, ceci conditionnellement à leur qualité, une méthode qui remplace le financement basé sur les intrants, largement utilisés dans la plupart des pays avant l’introduction des FBP. En outre, le FBP met en avant une autonomie substantielle de l’établissement de santé, y compris la gestion monétaire, une fonction souvent absente avant sa mise en œuvre. Le FBP renforce le système de santé ; il relève la quantité et la qualité des services de santé et stimule la transparence et la redevabilité du système à travers l’institutionnalisation du rôle de la société civile dans la gouvernance du FBP. Tous ces changements représentent des transitions majeures pour lesquelles une certaine assistance technique pourrait être bienvenue.

Les fonctions qui pourraient demander un soutien externe, particulièrement au démarrage, sont notamment les suivantes :

• contre-vérification ;

• coordination ;

• financement ;

• développement et maintenance d’une base de données ;

• renforcement des capacités des parties prenantes ;

• participation à la gouvernance ;

• formation (qui sera abordée plus loin dans ce chapitre).

Le renforcement des capacités est particulièrement important sur les aspects suivants :

• mise en œuvre ;

• recherche ;

• analyse des données ;

• suivi de la qualité ;

• fonctions de régulation essentielles (génération de revenus, budgétisation et calcul des coûts, etc.).

assIstance tecHnIque et formatIon sur les fBp 241

En outre, la présence d’une entité externe (externe au gouvernement ou encore bien circonscrite afin d’assurer son impartialité relative) est souvent primordiale pour l’appui au gouvernement dans la séparation des fonctions, notamment d’achat, de vérification et de régulation. Sans la présence d’entité externe de ce type, la séparation des fonctions reste souvent insuffisante.

Les exigences spécifiques en matière d’assistance technique dépendent de la situation locale. Le Tableau 14.1 présente un certain nombre de domaines potentiels d’assistance technique à partir des différentes expériences menées au cours de la dernière décennie. Des projets FBP et des FBP mis à l’échelle réussis ont eu recours

à une assistance technique plus ou moins soutenue dans les domaines mentionnés.

Tableau 14.1

Domaines d’assistance technique pour un FBP

Éléments du FBP Domaines d’assistance technique

Type : durée, intensité et personnel

évaluation pré-fBp fBp pilote (dans 1-2 districts) fixation des tarifs

• mix public-privé.

• 2-4 semaines.

• stratégies compensatoires des personnels de santé.

• expert principal en fBp.

• problématiques de qualité.

• paquet du fBp.

• évaluation du sGIs.

• estimation budgétaire.

• faisabilité et volonté.

si aucune expérience dans le pays avec un fBp :

• contractualisation externe d’une agence.

• contractualisation interne d’une agence.

• 1-2 années.

• agence avec expertise en fBp.

• évaluation des données de référence de diverses provenances, principalement des

établissements de santé.

• deux semaines

• expert principal en fBp avec expertise en santé publique.

• calcul des coûts des services.

applications Internet

(création, maintenance, développement) outils fBp (registres, services, contrats, check-lists, manuels, etc.)

• adaptation d’un logiciel commercial.

• formation de programmeurs locaux en tI et à la maintenance.

• formation et appui aux utilisateurs finaux.

• maintenance et développement.

• 30-40 jours au cours de l’an 1.

• environ 12 jours par an au cours des années 2-4.

• programmeur de logiciels pHp.

• Implication de l’at avec les contreparties locales sur la maintenance et le développement continu de la base de données et du site Internet.

• standardisation des registres et outils de collecte des données à utiliser par le fBp.

• contrats.

• check-list de la qualité.

• cadre de performance pour administration sanitaire.

• pma/pca.

• manuel.

• 1-2 mois (selon les processus).

242 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Éléments du FBP Domaines d’assistance technique

Type : durée, intensité et personnel

formation (rc initial, démultiplication de la formation au cours du déploiement)

• formation initiale intensive des décideurs clés et des responsables de la mise en

œuvre.

• rc initial : deux semaines de formation intensive.

• fdf : 2-4 semaines.

• formation de formateurs.

• manuel : deux semaines

• manuel de formation.

• démultiplication de la formation et supervision.

• démultiplication de la formation et supervision : 4-6 semaines.

séparation des fonctions • achat.

• Vérification.

• enquête de satisfaction des usagers communautaires.

• contractualisation d’un agent d’achat

(séparation idéale des fonctions) ou contractualisation interne d’une agence pour appuyer l’achat à travers une approche d’acheteur quasi public.

• Implication des organisations à base communautaire.

• durée entière du fBp.

renforcement des capacités (recherche, analyse des données) suivi de la qualité

• recherche.

• suivi.

• analyse des données.

• mise à l’épreuve sur le terrain de la check-list de la qualité.

• rc des personnels du district sanitaire.

• développement continu.

• contre-vérification des scores de qualité au niveau des centres de santé et hôpitaux.

• Besoins en at variables.

• Intensité typiquement élevée.

• Besoins typiquement élevés.

• courante et ponctuelle.

• mise à l’épreuve initiale sur le terrain : deux semaines.

• Intensité de l’at soumise à l’ampleur de l’intervention.

• une fois par trimestre.

suivi budgétaire, achat stratégique

• Budgétisation.

• Incorporation de multiples détenteurs de fonds dans une mise en commun virtuelle.

• au moins un poste à plein temps au cours de la mise en œuvre du fBp, ceci jusqu’à ce que la capacité créée au niveau national soit suffisante.

• ajustements au calcul des coûts à partir des résultats obtenus.

• adaptation des tarifs en cas de surplus budgétaire, dépenses excessives, résultats insuffisants, etc.

dialogue politique avec le ministère des finances, les partenaires au développement

• conseil et soutien technique.

• lobby auprès des partenaires nationaux et internationaux.

• continu au cours du projet fBp.

• l’intensité dépend du soutien nécessaire.

plaidoyer, communication • conseil et soutien technique.

• lobby auprès des partenaires nationaux et internationaux.

Source

: Données de la Banque mondiale.

• continu au cours du projet fBp.

• l’intensité dépend du soutien nécessaire.

note : rc = renforcement des capacités ; pca = paquet complémentaire d’activités ; sGIs = système de gestion de l’information sanitaire ; tI = technologies de l’information ; pma = paquet minimum d’activités ; fBp = financement basé sur la performance ; at = assistance technique ; fdf = formation de formateur.

a. la check-list de la qualité est appliquée à l’ensemble du personnel de santé du district. la contre-vérification des résultats est effectuée à travers la revérification d’un échantillon randomisé de résultats rapportés (et déjà rémunérés). la contre-vérification est effectuée à travers l’assistance technique, les personnels du ministère de la santé de niveau central ou une tierce partie.

assIstance tecHnIque et formatIon sur les fBp 243

Le type et l’ampleur de l’assistance technique varient au fil du temps. Dans l’ensemble, les besoins en assistance technique déclinent au cours de la mise en

œuvre après que la capacité locale et l’expertise ont été renforcées. Éventuellement, les techniciens locaux assument eux-mêmes les diverses fonctions nécessaires (voir Figure 14.1).

Les coûts de l’assistance technique dépendent de l’ampleur et du type d’intervention. Généralement, elle peut consommer de 20 à 30 % des coûts totaux d’un projet. L’assistance technique est un domaine d’apprentissage continu. Une étude du FBP Rwandais a calculé le temps du personnel, les frais généraux de l’agence et son implication dans la coordination, le renforcement des capacités et les activités de suivi et vérification (Uwimpuhwe 2011) (voir Encadré 14.1). L’étude a constaté qu’au Rwanda, sur une période de quatre ans (2006-2009), l’assistance technique internationale (du Nord) avait diminué et avait graduellement fait place à une augmentation de l’assistance technique nationale, une conclusion qui confirmait la capacité effective de transfert. Au même moment, les nouveaux experts rwandais devenaient eux-mêmes des assistants techniques internationaux (Sud-Sud) dans d’autres pays en développement.

Il faut se rappeler que le calendrier d’assistance technique couvre la durée tout entière de la mise à l’échelle d’un FBP et même au-delà. L’expérience a montré que les composantes d’assistance technique, particulièrement lorsqu’elles concernent la séparation des fonctions, et les composantes liées à la bonne gouvernance ne peuvent pas être progressivement éliminées sans affaiblir le FBP tout entier. De façon similaire, l’implication de la société civile ne peut pas être éliminée graduellement ; elle a été institutionnalisée lors du montage du FBP et forme une composante structurelle de sa bonne gouvernance. Ces fonctions ne peuvent pas être reprises par le gouvernement.

Figure 14.1

Variation des besoins en assistance technique au fil du temps au Rwanda

900 000

800 000

700 000

600 000

500 000

400 000

300 000

200 000

100 000

0

2006 2007

Renforcement des capacités : AT internationale

Années

2008 2009

Renforcement des capacités : AT nationale

Source

: Uwimpuhwe 2011.

Note : AT = Assistance technique.

244 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

E n c a d r é 1 4 . 1

Calculer les coûts de l’assistance technique du FBP du Rwanda

Les connaissances relatives aux coûts de l’assistance technique nécessaire à un FBP sont limitées. Ces derniers, qui sont en fait des coûts d’investissement, forment une large part des frais généraux d’un FBP. Généralement, ces investissements et les frais d’exploitation de FBP bien conçus et performants gérés par des ONG demandent 0,30 à 0,40 $ EU par habitant et par année (Soeters et

al.

2011 ; Toonen et

al.

2009). Dans des environnements physiques très difficiles (par exemple au Sud Soudan), les coûts peuvent être plus

élevés.

Une étude approfondie des coûts de la mise à l’échelle du FBP au Rwanda a constaté qu’au cours d’une période de quatre ans (2006-2009), les frais généraux moyens (à la fois en investissements et en frais d’exploitation) s’étaient élevés à 23,5 % au cours de la quatrième année, soit à environ 0,28 $ EU par habitant et par année (16,8 % du budget total) (Uwimpuhwe 2011). Le Tableau B14.1.1 résume l’information tirée de cette étude.

Tableau B14.1.1 Frais généraux sous forme de pourcentage des coûts totaux

Année Paiements ($ EU) Frais généraux ($ EU) Total ($ EU) Frais généraux (%)

2006 3 181 425 1 269 135 4 450 560 28,5

2007

2008

5 997 471

8 313 465

2009 13 178 941

Total 30 671 302

Source

: Basé sur Uwimpuhwe 2011.

2 137 560

3 253 925

2 744 185

9 404 805

8 135 031

11 567 390

15 923 125

40 076 107

26,3

28,1

16,8

23,5

La proportion était beaucoup plus élevée au cours des premières années de mise en œuvre du FBP, particulièrement en 2006 alors que 28,5 % du budget total avait été consacré aux frais généraux. Ceci signifie qu’en 2009, les frais nécessaires à l’investissement d’un seul $ EU dans le FBP s’élevaient à 0,21 $ EU. Ou alors, formulé différemment, pour chaque dollar dépensé dans le FBP en 2009 il fallait 0,17 $ EU pour faire fonctionner le dispositif. Cependant, les économies d’échelle restent possibles et l’augmentation du budget permet souvent de diminuer considérablement les coûts.

Afin de mettre ces montants en perspective, il paraît utile de les comparer avec ceux d’un autre dispositif rwandais de financement de la santé. Les frais généraux du FBP sont alors approximativement les mêmes que ceux du premier dispositif rwandais de mise en commun des risques à travers une assurance-santé à base communautaire. Le pourcentage en coûts de transaction des frais d’exploitation d’une mutuelle de santé dans chaque centre de santé rwandais nécessaire à la collecte de 1,77 $ EU par personne et par année était alors à peu près équivalent à celui du FBP. Les frais généraux du FBP rwandais se situaient alors entre 0,14 et 0,34 $ EU par habitant et par année.

Ainsi, les fonctions d’assistance technique sur lesquelles le ministère de la

Santé peut prendre les commandes ne mettent pas en péril la séparation des fonctions du FBP et ne diminuent pas l’implication de la société civile dans la gouvernance. Après la mise en place du FBP initial, le renforcement continu

assIstance tecHnIque et formatIon sur les fBp 245 des capacités restera nécessaire, par exemple, sur les questions de gestion et d’analyse des données et de capacité de recherche. La présence d’assistance technique dans ces domaines demeure importante.

14.3 Le dispositif d’équipe élargie

La mise en œuvre et la pérennisation d’un programme de réformes de la santé à travers un FBP sont ardues, particulièrement au cours de la mise à l’échelle. Nous analyserons ici certains défis de mise en œuvre et nous concentrerons sur les préalables clés à une mise en œuvre optimale – une information et coordination adéquates.

Ainsi, nous examinerons le cas de la mise à l’échelle du FBP rwandais en 2006 et analyserons comment la coordination et la communication ont été assurées et comment les différents détenteurs de fonds et agents techniques ont été mobilisés.

Ce dernier aspect d’une mise à l’échelle est crucial (voir Encadré 14.2). Le ministère de la Santé n’aurait pas pu exercer son leadership ou mettre en œuvre efficacement le programme s’il n’avait pas reçu l’assistance technique nécessaire à cet effet.

Le cas rwandais : deux équipes consécutives – groupe de travail technique suivi par un dispositif d’équipe élargie

Au Rwanda, deux types de groupes formels et d’espaces de rencontre pilotaient le développement du FBP. Il s’agissait en premier lieu du groupe de travail technique puis en second lieu, et à partir d’avril 2007, du dispositif d’équipe élargie.

• Les rencontres du groupe de travail technique étaient nationales et concernaient essentiellement les politiques et la stratégie. Cette instance constituait, pour le ministère de la Santé rwandais, un forum au cours duquel les assistants techniques et les dirigeants des agences pouvaient discuter des principaux détails de l’approche FBP. Il y avait, au cours des rencontres, approbation des outils, des manuels, etc. Le groupe était présidé par le coordonnateur FBP du ministère de la Santé ; le secrétariat était assuré grâce au soutien d’une agence technique.

• Les rencontres de l’équipe élargie, également nationales, réunissaient des techniciens et constituaient en fait un dispositif de coordination axé sur la mise en œuvre. Les rencontres comprenaient des assistants techniques relevant de trois directions du ministère de la Santé et des représentants de huit partenaires au développement surtout actifs dans des districts spécifiques.

Les rencontres étaient présidées par un technicien du ministère de la Santé et le secrétariat était assuré à travers une agence technique.

Au cours de la première phase – conception – le groupe de travail technique a tenu 18 séances bien documentées entre février et août 2006. Ensuite, le groupe de travail s’est réuni six fois de plus jusqu’en avril 2007. Après cette date, les séances du groupe de travail ont cessé. Les rencontres de l’équipe élargie ont débuté en avril 2007 et cette dernière a tenu 23 sessions jusqu’en juillet 2009.

246 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

E n c a d r é 1 4 . 2

Les facteurs prévisibles de succès du FBP Rwandais

Le modèle de mise en œuvre parfaite de Hogwood et Gunn’s (1984) mentionne 10 préalables à la mise en œuvre réussie d’une politique descendante [

top down

] (Hogwood et Gunn 1984) :

1. Des circonstances externes à l’agence de mise en œuvre n’imposent pas de contraintes paralysantes.

2. Le programme disposera du temps nécessaire et des ressources suffisantes.

3. La combinaison des ressources nécessaires est effectivement disponible.

4. La politique à mettre en œuvre est basée sur une théorie valide de cause à effet.

5. La relation de cause à effet est directe et il n’y a que peu ou pas de liens intermédiaires.

6. La relation de dépendance est minimale.

7. Il y a compréhension et accord sur les objectifs.

8. Les tâches sont pleinement spécifiées selon une séquence correcte.

9. La communication et la coordination sont parfaites.

10. Les personnes en situation d’autorité peuvent demander et obtenir une conformité absolue.

Ce modèle de mise en œuvre parfaite peut être utilisé pour évaluer une proposition de politique lorsqu’il est probable qu’elle sera appliquée. Il peut également être employé après le fait pour évaluer ce qui a mal fonctionné ou ce qui pourrait expliquer la situation actuelle. Le modèle a été employé rétrospectivement pour évaluer la mise à l’échelle nationale du FBP rwandais en 2006-2009. Un portrait très contrasté a été dégagé à partir des différentes situations qui étaient à l’origine porteuses d’échec ou de succès.

Les facteurs positifs se sont révélés majoritaires et trois des cinq facteurs négatifs

étaient contrebalancés par certaines caractéristiques positives. Les constats étaient tout

à fait remarquables : (a) les ressources étaient abondantes, incluant leur combinaison appropriée (ressources pour les paiements et ressources pour l’assistance technique) ; et

(b) les tâches avaient été pleinement spécifiées selon une séquence correcte – il y avait présence de communication et coordination parfaites et les personnes en situation d’autorité pouvaient demander et obtenir une conformité absolue. Malgré certains points faibles, on a pu identifier les caractéristiques de mise en œuvre réussie suivantes : (a) ressources disponibles, incluant leur combinaison appropriée ; (b) leadership fort du ministère de la Santé, particulièrement à partir de la seconde moitié de 2007 ; et (c) bonne coordination et communication.

En fait, l’équipe de coordination axée sur la mise en œuvre a pris la relève du groupe de travail technique.

Le dispositif d’équipe élargie en tant qu’outil de renforcement du système

L’équipe élargie rwandaise devait coordonner la fourniture d’assistance technique aux comités de pilotage FBP des districts décentralisés. Elle devait également combler le fossé entre les politiques et la mise en œuvre. Les membres du

assIstance tecHnIque et formatIon sur les fBp 247 personnel de trois directions du ministère de la Santé et des représentants de huit agences de développement ont été réunis, soit un total de plus de 40 assistants techniques. Les réunions avaient lieu de 9 heures du matin à 13 heures tous les derniers jeudis du mois et l’ordre du jour était préparé avec soin. Les minutes

étaient distribuées rapidement et, après approbation, affichées sous la rubrique documentation du site Internet du FBP.

L’équipe élargie a rapidement été placée au centre de la majorité des renforcements des capacités. Les membres de l’équipe ont été ciblés afin d’agir comme formateurs en chef du FBP et formateurs avancés en analyse des données. Tous ces efforts étaient appuyés par des activités de renforcement de l’esprit d’équipe.

Quelles ont été les principales stratégies utilisées pour bâtir une équipe élargie qui se révèle un instrument de renforcement du dispositif aussi efficace ? Quatre caractéristiques importantes du processus doivent être soulignées :

• Cartographier les parties prenantes pour identifier les personnes intéressées.

• Mobiliser le soutien du gouvernement et des partenaires clés au développement.

• Recourir à une approche ascendante pour obtenir l’adhésion.

• Établir un ordre du jour, documenter les rencontres et mettre en œuvre le programme.

Cartographier les parties prenantes pour identifier les personnes intéressées

L’équipe élargie a cartographié les parties prenantes en fonction de leur expérience dans un FBP et de leurs champs d’intérêt respectifs. L’équipe a fait la liste des organisations qui procédaient déjà à une rémunération de la performance

(ministère de la Santé, Management Sciences for Health (MSH), et Coopération Technique belge) et des agences qui avaient déjà géré des programmes FBP pilotes mais avaient cessé depuis de rémunérer la performance (les agences d’aide internationale Cordaid et Health Net International – Transcultural Psychosocial

Organization [HNI-TPO]). Les noms des personnels techniques de ces agences ont été pris en note. Puisque MSH achetait la performance de soins préventifs et curatifs liés au VIH auprès d’une centaine d’établissements de santé soutenus par cinq agences collaborant avec le gouvernement des États-Unis, ces dernières ont

également été cartographiées. Le ministère de la Santé a contacté les agences qui collaboraient avec le gouvernement des États-Unis afin de nommer les membres de leurs équipes techniques à titre de techniciens en FBP.

Mobiliser le soutien du gouvernement et des partenaires clés au développement

L’équipe élargie a contacté l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) et l’a informée de ses objectifs de coordination. La participation de l’ambassade belge au Rwanda a également été sollicitée. L’USAID a convoqué une réunion entre le ministère de la Santé et les agences qui collaboraient avec le gouvernement des États-Unis. Le responsable de la santé de l’USAID a demandé aux dirigeants de ces agences d’accorder un soutien en FBP au MS. Pour encourager leur implication, un paquet de 100 contrats d’achat a été réparti entre ces cinq agences, une stratégie qui permettait de les lier efficacement au FBP. Les agences collaboratrices allaient donc devoir prendre le dispositif national très au sérieux.

248 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Cette adhésion était dans leur propre intérêt : dans le cas contraire, elles ne pourraient pas garantir la véracité des données sur la performance en matière de VIH pour lesquelles elles avaient versé des rémunérations jusqu’à ce moment. En fait, les agences de soin et de traitement du VIH/sida (syndrome d’immunodéficience acquise) ont été poussées à s’intéresser aux services de santé en général puisque les mesures générales de la qualité allaient dorénavant affecter les paiements en vertu de services de VIH. Tous ces services seraient en effet maintenant mesurés

à travers le même dispositif – le même vérificateur au sein de l’administration locale et la même équipe de supervision hospitalière.

À travers cette procédure, les agences techniques spécialisées en VIH/sida financées par le gouvernement des États-Unis ont été efficacement cooptées dans une prise d’intérêt intégrale dans le système de santé tout entier.

Utiliser une approche ascendante pour obtenir l’adhésion

Une approche ascendante a été utilisée pour déterminer l’ampleur des travaux du nouveau dispositif de coordination. Il s’agissait de créer un dispositif horizontal de coordination dans lequel la participation des parties prenantes proviendrait davantage d’un sentiment de but commun et d’objectifs collectifs et moins d’une impression de commande et de contrôle.

Les deux premières réunions de l’équipe élargie se sont tenues à quelques jours d’intervalle. Au cours de la réunion initiale, les participants ont été répartis en groupes restreints afin de dresser une liste des tâches que : (a) l’équipe élargie devrait accomplir (l’ampleur de son travail) et (b) les membres de l’équipe désignés comme points focaux FBP de district seraient chargés de mener à bien. Les groupes restreints ont présenté leurs travaux en session plénière et les éléments communs ont été compilés. Ce travail a permis l’élaboration d’une première

ébauche de la portée des travaux de l’équipe élargie et de termes de référence pour les points focaux FBP. Au cours de la seconde rencontre, les documents ont été soumis, discutés, amendés, finalisés et adoptés. Les points focaux FBP de district ont été associés à des districts spécifiques qui coïncidaient généralement avec les zones d’intérêt géographique des organisations auxquelles ils étaient rattachés. Les techniciens qui étaient des spécialistes en FBP à plein temps, se sont vu attribuer de multiples districts à soutenir ; d’autres techniciens n’ont été assignés qu’à un seul district. L’équipe élargie était créée.

Dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre, on trouvera l’ordre du jour de la première réunion de l’équipe élargie, les termes de référence de l’équipe élargie et les termes de référence des points focaux FBP de district.

Établir un ordre du jour, documenter les rencontres et mettre en œuvre le programme

La définition soignée de l’ordre du jour, la tenue précise des minutes et la diffusion rapide de la documentation ont caractérisé les rencontres à la fois du groupe technique de travail et de l’équipe élargie. Le modus operandi de leurs autres activités était différent. Les membres de l’équipe élargie corrigeaient les problèmes de comités de pilotage FBP de district dysfonctionnels. Ils étaient appelés à intervenir sur les dispositifs de redevabilité associés à l’évaluation par les pairs des hôpitaux

assIstance tecHnIque et formatIon sur les fBp 249 de district. Ils aidaient à résoudre les difficultés de contre-vérification des mesures de la qualité dans les centres de santé et dirigeaient la revue des différents outils du

FBP au cours du dernier trimestre annuel. Les membres de l’équipe intervenaient

également de façon extensive en tant que formateurs sur le FBP.

Des représentants du MS présidaient les deux groupes. Les réunions de l’équipe élargie favorisaient une mise en œuvre facile du FBP par le MS.

Le cas rwandais exemplifie les éléments qui pourraient s’avérer nécessaires à une optimisation de l’assistance technique dans un contexte donné.

14.4 Renforcement des capacités, formation, et travail sud-sud

Le FBP met toujours l’accent sur l’emploi de chercheurs et techniciens locaux.

En fin de compte, les experts locaux sont en effet les mieux placés pour aider à transformer leur système de santé et appuyer les nombreuses transitions nécessaires. Les FBP sont nouveaux et doivent être ajustés aux circonstances locales sur la base de données factuelles. Les experts locaux peuvent facilement devenir les champions qui aideront à gérer et à changer le système avec des messages couleur locale et non des messages en provenance de l’étranger. Les experts locaux possèdent en outre une connaissance fine des moyens de communication efficaces susceptibles de traduire la nature des diverses transformations requises.

En résumé, lorsqu’il s’agit d’un FBP, l’assistance technique devrait être aussi locale que possible. Il y a augmentation rapide du nombre de techniciens du Sud qui sont familiers avec les diverses réalités locales et connaissent les savoir-faire locaux au niveau de l’établissement de santé. La formation de ce type de techniciens clés devrait être entreprise dès le début des activités.

Formation de formateurs

Lors du démarrage d’un FBP, il faut diffuser et faire comprendre les nouvelles règles à tous les travailleurs de santé de première ligne des centres de santé et hôpitaux, aux personnels administratifs et de santé de district et aux leaders politiques du pays. Lors de la mise à l’échelle d’un FBP dans tout le pays, il faut donc disposer d’une stratégie de formation complète et bien planifiée. Cette section et la suivante émettent des recommandations sur la façon de procéder.

L’une des composantes clés de la mise à l’échelle d’un FBP reste le développement d’un bassin de personnes capables de mener à bien les tâches suivantes :

• Transfert de connaissances et de compétences sur le FBP à travers l’assistance technique, la formation, la supervision et l’encadrement.

• Soutien aux différents partenaires qui appuient le secteur de la santé nationale dans la transformation de ses financements en FBP.

En fait, il s’agir de former des formateurs qui pourront ensuite : (a) assurer la formation des gestionnaires du centre de santé et des personnels du district sanitaire ;

250 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

(b) agir comme personnes-ressources auprès du personnel au cours des étapes de démarrage et de mise en œuvre ; et (c) devenir de facto les spécialistes en FBP du pays. L’utilisation des données, leur analyse et interprétation, la diffusion des pratiques optimales et une méthode de travail différente et plus efficace seront à l’avant-plan après l’introduction du FBP. L’éducation permanente permettra le renforcement continu des capacités nécessaires à une mise en œuvre améliorée du FBP.

Les formateurs et assistants techniques de niveau national aideront le MS à renforcer la capacité d’exécution d’un FBP, notamment en matière d’assistance technique, de formation, de gestion et de compétences d’évaluation aux niveaux central, de district, de l’établissement de santé et communautaire. Les formateurs et assistants connaîtront très bien les outils du FBP et sauront comment et quand les utiliser. Ils comprendront également les rôles des différents acteurs du FBP et les processus de gestion des données.

L’équipe élargie constitue un bassin naturel pour ce type de formation de formateurs. Les ressources humaines FBP disponibles ont été identifiées dans les différentes organisations. Il faut se concentrer sur le développement de leurs capacités. Souvent, un nombre substantiel de nationaux à forte capacité ont été contractualisés par des agences bilatérales qui financent des programmes verticaux. Par exemple, les organisations qui mettent en œuvre des initiatives VIH/ sida en Afrique subsaharienne et autres agences similaires constituent un bassin naturel au sein duquel il est possible de recruter du personnel pour le renforcement des capacités. Nous présumons que ces agences ont déjà été identifiées et invitées à se joindre à l’équipe élargie.

Identifier un maître-formateur

Le FBP implique un changement de paradigme. Pour que les formateurs saisissent réellement la dimension de la programmation d’un FBP, pour qu’ils puissent apprendre les uns des autres et devenir des promoteurs enthousiastes, ils doivent avoir d’abord été guidés à travers un processus d’apprentissage.

La présence d’un excellent maître-formateur est nécessaire. Les processus demandent que formateurs s’engagent pour environ deux semaines à temps plein, plus une semaine de travail préparatoire avant la formation des formateurs et une à deux semaines après celle-ci pour compiler le manuel de formation. Ce processus d’environ cinq semaines implique également le temps consacré à la supervision des formations sur le terrain. Le maître-formateur, qui connaîtra fort probablement peu de choses sur le FBP, bénéficiera du soutien technique très rapproché et à temps plein des spécialistes principaux en FBP.

Processus de développement de la formation

Cette stratégie particulière de renforcement des capacités entend favoriser le développement d’un cadre de formateurs à tous les niveaux qui ont une compréhension solide des principes, des outils et des processus du FBP. Parfois, certains stagiaires font preuve d’un intérêt et d’une aptitude à l’égard du travail de maître-formateur ;

assIstance tecHnIque et formatIon sur les fBp 251 ils devraient dans ce cas recevoir un encadrement supplémentaire qui leur permettra d’élaborer ou d’adapter des programmes de formation pour répondre aux besoins d’un niveau particulier du système de santé. Les programmes de formation de formateurs du FBP utilisent les principes de l’enseignement aux adultes et de l’apprentissage expérimental pour maximiser la participation active et le transfert des capacités. La stratégie retenue pour ces formations de formateurs consiste à laisser les futurs formateurs élaborer le curriculum de formation. Le fait de laisser aux futurs formateurs la préparation des curriculum leur permet d’apprendre sur le FBP, de confronter leur niveau de compétence et d’approfondir leur sujet, notamment à travers la discussion de leur apprentissage avec des praticiens en FBP plus expérimentés. En outre, en enseignant eux-mêmes les différents modules, les formateurs prendront connaissance de toutes les dimensions techniques des approches du FBP. Ils deviendront des praticiens actifs en FBP et une ressource valable pour le développement plus avant du FBP dans leur pays.

En moyenne, ce processus demande une semaine de formation intensive en techniques d’apprentissage des adultes et une seconde semaine consacrée à l’élaboration avec les formateurs des modules de formation, ceci sur la base des méthodes et des principes appris au cours de la semaine précédente. Les modules de formation sont présentés au groupe, qui fait des commentaires et les finalise.

Ensuite, toutes les ébauches sont compilées dans un seul manuel de formation.

Voir le manuel de formation en FBP du Rwanda dans les liens aux documents à la fin du chapitre.

Le processus de développement des formateurs en FBP adopté au Rwanda et au Burundi comprend une série d’étapes séquentielles et itératives qui suivent un cycle d’apprentissage expérimental (voir Figure 14.2).

Figure 14.2

Cycle de développement du formateur

Formation de formateurs

Phase 1 :

Sous la supervision étroite d’un maître-formateur

Phase 2 :

Avec encadrement occasionnel du maître-formateur

Évaluation et préparation du rapport

Développement d’un

curriculum

et des matériels de formation

Phase 3 :

Travail indépendant de formateur et encadrement des autres

Formation en équipe

Mise à l’épreuve du

curriculum

, révision et pratique de la formation

Source

: Données de la Banque mondiale.

252 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Les étapes à mener au niveau national sont les suivants :

1. Sélection d’un groupe cible (au niveau national par identification des formateurs nationaux).

2. Formation de formateurs de mi-niveau, incluant un module sur les moyens qui permettent d’élaborer un curriculum de formation.

3. Développement, avec encadrement par le maître-formateur, du curriculum et conception de la formation en FBP pour les groupes cibles identifiés aux différents niveaux par les formateurs qui ont complété la formation de formateurs.

4. Pratiques de coformation avec le maître-formateur afin de tester le curriculum et de pratiquer les compétences de formation ; autoévaluations et rétroactions quotidiennes.

5. Remaniement du curriculum et modifications basées sur la mise à l’épreuve.

6. Coformation des groupes cibles en équipes de trois ou quatre formateurs en FBP de niveau national avec encadrement du maître-formateur afin de pratiquer les compétences de formation ; autoévaluations et rétroactions quotidiennes.

7. Coformation en équipes de deux ou trois formateurs en FBP de niveau national sans le maître-formateur (répété plusieurs fois afin d’intensifier et de renforcer l’apprentissage sur le FBP).

8. Identification des membres de l’équipe nationale qui ont atteint le niveau de maître-formateur.

Les étapes à mener au niveau provincial et de district sont les suivantes :

1. Sélection d’un groupe cible (niveau sectoriel et du centre de santé).

2. Préparation de la formation.

3. Coformation en équipes de trois ou quatre personnes avec encadrement d’un maître-formateur (répété plusieurs fois afin d’étendre et de renforcer l’apprentissage sur le FBP).

Termes de référence du maître formateur

On trouvera des exemples de termes de référence d’un maître-formateur dans les liens aux documents mentionnés à la fin de chapitre.

Exemples de manuel de formation

On trouvera deux exemples de manuels de formation dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre. Les manuels ont été élaborés de façon que les différentes sections puissent être extraites du dossier Adobe et utilisées sous forme de modules autonomes.

Il faut commencer la planification des formations bien à l’avance. L’impression des manuels d’utilisateur du FBP et la finalisation et impression des manuels de formation du FBP pourraient demander un certain temps. Dans les pays à revenu faible et intermédiaire, les délais dans la préparation des matériels de formation doivent être considérés dans le processus : ils constituent souvent des goulots d’étranglement.

assIstance tecHnIque et formatIon sur les fBp 253

Formation pour le déploiement

Comment faut-il planifier et mettre en œuvre des formations qui s’adressent à l’ensemble des personnels de santé d’un pays ? Selon notre expérience, il s’agit d’un travail très difficile. Mais c’est faisable. En outre, le succès est extrêmement gratifiant. Ce travail est concret : il faut s’impliquer.

La stratégie repose sur une formation progressive : commencer doucement et augmenter graduellement. Les formateurs et les stagiaires ont déjà été identifiés.

Le manuel FBP a déjà été finalisé. La formation des formateurs a été assurée. Et le manuel de formation sur le FBP est complété.

Typiquement, les formations s’adresseront à deux groupes cibles : (a) les gestionnaires du centre de santé (le responsable du centre de santé et le président du comité de gestion du centre de santé) et (b) les membres du comité de pilotage

FBP de district, les vérificateurs de la quantité et les vérificateurs de la qualité.

• Gestionnaires du centre de santé. Il s’agit généralement d’une formation de quatre jours. Il faut deux à trois formateurs en FBP et environ 30 à 40 participants (un nombre inférieur est préférable) par session de formation. Il faut que les gestionnaires du centre de santé puissent expliquer le FBP à leurs personnels de santé. La formation se termine par une cérémonie de signature des contrats d’achat. Cette approche formalise agréablement la fin de la formation et l’amorce du nouveau FBP. Les formateurs devraient être ceux qui ont été associés à ce district en particulier puisque ce sont eux qui fourniront ensuite un soutien concret à la mise en œuvre du FBP.

• Comité de pilotage FBP de district. Il s’agit généralement d’une formation de

3 à 4 jours. Il faut environ deux à trois formateurs en FBP et de 30 à 40 participants (un nombre inférieur est préférable) par session de formation. La formation se termine par la signature d’un contrat multilatéral qui formalise le comité de pilotage FBP de district. Le contrat multilatéral est signé par le dirigeant de l’administration du district (commissaire ou maire) et par différentes parties, notamment le directeur du district sanitaire et la société civile.

Planifier la formation ultérieure

La planification de formations à plus large échelle est assurée au cours des derniers jours de formation des formateurs. Les plans sont élaborés et les districts sont répartis entre différentes agences et assistants techniques. Ici, l’importance de l’équipe élargie est mise en valeur ; les différentes agences membres de l’équipe ont une capacité opérationnelle combinée qui dépasse de loin la capacité individuelle de chacune d’entre elles.

Il n’est peut-être pas facile de planifier une formation de haute qualité, décentralisée et d’une durée de quatre jours qui s’adresse à une quarantaine de personnels terrain. Maintenant, il faut imaginer organiser une telle formation pour

500 centres de santé et 40 hôpitaux de district et leurs comités de gestion : ce travail implique la formation, en groupes restreints de 30-40 individus, de plus de 1 000 personnes provenant de tout le pays. En fait, il s’agit ici de mettre sur

254 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance pied au moins 25-30 formations de quatre jours à travers l’ensemble du pays.

En outre, ces formations devront avoir lieu dans un délai acceptable, puisque la date de démarrage du FBP a souvent été déterminée. Si l’on présume qu’un pays comprend une trentaine de districts, il faudra organiser 20 à 30 formations supplémentaires pour les comités de pilotage FBP de ces districts.

Ainsi, la tâche consiste essentiellement à organiser 50-60 formations de haute qualité d’une durée de trois à quatre jours qui s’adresseront à environ

1 500-2 000 personnes, et ceci, dans un délai d’à peu près huit semaines. Cet objectif serait déjà difficile s’il ne s’agissait que de résoudre les difficultés financières – il faudra environ 6 000 $ EU par formation, pour un total de 300 000

à 360 000 $ EU. Mais ce n’est pas tout. Il est physiquement impossible qu’une agence organise toutes les formations et procède simultanément à des sessions de formation dans tous les coins du pays. Par conséquent, il faudra demander la collaboration des chefs d’agences, non pas tant en matière de financement

(même si leur participation monétaire démontrerait leur engagement) que d’expertise organisationnelle et logistique. Ils devront aider à informer les districts et les établissements de santé ; organiser les lieux de formation ; et assurer toutes les tâches logistiques détaillées, l’hébergement, etc.

Nous avons appliqué cette méthode avec succès aux formations liées à la mise

à l’échelle du FBP dans deux pays. Deux formateurs très compétents formés au cours de la mise à l’échelle dans le premier pays sont devenus maîtres-formateurs dans le second pays. Il s’agit d’un excellent exemple de transferts des capacités

Sud-Sud.

Liens aux documents et outils

Termes de référence et autres documents relatifs à un expert technique en FBP

(travail terrain) suivants :

• Termes de référence d’un expert technique en FBP (travail au niveau national).

• Exemples de termes de référence pour une agence d’assistance technique sur le FBP

- Burundi

- Cameroun

- Lesotho

- Nigéria

- Zimbabwe.

• Ordre du jour pour la première rencontre de l’équipe élargie rwandaise.

• Termes de référence de l’équipe élargie rwandaise.

• Termes de référence d’un point focal FBP de district.

• Minute des rencontres de l’équipe élargie rwandaise (2007-2009).

• Manuel de formation sur le FBP rwandais centres de santé et hôpitaux.

• Manuel de formation sur le FBP rwandais pour communautés FBP.

assIstance tecHnIque et formatIon sur les fBp 255

• Calendrier 2008 des formations des centres de santé et hôpitaux de district du Rwanda (mise à l’échelle nationale).

• Calendrier 2009 des formations des communautés FBP du Rwanda (mise

à l’échelle nationale).

• Calendrier 2009-2010 des formations FBP du Burundi (mise à l’échelle nationale).

• Termes de référence d’un maître-formateur.

Références

Hogwood, B., et L. Gunn, eds., Policy Analysis for the Real World, Oxford : Presses de l’Université d’Oxford, 1984.

Soeters, R., P. B. Peerenboom, P. Mushagalusa, et C. Kimanuka, « Performance-Based

Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo »,

Health Affairs 30 (8), 2011 : 1518–27.

Toonen, J., A. Cananvan, P. Vergeer, et R. Elovainio, Performance-Based Financing for

Health : Lessons from Sub-Saharan Africa, Amsterdam : Royal Tropical Institute (KIT),

2009.

Uwimpuhwe, S., « Cost Analysis of the Performance-Based Financing Scheme in Rwanda »,

École de santé publique, Université nationale du Rwanda, Kigali, 2011.

chapitre

15

Élaborer et actualiser un manuel FBP

PRINCIPaUx Messages

•

Un projet FBP a besoin d’un manuel concis, rédigé dans un langage clair.

•

Le manuel FBP s’adresse tout d’abord aux travailleurs de santé de première ligne et à leurs gestionnaires.

•

Les outils et check-lists décrits dans le manuel doivent être mis à l’épreuve et actualisés régulièrement.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

15.1 Introduction

15.2 Contenu d’un manuel FBP

15.3 Révision régulière des outils

15.4 Liens aux documents

15.1 Introduction

Un projet de financement basé sur la performance (FBP) a besoin d’un manuel.

Ce dernier devrait comprendre au minimum les rubriques suivantes :

• Description des dispositifs institutionnels, notamment de la séparation des fonctions.

• Rôle des différents acteurs.

• Modalités de suivi et vérification.

• Liste des services du FBP.

• Contrat.

• Check-lists.

258 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Le manuel devrait être rédigé simplement puisqu’il s’adresse aux travailleurs de santé de première ligne et à leurs gestionnaires. Il est très important de renforcer l’appropriation du manuel en l’élaborant en collaboration étroite avec les différentes contreparties du FBP. La révision régulière du manuel est conseillée, un délai d’une fois par année est recommandé.

15.2 Contenus d’un manuel FBP

Un FBP doit disposer d’un manuel bien articulé et rédigé de façon concise : il s’agit d’une façon novatrice et différente de faire des affaires. Les diverses règles doivent être énoncées clairement pour éviter toute ambiguïté. Lorsque la pratique diverge des procédures courantes, il est tout particulièrement important de présenter les changements de façon très explicite. Il faut présenter par exemple comment les services de santé seront documentés et dans quel registre, comment l’argent sera géré et comment la performance individuelle des travailleurs de santé sera évaluée et récompensée.

En pratique, les trois plus importants changements dans les procédures usuelles auxquels les praticiens font référence sont : (a) le niveau de détail et de précision dans l’enregistrement des données de routine ; (b) le fait que les services sont rémunérés et que, par conséquent, les personnels sont évalués et payés sur la base de leurs performances respectives ; et (c) le niveau élevé de qualité demandé et sa mesure régulière. La plupart des nouvelles règles concernent certains aspects de ces changements et sont décrites en détail dans les différents contrats qui accompagnent le FBP.

Un manuel FBP contient des modalités standard. Il décrit l’approche et les principes de base du FBP. Par exemple, le manuel introduit la séparation des fonctions comme exigence de gouvernance et illustre comment cette disposition s’applique aux rôles et responsabilités de l’ensemble des acteurs du FBP. Il décrit les modalités de suivi et de vérification et les sanctions potentielles en cas de fraude. Il détaille les services du FBP, les tarifs unitaires et les registres avec les différents intitulés de colonnes nécessaires. Le manuel inclut également les contrats et check-lists de la performance des établissements de santé et de l’administration sanitaire.

Compte tenu de ces contenus, le manuel utilisateur est essentiel. Il définit toutes les nouvelles mesures. Les manuels utilisateurs du Rwanda et du Burundi sont disponibles à titre d’exemple à travers les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre. Ces manuels utilisateurs ont été élaborés pour la mise

à l’échelle nationale du FBP dans ces deux pays (voir Encadré 15.1). En outre, même si le projet est pilote, l’élaboration d’un manuel utilisateurs constitue une pratique courante.

élaBorer et actualIser un manuel fBp 259

E n c a d r é 1 5 . 1

Les manuels utilisateurs du FBP rwandais et burundais

Rwanda

Le premier manuel utilisateurs du Rwanda a été élaboré à la hâte : le gouvernement avait démarré l’achat de la performance le 1 er

janvier 2006, avant que le modèle national n’ait été développé. Le manuel a été élaboré après l’atelier national de février 2006, au cours duquel la nouvelle approche FBP pour les centres de santé avait été conçue. Il a été utilisé depuis mars 2006 dans la formation du personnel de district.

Le manuel utilisateurs a été révisé au cours du second semestre de 2007. Tous les outils ont été revus et modifiés progressivement sur la base des enseignements tirés. Un manuel de formation a été élaboré sur la base du manuel utilisateurs afin d’introduire l’approche nationale FBP révisée dans l’ensemble des 23 districts FBP et, à partir du

1 er

avril 2008, dans les huit districts de contrôle où l’évaluation d’impact avait été complétée et qui participaient dorénavant au FBP.

Le manuel FBP était très élaboré ; le groupe de travail a voulu exposer toutes les règles de façon claire et non ambiguë et être très précis et spécifique sur les sujets traités. Par exemple, l’annexe fournissait des instructions pour les rencontres des comités de pilotage FBP de district. En outre, les directives ministérielles émises donnaient des consignes très détaillées sur le contenu et la forme de l’ordre du jour, les processus de rencontre et les contenus, et la documentation.

L’approche FBP pour les hôpitaux a été achevée en juillet 2006, après sa finalisation par un groupe de travail entre mars et juin 2006. Il n’y a pas eu d’élaboration de manuel utilisateurs formel à ce moment ; l’accent a plutôt été mis sur la

check-list

de la qualité et la carte de pointage équilibrée. Cet outil a également fait l’objet de révisions au cours du second semestre de 2007 et un manuel utilisateurs a été préparé.

L’approche FBP communautaire a été révisée au cours du dernier trimestre de 2008.

Un manuel utilisateurs a été élaboré, sur la base duquel un manuel de formation a ensuite été développé.

Burundi

Le manuel utilisateurs FBP du Burundi a été élaboré avec l’assistance technique de la

Banque mondiale et l’apport d’experts rwandais. Un long processus délibératif s’en est suivi. Les manuels nationaux FBP sont typiquement sujets à des changements progressifs annuels. Un modèle pouvant être utilisé pour le développement d’un manuel utilisateurs

FBP est disponible. Le manuel FBP du Burundi a été élaboré à partir d’un modèle semblable.

Les manuels du Rwanda et du Burundi décrivent les approches nationales FBP. L’un des enseignements essentiels tiré consiste à accorder suffisamment d’attention au processus, à la documentation des processus, à la coordination et à la communication. Dans les faits, ces processus sont souvent précipités et menés sans consultation suffisante de toutes les parties prenantes impliquées, ce qui risque d’entraîner des difficultés ultérieures. Il faut s’assurer d’un processus clair et transparent.

260 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Un manuel d’utilisateur FBP contient l’ensemble des outils utilisés par le dispositif. On trouvera ci-après un exemple de table des matières :

• Introduction.

• Contexte et justification d’un FBP.

• Description du dispositif institutionnel (séparation des fonctions ; rôles et responsabilités).

• Énumération et description des indicateurs du FBP et leurs outils de collecte des données (liste des registres en annexe).

• Description de la check-list de la qualité (outil en annexe).

• Description du processus de vérification.

• Description du processus de contre-vérification.

• Description des relations contractuelles (contrats en annexe).

• Description du plan d’affaires.

• Description de l’outil d’indice.

• Description des enquêtes de satisfaction des usagers communautaires.

• Description des modalités de coordination.

• Description du rôle de l’assistance technique et de la société civile.

• Description de la base de données avec application Internet.

• Annexe : tous les contrats, check-lists, intitulés de colonnes des registres utilisés, etc.

• Date du manuel.

On trouvera dans les liens aux documents mentionnés à la fin du chapitre un modèle qui pourra être adapté au contexte. Le modèle n’est pas exhaustif, mais il contient certaines sections représentatives et constitue un point de départ. Par exemple, le modèle mentionne cinq contrats. Ces derniers démontrent comment les contrats peuvent infiltrer l’ensemble du système de santé et impliquer l’administration de la santé publique à différents niveaux.

Le manuel doit être aussi court et concis que faire se peut. Si le document est trop long, trop difficile à comprendre ou trop bureaucratique, les travailleurs de santé et leurs gestionnaires pourraient être désorientés ou intimidés, ce qui irait

à l’encontre de l’objectif visé.

15.3 Révisions régulières des outils

Il est important de créer un sentiment d’appropriation à travers la collaboration

étroite avec les contreparties. Les nombreux outils et instruments doivent être discutés soigneusement et adaptés au contexte local. Il faut éviter de prendre un manuel tiré d’un autre contexte et d’en copier ou copier-coller les contenus. Les outils essentiels tels que les registres et dossiers des patients du FBP risquent de différer beaucoup d’un contexte à l’autre, et plus important encore, les check-lists de la qualité pourraient nécessiter une adaptation précise aux normes, réalités et infrastructures locales. Par exemple, la check-list de la qualité applicable à un centre de santé rwandais ne pouvait pas être transférée au contexte zambien et a dû être soigneusement

élaBorer et actualIser un manuel fBp 261 adaptée afin de servir les objectifs de la Zambie puisque, entre autres différences, les centres de santé zambiens sont beaucoup plus petits et emploient beaucoup moins de personnels.

S’il y a démarrage d’une intervention pilote dans un pays qui n’a aucune expérience dans la mise en œuvre d’un FBP, il faut être proactif. On peut proposer de tester une approche spécifique, avec un manuel en particulier, ceci en admettant explicitement que le manuel sera probablement révisé dans une année ou plus. Certains éléments du manuel, notamment la check-list de la qualité, doivent être testés et adaptés au terrain. Il faudra disposer de la flexibilité nécessaire à la conduite de ces révisions.

Dans tout nouveau contexte, les différents outils devront être mis à l’épreuve :

• Procédures de vérification quantitative. Il faut noter le temps nécessaire parce qu’il faudra former le personnel à la conduite de ces procédures ; il faut également s’assurer que les registres et les intitulés de colonnes sont standardisés et participer à la définition des calendriers qui conviennent le mieux à l’entité responsable, etc. En tant que planificateur de la santé, il faudra sans aucun doute s’impliquer à cette étape.

• Check-list de la qualité. La check-list doit être mise à l’épreuve. Il faut noter le temps nécessaire parce qu’il faudra former le personnel à la conduite de ces procédures ; il faudra également s’assurer que les registres et les intitulés de colonnes sont standardisés et aider à définir les calendriers qui conviennent le mieux à l’entité responsable de ces activités, notamment de la tâche importante de suivi de la fiabilité intra-observateurs et inter-observateurs, etc. Les différences entre les centres de santé et les hôpitaux influencent les décisions.

Ici aussi, il faudra s’impliquer en tant que planificateur de la santé.

Il est sage de procéder à une révision régulière du manuel. Les parties prenantes doivent avoir la possibilité d’examiner dans quelle mesure le système est opérationnel et d’adapter l’approche si nécessaire. Il est essentiel d’actualiser régulièrement la check-list de la qualité pour inclure les enseignements tirés et introduire des critères adaptés aux nouveaux développements. Il est préférable de procéder

à des révisions annuelles du manuel. Il faut rester dynamique dans l’amélioration de la qualité du dispositif.

Liens aux documents et outils

Les dossiers ci-après sont accessibles à travers le lien suivant : http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter15.

• Manuel utilisateurs FBP pour un centre de santé rwandais (2008).

• Manuel utilisateurs FBP pour un hôpital de district de rwandais (2009).

• Manuel utilisateur d’un travailleur de santé communautaire rwandais

(2009).

• Manuel utilisateurs FBP du Burundi (2010).

• Manuel utilisateurs FBP du Nigéria (2011).

• Modèle générique de manuel utilisateurs FBP.

chapitre

16

Mise à l’épreuve pilote d’un FBP

PRINCIPaUx Messages

•

Mettre en œuvre une intervention pilote de petite ampleur avant de mettre à l’échelle un FBP dans un pays sans expérience préalable.

•

Une intervention pilote de petite ampleur paraît moins menaçante pour les décideurs et favorise la création d’une capacité locale à mettre en œuvre un FBP.

•

Adapter l’approche au contexte local.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

16.1 Introduction

16.2 Pourquoi un FBP pilote ?

16.3 Comment démarrer un FBP pilote : réunir l’information et évaluer le contexte

16.4 Comment démarrer un FBP pilote : adapter l’approche au contexte local

16.5 Intervention pilote : information des parties prenantes, partage des connaissances et formation

16.6 Check-list pour responsables de la mise en œuvre

16.7 Liens aux documents

264 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

16.1 Introduction

Avant de tenter de mettre en œuvre un financement basé sur la performance

(FBP) à grande échelle dans un pays sans expérience préalable en la matière, il est préférable de procéder à une intervention pilote de petite ampleur. L’intervention pilote est moins menaçante pour les décideurs et favorise la création d’une capacité locale à mettre en œuvre un FBP. Avant d’entreprendre un FBP pilote, il faut informer les parties prenantes de l’approche et évaluer le contexte.

Il est important que l’approche soit adaptée au contexte local – soit en matière de budget, de services, de check-list, d’assistance technique, et de dispositifs institutionnels généraux. Un FBP pilote bien conçu et bien mis en œuvre intéressera les décideurs parce que l’intervention sera perçue comme un programme maison.

On trouvera à la fin du chapitre une check-list pour les responsables de la mise en œuvre. Elle énumère de façon chronologique les étapes à compléter lors du démarrage d’un FBP pilote.

16.2 Pourquoi un FBP pilote ?

Une intervention pilote 1 est souhaitable parce que le FBP implique de profonds changements dans le système de santé. Il est possible que des transformations aussi importantes suscitent une résistance considérable, particulièrement si le pays n’a aucune expérience en matière de contenu d’un FBP ou de ses modalités de mise en œuvre. Lorsqu’un pays manque d’expérience sur les FBP, cela signifie souvent qu’il ne dispose pas d’experts locaux capables de concevoir et de mettre

à l’échelle le dispositif, d’assurer le plaidoyer du FBP ou d’expliquer les avantages de la réforme. Le démarrage d’un FBP dans une zone réduite présente plusieurs avantages. Les changements nécessaires peuvent être introduits simultanément au renforcement de l’expérience locale et des savoir-faire. Un démarrage à petite

échelle est tout à fait sensé.

Lors de l’introduction d’un FBP, les changements suivants sont souvent les plus visibles ou les plus litigieux :

• Autonomisation et gestion monétaire par les établissements de santé.

• Achat direct des intrants par les établissements de santé (vs la distribution des intrants par le niveau central).

• Séparation des fonctions.

• Implication de la société civile dans la gouvernance.

• Accent dominant sur les résultats et nécessité accrue d’analyse des résultats.

Certains changements génèrent davantage de frictions que d’autres. Au cours de la dernière décennie, la séparation des fonctions a suscité beaucoup de résistance. En outre, dans certains contextes, il n’est pas permis aux travailleurs de santé d’avoir accès aux revenus du FBP alors qu’ailleurs, des débats importants entourent la gestion d’argent comptant par les établissements en santé.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 265

La résistance au changement est particulièrement importante au niveau central. Les niveaux décentralisés des systèmes de santé – les personnels des établissements de santé, leurs gestionnaires et les autorités du district sanitaire – apprécient généralement les modifications apportées par le FBP. Cependant, dans des systèmes centraux qui ont l’habitude de planifier, de financer et de gérer depuis le sommet le financement des intrants, les transformations proposées par le FBP, particulièrement en matière d’augmentation de l’autonomie des établissements de santé, peuvent être perçues par les planificateurs du niveau central comme une perte de contrôle sur les ressources.

L’intervention pilote offre une opportunité d’expérimenter avec des changements importants sans mettre en péril l’ensemble du système. Il est possible de proposer aux décideurs d’introduire les changements de façon ténue dans une toute petite partie du système de santé, une approche qui s’avère certainement moins menaçante. Le recrutement d’une agence externe ou de consultants chargés de la mise en œuvre introduit automatiquement la séparation des fonctions, si les consultants ou l’agence sont responsables de la contractualisation, de la vérification et de la contre-vérification. La visite terrain avec les décideurs de mises en œuvre réussies permet d’observer de façon pratique un FBP en pleine action.

Si le FBP pilote est bien conçu et bien mis en œuvre, des améliorations tangibles dans la qualité et la quantité des soins et l’enthousiasme croissant des personnels seront souvent visibles très rapidement. Des améliorations sensibles, particulièrement lorsque les données de référence sur la quantité et la qualité des services étaient très basses, peuvent aider à convaincre les décideurs de tenter une mise à l’échelle du FBP.

16.3 Comment démarrer un FBP pilote : réunir les informations et évaluer le contexte

Le démarrage d’un FBP pilote demande une compréhension en profondeur du système de santé, de ses performances, des incitations existantes, de ses contraintes et de ses opportunités. Ici, nous avons considéré un contexte de faible ou d’absence d’expérience de conduite d’un FBP.

Avant même de concevoir le programme FBP, il faut tout d’abord évaluer le contexte. Chaque situation est unique. Le simple copier-coller d’une approche

FBP adoptée par un autre pays risque d’occasionner bien des problèmes. Outre l’évaluation du contexte, il faut procéder aux tâches suivantes :

• Recueillir des renseignements.

• Évaluer les contraintes de l’offre et de la demande de prestation de services.

• Identifier des champions du FBP et les fenêtres d’opportunité.

• Évaluer le degré d’autonomie des établissements de santé.

• Évaluer le degré de gestion des paiements directs par les usagers.

• Évaluer le marché des médicaments.

266 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

• Évaluer les ressources humaines en santé.

• Considérer les réformes en santé plus générales nécessaires à un meilleur fonctionnement du FBP et en informer les parties prenantes (voir section 16.5 de ce chapitre).

Recueillir des renseignements

Il faut recueillir et analyser les informations spécifiquement liées au contexte de l’intervention pilote. Souvent, ces informations sont dispersées et de piètre qualité. Par conséquent, il faut effectuer un certain travail de terrain et procéder

à des études ciblées qui permettront d’obtenir les informations pertinentes pour le FBP. L’importance de cette collecte est triple. Premièrement, les informations sur la santé de base sont nécessaires à l’établissement du bien-fondé du FBP, notamment à travers la comparaison de ces données avec les indicateurs internationaux cibles et les objectifs du Millénaire pour le développement du pays et des pays pairs. Deuxièmement, les données de référence sont essentielles à la prévision des risques financiers. Troisièmement, elles permettent de se familiariser avec les autres programmes de financement basé sur les résultats du pays (par exemple dispositifs de coupons et programmes de transferts monétaires ou en nature conditionnels) ou encore avec les FBP existants.

Pour l’évaluation du FBP, des informations plus détaillées sur les points suivants doivent être rassemblées :

• Niveau d’autonomie des établissements de santé – présence ou non d’un compte bancaire, type de gestion des flux monétaires, si existants et droits décisionnels ou non sur les revenus (perçus à travers les paiements directs des usagers, la vente de médicaments, etc.).

• Revenus et dépenses monétaires des centres de santé et hôpitaux de première référence.

• Tarification (formelle ou informelle) ou non des usagers pour les services reçus, présence ou non de la gratuité des services à l’endroit de certains groupes (par exemple femmes enceintes et enfants de moins de cinq ans).

• Modèles de dotation en personnels des établissements de santé, incluant les salaires nets des personnels.

• Modalités de paiement et d’emploi des travailleurs de santé (à travers un salaire de base avec indemnités, emploi par l’établissement de santé avec possibilité de primes, etc.).

• Modalités de financement de l’établissement de santé (salaires et intrants, financement, paiements directs par les usagers, ou une combinaison de ces sources de revenus).

• Salaires nécessaires à une amélioration du statut socio-économique des travailleurs de santé et qui seraient déterminants lorsqu’un responsable d’établissement de santé cherche à attirer des personnels qualifiés.

• Dispositif d’approvisionnement en médicaments (fonds renouvelable de médicaments basés sur le modèle de Bamako, magasins centraux, etc.) et leur fonctionnement concret.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 267

• Ressources financières additionnelles nécessaires, outre le budget identifié par l’évaluation de l’écart des revenus, pour faire une différence dans la capacité de l’établissement de santé à assurer des services de santé de bonne qualité.

La plupart des informations mentionnées ci-dessus peuvent être obtenues grâce

à des entrevues avec certains informateurs clés (techniciens du ministère de la

Santé, personnels d’agences techniques, de partenaires au développement, personnels techniques d’agences multilatérales, gestionnaires de districts sanitaires et personnels d’établissements de santé). Une analyse des parties prenantes peut s’avérer utile à l’examen d’un système de santé complexe dans lequel plusieurs acteurs ont des opinions divergentes sur une proposition telle que l’introduction d’un FBP. Il est essentiel de visiter les établissements de santé – à la fois les centres de santé et les hôpitaux de première référence – et d’étudier les dispositifs administratifs de planification, de supervision, de renforcement des capacités et d’approvisionnement des médicaments et vaccins au niveau du district. Dans certains cas, au Rwanda par exemple, l’administration du district est responsable de ces fonctions alors que la gestion des hôpitaux de district relève du ministère de la Santé. Au Burundi en revanche, le ministère de la Santé est nominalement responsable à la fois de la santé publique et des services hospitaliers.

2

Pour obtenir des informations pratiques et des avis sur les questions d’autonomie, de paiements directs, de revenus et dépenses, de médicaments et de ressources humaines, il faut visiter les établissements de santé. Si l’on ne possède aucune expérience en matière de FBP, il s’agit de l’une des étapes au cours desquelles la présence d’un expert en santé publique disposant d’une expérience en

FBP pourrait s’avérer très utile. Même s’il est toujours possible d’obtenir une documentation tout à fait pertinente sur les dispositifs, les visites du terrain sont incontournables : elles permettent d’évaluer concrètement le système de santé du district. Cependant, les visites du terrain sont coûteuses et demandent du temps, et les résultats obtenus sont souvent déroutants. La visite de l’établissement de santé pourra s’avérer plus profitable si des guides d’interview structurés sont utilisés. Toute information obtenue sur le terrain doit être revérifiée à différents niveaux. Un débriefing formel avec des praticiens du terrain et des gestionnaires de santé conviendra.

La collecte d’informations sanitaires aussi importantes peut s’avérer fastidieuse, particulièrement si des recherches supplémentaires sur certains aspects du système de santé tels que les ressources humaines ou le secteur pharmaceutique sont nécessaires. Il faut équilibrer la recherche d’informations et les autres contraintes temporelles. Ici aussi, il est préférable d’avoir approximativement raison que précisément tort après un examen exhaustif de tous les détails.

Recueillir des renseignements : exemple d’évaluation du budget nécessaire

La collecte de renseignements est particulièrement importante pour l’identification du budget nécessaire. Des études élaborées peuvent être commandées afin d’améliorer les connaissances sur l’environnement incitatif et les multiples motivations

268 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance des travailleurs de santé. Mais ces connaissances pourraient également devenir un obstacle à une prise d’action sérieuse (voir également le Chapitre 4).

Il est important de noter que le budget utilisé par un FBP ne sert pas qu’à payer les différentes primes aux travailleurs de santé. Le budget aide à combler les

écarts de revenu en fournissant le montant d’argent approximatif – à travers les primes à la performance – nécessaire à l’amélioration de la performance quantitative et qualitative des prestations. Le budget favorise cet ajustement à travers une série d’interventions (redevabilité, transparence, assistance technique ciblée conduite par la demande, dispositifs de suivi largement améliorés, ressources monétaires adéquates pour les dépenses récurrentes hors primes, revenus basés sur la performance des travailleurs de santé beaucoup plus élevés, etc.). Pour les détails, voir le Chapitre 4.

Évaluer les contraintes du côté de l’offre et de la demande de prestation de services

Dans chaque contexte de travail, il est essentiel d’avoir une idée claire des contraintes liées à l’offre et à la demande de services de santé.

Les obstacles du côté de la demande peuvent notamment être :

• géographiques ;

• financiers ;

• culturels (voir Encadré 16.1) ;

• mixtes (Ensor et Cooper 2004).

Les obstacles du côté de l’offre concernent notamment les aspects suivants :

• inefficacité ;

• piètre qualité des services fournis par les établissements de santé ;

• absence de services.

Les interventions du côté de l’offre comme de la demande peuvent avoir une forte influence sur l’utilisation des services de santé de base. Une large part de l’augmentation de l’utilisation passe par l’influence des prestataires sur la demande, notamment à travers les mesures suivantes :

• Les améliorations qualitatives entraîneront une plus forte demande.

• Une meilleure attitude des personnels envers les usagers entraînera une plus forte demande.

• La proposition systématique de services préventifs réduira la perte d’opportunités de planification familiale, de conseil-dépistage volontaire ou de vaccination.

• Les gestionnaires des établissements de santé utilisent souvent des incitatifs

à la demande pour attirer les usagers, comme dans certains établissements de santé du Rwanda qui offrent des paquets bienvenue bébé. Le paquet comprend un savon, une pièce de tissu et des vêtements de bébé que la mère recevra au moment de son accouchement dans l’établissement de santé.

E n c a d r é 1 6 . 1

Le fantôme dans l’arbre

Une histoire remarquable du Cambodge explique la force potentielle de l’application de solutions à l’offre pour des problèmes qui concernent la demande. Selon les connaissances anthropologiques établies, les femmes khmères n’accouchent pas dans un établissement de santé. Elles croient en effet que les esprits des ancêtres ne permettront pas un accouchement loin de la maison où les grands-parents décédés ont vécu. En effet, deux ans (1999-2000) après la contractualisation d’établissements par le programme, le taux d’accouchements en établissement ne dépassait pas un lamentable 2-3 %, ceci quelles que soient les subventions. Or, les subventions aux établissements de santé versées pour chaque accouchement augmentaient tous les six mois et atteignaient des niveaux toujours plus élevés.

Puis, en 2001, dans un centre de santé khmer, un médecin a réalisé 50 % de couverture en accouchements institutionnels dans sa communauté. Ce résultat était spectaculaire. Lorsqu’on lui a demandé comment il avait fait, il a répondu qu’au cours du régime de Pol Pot, le site du centre de santé avait été un champ d’extermination de masse ; les gens croyaient donc que des esprits mauvais vivaient dans les arbres autour du centre de santé. Cette croyance empêchait les femmes de rester au centre de santé une nuit entière. Le médecin n’était pas disposé à perdre les subventions du FBP. Après consultation des autorités locales, les arbres ont été abattus. À partir de ce moment, les femmes ont commencé à se présenter au centre de santé pour accoucher. Sur la base de ce succès, les chefs des centres de santé environnants ont pris des mesures similaires, notamment la chasse aux esprits ou le versement d’incitations à la demande des bénéficiaires.

des travailleurs de santé. Mais ces connaissances pourraient également devenir un obstacle à une prise d’action sérieuse (voir également le Chapitre 4).

Il est important de noter que le budget utilisé par un FBP ne sert pas qu’à payer les différentes primes aux travailleurs de santé. Le budget aide à combler les

écarts de revenu en fournissant le montant d’argent approximatif – à travers les primes à la performance – nécessaire à l’amélioration de la performance quantitative et qualitative des prestations. Le budget favorise cet ajustement à travers une série d’interventions (redevabilité, transparence, assistance technique ciblée conduite par la demande, dispositifs de suivi largement améliorés, ressources monétaires adéquates pour les dépenses récurrentes hors primes, revenus basés sur la performance des travailleurs de santé beaucoup plus élevés, etc.). Pour les détails, voir le Chapitre 4.

Évaluer les contraintes du côté de l’offre et de la demande de prestation de services

Dans chaque contexte de travail, il est essentiel d’avoir une idée claire des contraintes liées à l’offre et à la demande de services de santé.

Les obstacles du côté de la demande peuvent notamment être :

• géographiques ;

• financiers ;

• culturels (voir Encadré 16.1) ;

• mixtes (Ensor et Cooper 2004).

Les obstacles du côté de l’offre concernent notamment les aspects suivants :

• inefficacité ;

• piètre qualité des services fournis par les établissements de santé ;

• absence de services.

Les interventions du côté de l’offre comme de la demande peuvent avoir une forte influence sur l’utilisation des services de santé de base. Une large part de l’augmentation de l’utilisation passe par l’influence des prestataires sur la demande, notamment à travers les mesures suivantes :

• Les améliorations qualitatives entraîneront une plus forte demande.

• Une meilleure attitude des personnels envers les usagers entraînera une plus forte demande.

• La proposition systématique de services préventifs réduira la perte d’opportunités de planification familiale, de conseil-dépistage volontaire ou de vaccination.

• Les gestionnaires des établissements de santé utilisent souvent des incitatifs

à la demande pour attirer les usagers, comme dans certains établissements de santé du Rwanda qui offrent des paquets bienvenue bébé. Le paquet comprend un savon, une pièce de tissu et des vêtements de bébé que la mère recevra au moment de son accouchement dans l’établissement de santé.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 269

E n c a d r é 1 6 . 1

Le fantôme dans l’arbre

Une histoire remarquable du Cambodge explique la force potentielle de l’application de solutions à l’offre pour des problèmes qui concernent la demande. Selon les connaissances anthropologiques établies, les femmes khmères n’accouchent pas dans un établissement de santé. Elles croient en effet que les esprits des ancêtres ne permettront pas un accouchement loin de la maison où les grands-parents décédés ont vécu. En effet, deux ans (1999-2000) après la contractualisation d’établissements par le programme, le taux d’accouchements en établissement ne dépassait pas un lamentable 2-3 %, ceci quelles que soient les subventions. Or, les subventions aux établissements de santé versées pour chaque accouchement augmentaient tous les six mois et atteignaient des niveaux toujours plus élevés.

Puis, en 2001, dans un centre de santé khmer, un médecin a réalisé 50 % de couverture en accouchements institutionnels dans sa communauté. Ce résultat était spectaculaire. Lorsqu’on lui a demandé comment il avait fait, il a répondu qu’au cours du régime de Pol Pot, le site du centre de santé avait été un champ d’extermination de masse ; les gens croyaient donc que des esprits mauvais vivaient dans les arbres autour du centre de santé. Cette croyance empêchait les femmes de rester au centre de santé une nuit entière. Le médecin n’était pas disposé à perdre les subventions du FBP. Après consultation des autorités locales, les arbres ont été abattus. À partir de ce moment, les femmes ont commencé à se présenter au centre de santé pour accoucher. Sur la base de ce succès, les chefs des centres de santé environnants ont pris des mesures similaires, notamment la chasse aux esprits ou le versement d’incitations à la demande des bénéficiaires.

Les interventions plus spécifiques à la demande pourraient notamment se rapporter à :

• L’assurance-santé à base communautaire obligatoire (comme au Rwanda) qui réduit de façon importante les obstacles financiers à l’accès aux services et protège contre la dépense catastrophique en santé.

• Les fonds d’équité en santé qui, dans le cas d’une dépense directe élevée, peuvent s’avérer un outil important de protection des plus pauvres d’entre les pauvres (Annear 2010 ; Hardeman et al. 2004).

Généralement, une faible utilisation des services de santé a des origines complexes et relève tout autant de l’offre que de la demande. Cette complexité est

évidente, par exemple dans le cas d’un programme de transferts monétaires conditionnels aux femmes enceintes qui accouchent dans un établissement de santé. Au Ghana, les experts ont constaté que les femmes encouraient des frais considérables pour accoucher dans un établissement de santé même si, dans les faits, les accouchements étaient gratuits. On aurait pu penser que cette faible utilisation des services d’accouchements était largement attribuable à des obstacles culturels. Mais la réalité était très différente. En calculant la valeur des items que les femmes devaient apporter pour leur accouchement, les objets retirés par le personnel et non rendus, les frais de transport et autres dépenses, on a pu établir

270 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance qu’une femme avait besoin d’un total de 25 $ EU pour un accouchement. Ce montant dépassait largement le budget disponible à travers le programme de transferts conditionnels (soit 11 $ EU par accouchement). Cet exemple suggère qu’un accent uniquement porté à la demande est inapproprié lorsqu’il y a des problèmes évidents au niveau de l’offre. Pour que les effets des interventions sur la demande puissent être maximisés, les systèmes de santé doivent disposer de dispositifs de prestations qui fonctionnent relativement bien. Les interventions qui portent sur l’offre et celles qui portent sur la demande doivent être bien conçues et travailler en synchronicité.

La résolution des problèmes liés à l’offre par le biais d’incitations à une prestation qualitative et quantitative de services de santé demande souvent la prise en considération de questions de qualité apparemment insolubles. Il s’agit par exemple de la réception des patients et d’un phénomène désigné comme l’« écart de performance » ou « l’écart de savoir-faire » – soit le fossé entre la connaissance du prestataire et sa pratique. Cet écart est bien documenté. Les prestataires font moins que ce qu’ils savent devoir faire (Gertler et Vermeersch 2012). Dans tous les cas, il convient d’évaluer ce qui se fait en matière d’activités incitatives du côté de l’offre ou de la demande.

Identifier des champions du FBP et des fenêtres d’opportunité

Lorsque l’on procède à une intervention pilote qui implique des réformes de la santé aussi importantes que celles induites par l’introduction d’un FBP, il vaut la peine de considérer les phénomènes bien connus suivants :

• Champions ou agents de changement (Walt 1994).

• Fenêtre d’opportunité (Kingdon 1995).

• Dépendance au chemin emprunté [path dependency] (Gómez 2011).

Les champions ou agents de changement sont essentiels à l’introduction et au

maintien d’une attitude de changement envers un FBP. Les agents de changement les plus puissants sont les personnels nationaux, les techniciens principaux et les fonctionnaires de haut niveau du ministère de la Santé. Lorsqu’il y a absence d’expérience en matière de FBP, de tels champions doivent être identifiés. Un ministre, un sous-ministre ou un secrétaire permanent, un directeur de politiques et planification ou d’autres personnels techniques de haut niveau du ministère de la Santé peuvent agir comme champions et doivent être sollicités à cet effet. Quelquefois, le lobby d’autres ministères, notamment du ministère des

Finances peut constituer une stratégie appropriée. La combinaison du soutien de ces parties et d’un FBP pilote réussi peut s’avérer particulièrement efficace dans l’adhésion générale du gouvernement au FBP (Loevinsohn 2008, 21).

L’expression fenêtre d’opportunité fait référence à une ouverture qui favorise le changement du système existant. Il peut s’agir par exemple de la nomination d’un nouveau ministre qui fait de l’innovation une politique ou qui est favorable au FBP. Les objectifs du Millénaire pour le développement, lorsqu’ils ont été tout d’abord défendus, ont offert une fenêtre d’opportunité aux réformateurs de la santé. Mais une telle fenêtre peut aussi, hélas, être fermée.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 271

Finalement, la dépendance au chemin emprunté fait référence à l’histoire du pays qui a modelé ses institutions de santé et qui détermine, dans une certaine mesure, les mécanismes de réponse individuels. Par exemple, un passé de socialisme assorti d’un commandement et d’un contrôle central forts – tels que ceux qui caractérisent les systèmes de santé nationaux de type classique – pourrait susciter beaucoup de résistance à l’introduction d’un FBP 3 , notamment en raison d’une perception de manque d’équilibre dans la rémunération des fonctionnaires et du désaccord avec le principe de gestion monétaire par les établissements de santé. Les difficultés rencontrées par l’administration d’Obama dans l’introduction d’une assurance-santé nationale aux États-Unis sont un bon exemple de dépendance au chemin emprunté. Différentes parties prenantes pensaient qu’elles seraient perdantes suite aux réformes et s’opposaient par conséquent à leur introduction.

Évaluer le degré d’autonomie des établissements de santé

L’autonomie des établissements de santé est préalable à un FBP en santé et les projets FBP ne seront réussis que si ces établissements disposent de l’autonomie suffisante. Dans une situation idéale, cette indépendance concerne : (a) la gestion autonome des ressources humaines (recrutement et licenciement) ; (b) l’acquisition autonome de fournitures sur un marché compétitif et bien régulé ; et

(c) la gestion autonome des biens (à la fois fixes et liquides). Dans l’univers des systèmes de santé dysfonctionnels des pays démunis, la réalité est bien loin de cette situation idéale.

L’autonomie est nécessaire à l’amélioration de la quantité et de la qualité des services de santé du FBP. Le gestionnaire de l’établissement de santé doit avoir la liberté (et les fonds suffisants) nécessaire à une gestion des ressources axées sur l’augmentation de la quantité et de la qualité des services de santé.

Il n’est pas possible de régler rapidement ou facilement les problématiques de recrutement et de renvoi des ressources humaines, de dysfonctionnement et de rigidité d’un système central d’acquisition et d’approvisionnement ou encore de lutter contre les idées préconçues voulant que les personnels de santé sont incapables de gérer des fonds. Cependant, il vaut la peine d’étudier en profondeur chacun de ces trois points et de les mentionner dans les discussions initiales avec les contreparties gouvernementales.

Lorsqu’il est question d’autonomie, certains préalables immédiats sont nécessaires, notamment les comptes bancaires et le droit décisionnel de dépense et de recrutement de personnels additionnels. Les droits décisionnels sont importants

à l’établissement du FBP, mais ils demandent également des réformes plus profondes de la fonction publique (comme dans le cas du Rwanda). Voir également le Chapitre 6.

Évaluer le degré actuel de gestion des paiements directs des usagers

Les gestionnaires ont besoin d’argent pour réhabiliter l’infrastructure, acheter et entretenir l’équipement, acquérir les médicaments et consommables médicaux,

272 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance recruter du personnel additionnel et payer les primes à la performance. Dans plusieurs pays, les gestionnaires de santé de première ligne ne reçoivent aucune contribution monétaire directe du gouvernement pour le paiement des items susmentionnés, qui sont pourtant nécessaires à la prestation de services de santé de qualité.

Les paiements directs perçus des usagers peuvent s’avérer une importante source d’argent comptant au niveau de l’établissement de santé. Lors de l’évaluation d’un établissement de santé, l’ampleur des revenus et dépenses est toujours analysée. Certains systèmes tentent de fonctionner sans flux financiers formels.

Dans d’autres systèmes, l’argent collecté est transmis aux niveaux supérieurs où il est inclus au budget général. Dans ce cas, les stratégies de compensation adoptées peuvent comprendre la rétention de revenus monétaires, avec modification des données du système d’information sanitaire afin que celles-ci correspondent au montant rapporté. Le fait de permettre aux établissements de santé de gagner de l’argent à travers les paiements directs constitue également un moyen d’efficace de formaliser les paiements informels.

Lorsque certains soins de santé sont gratuits, les systèmes à court d’argent dans lesquels les personnels sont sous-payés, les coûts récurrents ne sont pas budgétisés et aucun fonds renouvelable de médicaments basé sur le modèle de Bamako n’est disponible, les personnels de santé auront recours à différents mécanismes de compensation, notamment le paiement informel et le détournement de médicaments. Cependant, lorsqu’il y a une forme quelconque de fonds renouvelable de médicaments, de signal sur les prix des médicaments et, par conséquent une valeur à un service, l’ajout d’un FBP peut bien convenir.

Les paiements directs d’usagers peuvent agir comme levier dans l’équilibre budgétaire d’un établissement de santé. Idéalement, ces paiements doivent être négociés avec la communauté locale et approuvés par le ministère de la Santé.

Lorsque les déclarations portent sur la prestation de soins de santé gratuits et non négociables, le manque à gagner des établissements doit être comblé à travers les financements du FBP, qui devra par conséquent disposer d’un budget plus important. Malheureusement, l’absence de signal direct sur les prix rend l’introduction d’une assurance-santé peu probable.

Cependant, ces dispositifs FBP demandent la prise de mesures de sauvegarde additionnelles, par exemple la mise en place de fonds d’équité en santé qui protègent les plus pauvres d’entre les pauvres (Annear 2010 ; Hardeman et al. 2004).

Évaluer le marché des médicaments

L’évaluation des systèmes d’acquisition et d’approvisionnement en médicaments des établissements de santé est importante dans toute évaluation initiale d’un FBP.

Les médicaments et consommables médicaux forment une part non négligeable des coûts supportés par les établissements de santé.

4 La façon de les financer renseignera non seulement sur l’ampleur de cette proportion, mais également sur les modalités de gestion et de distribution des médicaments par les établissements de santé.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 273

Dans un monde idéal, un système de centrale d’achat qui assure un approvisionnement complet et en temps opportun à travers un dispositif à la demande – fondé sur la demande du consommateur – devrait fonctionner. Mais dans la réalité, ce type de système mène trop souvent à un approvisionnement incomplet et retardé, à la corruption, à une mauvaise gestion des stocks et au gaspillage (Soeters et al. 2011).

Les FBP offrent aux établissements de santé l’opportunité de décentraliser l’acquisition des médicaments. Une gestion budgétaire intégrée (la gestion des fonds provenant de différentes sources de façon intégrée, par opposition à une approche verticale) permet à tous les gestionnaires d’établissements de santé d’avoir accès aux médicaments auprès de fournisseurs certifiés et ceci à bon prix. Les dépôts de produits pharmaceutiques peuvent agir comme fournisseurs s’ils distribuent des médicaments de qualité à des coûts raisonnables et dans les temps requis.

Le régulateur, c’est-à-dire le ministère de la Santé, peut être incité à réguler la certification des fournisseurs et à appliquer régulièrement la check-list de la qualité inhérente au FBP. Les check-lists de la qualité ont un effet important sur la mesure de la performance (c’est-à-dire, sur la rémunération de la performance).

Les check-lists contiennent généralement des sections exhaustives sur la gestion et la disponibilité des produits pharmaceutiques ainsi que sur la mesure de la qualité des processus et des soins (par exemple l’adhésion à des algorithmes de traitement clinique bien établis).

Les perceptions des usagers sur la qualité des soins, incluant la disponibilité des médicaments, font partie des questions de routine des enquêtes de satisfaction des usagers communautaires. Les résultats des enquêtes peuvent, comme au

Burundi, être quantifiés et introduits dans la rémunération de la performance.

Évaluer les ressources humaines en santé

Il est important d’analyser les ressources humaines au moment de l’évaluation initiale. Les documents de référence sur la main-d’œuvre dans le secteur de la santé peuvent s’avérer utiles. Il est plus important cependant d’aller sur le terrain et d’évaluer concrètement la situation des ressources humaines dans plusieurs

établissements de santé. Les informations recherchées concernent notamment :

• Les fonctions et titres du personnel, fonctionnaires vs travailleurs contractualisés et leur nombre.

• La rémunération, salaire de base et salaire net (taxes, indemnités, primes), et la régularité ou non du versement des salaires.

• L’information sur le coût de la vie des personnels de santé.

• La présence de pratiques privées à proximité de l’établissement de santé (et revenus moyens du personnel de santé concerné).

• Le ratio du personnel qualifié en fonction de la population de la zone de couverture (manque de personnels, surtout en zone rurale et abondance de personnels en milieu urbain, qui rendent les établissements de santé très difficiles à évaluer).

• La discussion ouverte avec les informateurs clés, par exemple à travers des groupes de discussions sur la satisfaction en emploi, la rémunération, les

274 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance problématiques auxquelles font face les personnels dans la prestation de services de santé de qualité, etc.

5

• L’utilisation d’études d’évaluation des contingents disponibles (études qui décrivent les niveaux salariaux) (Serneels et al. 2006).

16.4 Comment démarrer un FBP pilote : adapter l’approche au contexte local

Chaque contexte est différent. Il est important d’adapter l’approche du FBP à la situation locale. Même des différences mineures peuvent demander des ajustements spécifiques.

Certains contextes, notamment les suivants, sont plus favorables à un FBP que d’autres :

• Les contextes dans lesquels un fonds renouvelable de médicaments basé sur le modèle de Bamako a été implanté, où la participation communautaire est bonne et dans lesquels il y a une certaine forme de gestion monétaire des paiements directs d’usagers par l’établissement de santé.

• Les contextes dans lesquels le gouvernement ou les partenaires financiers versent des budgets monétaires.

• Les situations dans lesquelles une large part de la main-d’œuvre est constituée de contractuels (gérés par l’établissement et financés à travers ses propres revenus).

• Les contextes dans lesquels les salaires sont plutôt faibles et les primes à la performance relativement importantes.

Parmi les exemples spécifiques d’adaptation de l’approche FBP aux défis contextuels particuliers, il faut mentionner :

• Le Bénin : le programme d’assurance-santé pour les plus pauvres a été associé aux financements du FBP (le tarif versé par le FBP pour une prestation de services aux plus pauvres était plus élevé).

• Le Burundi : un programme de gratuité en santé pour les groupes vulnérables a été associé aux financements versés par le FBP (le tarif versé par le

FBP pour une prestation de services curatifs aux enfants de moins de cinq ans et aux femmes enceintes était plus élevé).

• Le Nigéria (voir Encadré 16.2) : l’étalonnage de la gestion a été introduit pour renforcer la gestion des ressources humaines et exercer une certaine pression sur les gestionnaires d’établissements de santé afin qu’ils améliorent leur gestion des ressources disponibles.

• La Zambie : un comité de pilotage FBP de district distinct ne paraissait pas acceptable ; il a été subsumé en sous-comité de la structure existante, soit l’équipe de gestion du district sanitaire.

• Le Zimbabwe : aucune prime à la performance n’a été autorisée.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 275

E n c a d r é 1 6 . 2

adaptation de l’approche FBP : Le cas du Nigéria

En décembre 2011, le Nigéria a démarré un FBP dans trois districts prépilotes de trois

États différents (Adamawa, Nasarawa, et Ondo). Le FBP Nigérian achète des paquets minimums et complémentaires d’activités auprès des 35 établissements contractualisés des zones rurales, qui sont majoritairement publics, mais incluent également une institution confessionnelle. L’analyse situationnelle a constaté la présence d’une combinaison de productivité extrêmement basse (aussi faible que 0,1 patient par infirmière qualifiée/ par jour), d’une très faible qualité de service et d’un gonflement des effectifs (particulièrement des employés non qualifiés, mais également des personnels qualifiés). Le personnel médical était relativement bien payé (comparativement à la moyenne d’Afrique subsaharienne). Il était évident que la population n’utilisait pas les services publics, mais avait recours au secteur privé (pharmacie) pour acquérir directement des médicaments au comptoir. Soit les établissements publics n’avaient aucun stock de médicaments, soit les infirmières créaient des fonds renouvelables de médicaments informels et les revendaient au prix fort à la population.

L’approche du FBP a été adaptée : il y a eu introduction : (a) de fonds renouvelables de médicaments formels (avec des médicaments génériques et un accent sur la prescription rationnelle) ; (b) d’incitation à la prestation de services préventifs et à la qualité ; (c) de l’étalonnage des gestionnaires des établissements de santé sur l’utilisation d’instruments spécifiques (accent sur l’application de plans d’affaires, la conduite d’évaluations de la performance individuelle et l’outil d’indice) ; et (d) conduite d’une analyse comparative rigoureuse de la performance des établissements et des districts dans les trois États participant au FBP. Le budget, quoique relativement élevé à 2,70 dollars EU par habitant et par année, n’avait aucune signification pour les personnels des établissements de santé habitués à travailler très peu. Par conséquent, outre le FBP, il a fallu introduire un programme de renforcement et d’étalonnage de la gestion pour que les ressources disponibles (en argent et en personnels) soient dorénavant mieux gérées. Les gestionnaires d’établissements de santé sous performants ont été remplacés. L’approche du FBP Nigérian met en lumière la nature systémique du FBP : outre l’introduction de l’autonomie de l’établissement de santé, l’encadrement des gestionnaires de ces établissements et le renforcement de la supervision, il faut des réformes plus profondes en matière de ressources humaines de la santé pour résoudre les problèmes de santé publique du Nigéria.

Les adaptations nécessaires peuvent affecter les budgets, les services fournis, les

check-lists, les besoins d’assistance technique et les dispositifs institutionnels

généraux. Pour les budgets, voir le Chapitre 4 de cette Boîte à outils ; pour les services, voir les Chapitres 1 et 3 ; pour les check-lists, voir les Chapitres 3 et 8 ; et pour les dispositifs institutionnels généraux, voir le Chapitre 11.

276 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

16.5 Intervention pilote : information des parties prenantes, partage de connaissances et formation

Les FBP suscitent habituellement un intérêt considérable chez les gouvernements et les partenaires au développement. Fréquemment, les techniciens des ministères de la Santé et les spécialistes des agences techniques des partenaires au développement conviennent que la gestion habituelle du secteur de la santé ne permet pas d’atteindre les résultats désirés. Cependant, la désirabilité du FBP en tant que stratégie alternative est souvent examinée avec beaucoup de minutie. Un

FBP peut paraître compliqué et exigeant. Des fonctionnaires pourraient faire valoir que les efforts du PBF risquent de perturber les autres activités prévues. Ce type d’idées préconçues rappelle qu’il faut informer les parties prenantes dès le départ. Il existe différentes façons de communiquer avec les décideurs : organiser un atelier ou des formations sur le FBP, diriger des réunions bilatérales avec des décideurs, ou stimuler les visites d’échange ou voyages d’études.

6 La consultation de documents, l’invitation de consultants, la participation au nombre croissant de communautés de pratique sur Internet, notamment la Communauté de pratique Africaine sur les FBP constituent d’autres moyens d’accès et d’échange d’informations.

E n c a d r é 1 6 . 3

Mettre à l’échelle un FBP : le cas de la sierra Leone

Comme dans toute règle d’or, il y a des exceptions telles que celle de la Sierra Leone. Le pays a mis à l’échelle un FBP basé sur un modèle d’achat public au cours de 2011 et ceci sans aucune expérience antérieure. La Sierra Leone a cependant bénéficié d’un soutien

à la mise en œuvre par un expert expérimenté en FBP et la mise à l’échelle a fait l’objet d’un soutien et leadership politique exceptionnels du ministère de la Santé. Néanmoins, le FBP de la Sierra Leone n’inclut pas certaines caractéristiques qui sont communes dans les autres dispositifs mis à l’échelle avec succès. Par exemple, la séparation des fonctions est faible. L’implication de la société civile est insuffisante à tous les niveaux de gouvernance. Le système n’offre aucune assistance technique pour les fonctions de soutien technique. Le dispositif n’a pas d’application Internet avec portail public. Il n’a pas non plus de dispositifs de contre-vérification par une tierce partie. En outre, le budget du FBP

(qui rémunère la performance) est très faible. Le voyage d’études d’une délégation de la

Sierra Leone au Burundi a mis en lumière l’absence de ces caractéristiques et la délégation a souhaité les inclure rapidement au FBP de la Sierra Leone. Le cas de la Sierra Leone démontre bien que les pays peuvent tenter de mettre en œuvre un FBP sans disposer des

éléments de conceptions essentiels. Cependant, l’absence de certains de ces éléments diminuera l’ampleur du succès. Sans évaluation rigoureuse de la mise à l’échelle en

Sierra Leone, il sera difficile de tirer des enseignements sur l’efficacité de cette approche et de comparer cette dernière aux autres FBP ou aux interventions non FBP.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 277

Conférence pour le partage d’informations et d’expériences pilotes

Lors de conférences, le partage des enseignements tirés des interventions pilotes peut s’avérer très utile, mais comme dans toute conférence, une préparation soignée fait foi. On trouvera ci-après plusieurs exemples de conférences au cours desquelles les approches de financement basé sur les résultats (FBR) ont été présentées, ainsi que des liens aux programmes et aux présentations Microsoft

PowerPoint y afférant. Par exemple – Kigali en janvier 2006 – fait référence à la présentation de l’expérience du pays dans la conduite de trois FBP pilotes et du montage de l’atelier national de conception du FBP de février 2006. Les autres exemples portent sur des conférences et ateliers tenus à Abuja, Jaipur, Bujumbura et Washington DC. L’atelier de mars 2009 de Bujumbura peut être considéré comme un atelier de partage d’informations et de renforcement du consensus qui a permis l’émergence d’un modèle national de FBP. Les conférences de Jaipur,

Abuja, et Washington DC avaient le partage d’informations comme principal objectif.

Kigali, janvier 2006

Les FBP pilotes avaient été introduits au Rwanda dès 2002. En décembre 2005, le Rwanda mettait sur pied trois projets FBP pilotes : deux d’entre eux étaient mis en œuvre par des organisations non gouvernementales, (ONG) Cordaid et

Health Net International – Transcultural Psychosocial Organization (HNI-TPO)

(des agences d’aide néerlandaises) et le dernier par la Coopération Technique

Belge. À la fin 2005, environ 40 % du réseau de santé du Rwanda était couvert par un FBP. Le gouvernement du Rwanda avait inclus le FBP dans son plan stratégique en santé 2005-2009 et décidé que le FBP devait démarrer le 1 er janvier 2006.

Le gouvernement a commencé à rémunérer la performance en janvier 2006 avant même d’avoir un portrait clair du modèle national de FBP.

7 Il a émis des directives à l’intention des centres de santé leur demandant de faire un rapport sur les services rendus afin que le gouvernement puisse les rémunérer. Cependant, il n’y avait à ce moment aucune idée claire sur les dispositifs institutionnels qu’il faudrait mettre en place. La nature des services achetés et les tarifs en cause n’avaient pas été fixés non plus. En outre, il y avait toujours non seulement présence de trois approches du FBP parfois très conflictuelles et dotées de dispositifs institutionnels différents, mais aussi absence de consensus entre les principaux acteurs du FBP sur le profil du modèle national. À ce moment-là, plusieurs partenaires au développement ne connaissaient que très peu de choses sur les FBP.

L’atelier s’est réuni pendant deux jours à Kigali et a servi de prélude à l’atelier de conception de février 2006. En outre, la complexité s’est accrue lorsque l’Agence internationale de développement des États-Unis, a voulu, à travers le President’s

Emergency Plan for AIDS Relief acheter via le FBP la conduite de services liés au

virus d’immunodéficience humaine (VIH), une décision qui n’a pas été appréciée par certains partenaires, qui craignaient que les fonds VIH ne viennent biaiser le

FBP (Rusa et Fritsche 2007 ; ministère de la Santé 2008).

278 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Bujumbura, mars 2009

Des FBP pilotes ont été introduits au Burundi dès 2006. Cordaid, HNI-TPO, et la Coopération suisse pour le développement ont assuré la gestion de ces différents programmes. Le programme Cordaid était le plus important. Les différents acteurs FBP et les fonctionnaires du ministère de la Santé du Burundi ont effectué plusieurs visites au Rwanda voisin pour apprendre comment les Rwandais avaient procédé à la mise à l’échelle de leur FBP. Des discussions à cet effet avaient

également déjà démarré au Burundi. Il existait certaines différences entre les différents FBP pilotes du Burundi, mais celles-ci étaient moins importantes que dans le cas du Rwanda. En outre, il y avait un accord relatif entre les ONG et les acteurs FBP sur le type d’approche à adopter lors d’une mise à l’échelle nationale.

Le gouvernement pensait différemment. Le ministère de la Santé, soutenu par deux de ses partenaires multilatéraux, envisageait plutôt un dispositif comme celui du Rwanda, où le gouvernement jouait un rôle important dans l’achat et la vérification comme dans les processus d’approbation et de paiement. Une équipe de consultants a négocié un compromis entre les deux positions. Au cours de l’atelier de mars 2009, cette solution de compromis a été présentée, discutée et adoptée. Le compromis consistait à créer une entité semi-autonome au niveau provincial – le Comité Provincial de Vérification et de Validation (CPVV) – qui comprendrait à la fois des fonctionnaires et des personnels contractualisés.

8 Au cours de l’atelier, les expériences du Rwanda ont été présentées afin d’illustrer certains des défis liés au processus de mise à l’échelle.

Jaipur, janvier 2010

Bien que l’Inde ait fait des gains économiques importants au cours des dernières années, les services de santé de base n’ont pas réussi à suivre cette avancée. Les indicateurs de santé tels que la mortalité maternelle et du nourrisson et la mortalité infantile sont pires qu’ils ne devraient l’être. L’utilisation des services préventifs de base, notamment la vaccination et les soins prénataux sont beaucoup moins élevés que ceux des pays limitrophes. En outre, l’absentéisme des travailleurs de santé, aggravé par l’importante divergence entre les connaissances des travailleurs et leurs actions affectent la qualité et l’accessibilité des soins pour la majorité de la population indienne (Pritchett 2009). Les services de santé du secteur public indien reposent sur le financement des intrants et une gestion à partir d’une planification centrale. Même si un important réseau de services publics de santé est disponible, on estime que les deux tiers des travailleurs de santé du secteur public sont absents de leur poste et que 84 % de toutes les consultations pour soins curatifs passent par le secteur privé. Un atelier a été organisé à Jaipur en janvier 2010 à l’intention d’un certain nombre d’États afin de présenter l’expérience internationale en matière d’offre à travers un FBR (avec des exemples du Brésil, d’Haïti, du Rwanda et des États-Unis) mais aussi de mettre en lumière l’expérience indienne dans la conduite de FBR. (MSG Strategic Consulting 2009).

Abuja, janvier 2010

Le Nigéria abrite près du cinquième de la population africaine. Les études récentes sur le système de santé nigérian en ont dressé un tableau préoccupant.

9

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 279

Ces rapports ont fait les constatations et recommandations suivantes : (a) mettre l’accent sur les résultats ou introduire des dispositifs de notion/incitation dans les établissements de santé à travers la rémunération basée sur la performance ;

(b) augmenter l’autonomie de l’établissement de santé ; (c) corriger le système d’acquisition et d’approvisionnement public en médicaments ; (d) améliorer la supervision des établissements de santé ; et (e) garantir l’allocation par l’État et les autorités locales d’une allocation budgétaire plus substantielle à la santé.

L’atelier d’Abuja devait présenter aux décideurs fédéraux et étatiques nigérians différentes approches de FBR : les programmes de transferts monétaires conditionnels, la contractualisation basée sur la performance et le financement basé sur la performance. Suite à cette conférence, il a été décidé de mettre à l’essai dans trois États un programme complet de FBR, qui serait en fait, structurellement parlant, un programme FBP.

Les ateliers en tant que lieu d’échange d’informations et d’expériences régionales et mondiales

Bujumbura, février 2010

L’atelier tenu à Bujumbura en février 2010 devait rassembler des praticiens en FBP de toute la région des Grands Lacs d’Afrique ; les responsables de FBP devaient présenter et discuter des problématiques liées au FBP mais aussi lancer la Communauté de pratiques africaine sur les FBP. Les préparations étaient alors en cours pour le démarrage le 1 er avril 2010 de la mise à l’échelle du FBP Burundais dans tout le pays. Pour l’ensemble des participants cependant, il s’agissait encore d’une initiative ambitieuse.

Washington, DC, Global Health Council , juin 2010

La rencontre de juin 2010 du Global Health Council avait prévu un volet sur les

FBP. Les présentateurs provenaient d’agences très impliquées dans leur programmation. Le panel était composé d’une ONG européenne internationale, d’une agence privée de volontaires des États-Unis, d’une institution académique européenne et de la Banque mondiale.

16.6 Check-list pour responsables de la mise en œuvre

Lors du démarrage d’un FBP dans un nouveau contexte, plusieurs facteurs doivent être considérés. Afin d’aider à franchir cette étape, nous avons créé une

check-list qui permet une approche systématique d’introduction d’un FBP dans

un contexte particulier.

280 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 16.1 Check-list pour responsables de la mise en œuvre d’un FBP

Phase N° Étape Description et chapitre de la Boîte à outils

1. Jeter les bases

2. évaluation de la situation actuelle

1 réunir des informations. examiner la couverture en services clés et identifier les domaines à faible couverture.

obtenir des informations sur les taux de couverture

à partir de sources fiables (eds, mIcs). Voir les chapitres 4 et 16.

2 évaluer les contraintes du côté de la demande et de l’offre.

3 Identifier des champions du fBp et les former.

rechercher des champions. Il faudra utiliser ces personnes influentes qui peuvent faire avancer les choses. Voir le chapitre 16.

4 évaluer le degré d’autonomie des

établissements de santé. les goulots d’étranglement de la prestation de services relèvent-t-ils plus de l’offre que de la demande ? si les usagers ne viennent pas, est-ce à cause de la distance, de facteurs culturels, d’obstacles financiers ou s’agit-il plutôt d’une problématique de faible qualité, d’attitudes inadéquates du personnel, de manque de médicaments, d’heures d’ouverture du centre, etc. ? fréquemment, il s’agit d’une combinaison de facteurs. Voir le chapitre 16.

5 évaluer la gestion monétaire actuelle.

les établissements de santé ont besoin d’une certaine liberté pour que le fBp puisse fonctionner adéquatement. cette liberté inclut le droit de recrutement et de renvoi, de dépense des fonds et de partage de certains des bénéfices. Voir les chapitres 6 et 16.

quelles sont les sources de revenus disponibles pour les établissements de santé ? (et pour quels montants ?). comment l’établissement de santé gèret-il actuellement ses ressources monétaires (si elles existent) ? quelle est la situation du secteur bancaire en zone rurale ? comment opèrent les flux financiers au sein du gouvernement ? Voir les chapitres 4 et 16.

6 évaluer le marché des médicaments.

7 évaluer les ressources humaines en santé.

8 évaluer le sGIs.

d’où proviennent les médicaments ? l’approvisionnement depuis le niveau central est-il fiable ? Y a-t-il d’autres sources potentielles de médicaments ? Voir le chapitre 16.

combien et quels types de travailleurs de santé sont disponibles ? où sont-ils situés ? combien gagnentils ? Voir les chapitres 4 et 16.

quels registres sont disponibles dans l’établissement de santé ? comment sont-ils tenus ? quelles rubriques exactes figurent dans ces registres ? Voir les chapitres 2, 12 et 16.

9 évaluer le secteur privé.

comment le secteur privé sera-t-il impliqué ? quels prestataires privés seront impliqués ? prendre en considération une partie de l’évaluation initiale du réseau de prestations et un mix public-privé. Voir chapitre 16.

10 Identifier les institutions et les onG qui peuvent mener à bien les activités de vérification.

considérer le montage institutionnel ; la séparation des fonctions ; et les agences institutions éventuelles qui pourraient gérer les contrats et procéder à la vérification. Voir le chapitre 11.

11 examiner la gouvernance au niveau de l’établissement de santé et considérer la gouvernance du fBp en général.

examiner les dispositifs de redevabilité locale : la communauté est-elle impliquée ? lors de l’introduction de l’autonomie, considérer les contre-pouvoirs locaux. considérer également les dispositifs de gouvernance au niveau du district. Voir le chapitre 11.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 281

Phase

3. conception

N° Étape Description et chapitre de la Boîte à outils

12 Garder en tête une réforme plus large de la santé et informer les parties prenantes.

pour que le fBp fonctionne mieux, il faudra procéder

à des réformes plus profondes de la santé. le fBp est porteur d’autres réformes notamment dans les domaines des ressources humaines en santé, de l’acquisition de médicaments et éventuellement des dispositifs d’assurance-santé. Voir les chapitres 16 et 17.

13 planifier une intervention pilote de petite ampleur.

toujours démarrer avec une intervention pilote de petite ampleur ; un seul district peut suffire. Voir le chapitre 16.

14 Identifier les différents types d’assistance technique requise.

15 évaluer le budget disponible.

une at sera probablement nécessaire lors de la mise en œuvre du fBp pilote. Il y aura peut-être également besoin de soutien technique aux établissements de santé pour le renforcement de leur gestion.

Voir les chapitres 14 et 16.

Il faut suffisamment d’argent pour mettre en œuvre un fBp. Voir le chapitre 4.

16 ouvrir des comptes bancaires pour chaque établissement de santé et définir les procédures de gestion financière.

planifier l’ouverture d’un compte bancaire par

établissement de santé et un registre des revenus et dépenses. Voir le chapitre 7.

17 définir les services et créer les paquets de services.

obtenir l’accord sur les services achetés. s’il n’y a aucune expérience nationale en la matière, proposer une liste. Voir le chapitre 1.

18 pondérer les services individuels.

chaque service a une valeur relative comparativement aux autres. Voir le chapitre 4.

19 prévoir les risques budgétaires.

fixer les prix et calculer les ajustements géographiques en fonction de l’équité. Voir le chapitre 4.

20 élaborer des check-lists de la qualité pour les centres de santé et hôpitaux et les mettre à l’épreuve.

ces check-lists de la qualité peuvent être tirées d’autres contextes et ajustées pour correspondre aux réalités locales. Il faut tout d’abord les mettre à l’épreuve. Voir le chapitre 3.

21 créer des cadres de performance pour l’administration sanitaire.

22 créer une application Internet.

Il faut mettre en place des cadres de performance de l’administration sanitaire et parfois d’autres institutions également. Voir le chapitre 8.

l’application Internet constitue la colonne vertébrale d’un système fBp. elle comprend généralement une interface publique et est importante pour la bonne gouvernance. Voir les chapitres 11, 12, et 13.

23 monter un plan d’affaires.

24 créer un outil d’indice.

25 élaborer les contrats.

26 rédiger un manuel utilisateurs du fBp.

élaborer un modèle de plan d’affaires qui pourra

être adapté à partir d’autres contextes. Voir le chapitre 10.

créer un outil d’indice : sous format papier pour les centres de santé et sous format électronique pour les hôpitaux. emprunter d’un autre contexte si nécessaire. Voir le chapitre 7.

élaborer les contrats. emprunter d’autres contextes si nécessaire. Voir le chapitre 11.

rédiger un manuel utilisateurs du fBp qui sera utilisé par les travailleurs de santé, les gestionnaires, les personnels du district sanitaire et les assistants techniques. Voir le chapitre 15.

282 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Phase N° Étape Description et chapitre de la Boîte à outils

4. mise en œuvre

27 planifier les formations.

28 former le personnel de santé, les communautés et l’administration de santé et signer des contrats.

29 négocier les plans d’affaires et payer les unités d’investissement.

30 assurer l’encadrement.

Il peut s’agit d’un exercice difficile si l’ampleur des formations est importante. Il faut prévoir à l’avance la capacité de formation nécessaire, le manuel de formation, la résolution des questions logistiques et administratives. Voir le chapitre 14.

une formation de bonne qualité est essentielle. les différents contrats sont signés à la fin de la formation. Voir le chapitre 14.

les plans d’affaires sont expliqués au cours des formations ; les gestionnaires de santé disposent d’un certain temps pour élaborer leur plan d’affaires. ces derniers seront négociés. les unités d’investissement devront également être payées. Voir les chapitres 9 et 10.

l’encadrement des gestionnaires d’établissements de santé dans l’amélioration de la performance de leur établissement est essentiel, particulièrement au cours des premiers jours de mise en œuvre du fBp.

Voir les chapitres 10 (principalement), 12, 13 et 14.

31 procéder à la vérification quantitative.

32 procéder à la vérification qualitative.

33 tenir des rencontres du comité de pilotage fBp de district.

34 transférer les fonds aux établissements de santé. la vérification quantitative mensuelle dans l’établissement de santé est particulièrement importante au cours des premiers six à 12 mois de mise en œuvre du fBp. Voir les chapitres 1 et 2.

Il faudra procéder à une vérification trimestrielle de la qualité des services. Il faut également considérer l’introduction pilote de dispositifs de mesure et de contre-vérification de la qualité et les moyens qui permettront de les institutionnaliser. Voir les chapitres 2 et 3. une fois par trimestre, le comité de pilotage fBp de district, qui comprend des représentants des autorités locales, du ministère de la santé, de la société civile et de l’assistance technique se rencontre pour discuter et approuver les résultats du fBp. ce dispositif est important pour la gouvernance. Voir le chapitre 11.

la première fois que des sommes d’argent sont déposées au compte bancaire d’un établissement de santé est un fait à célébrer. tester les comptes en transférant tout d’abord un petit montant d’argent ou ceci aura déjà été fait suite aux unités d’investissement précédemment versées. Voir le chapitre 4

35 planifier la publicité et la démonstration des premiers résultats aux décideurs (visites terrain).

les premiers résultats peuvent être très impressionnants, particulièrement si les données de référence

étaient insatisfaisantes. au cours des six premiers mois, les établissements de santé les plus performants pourront être identifiés. organiser une visite terrain pour les décideurs et leur montrer les résultats. Voir le chapitre 16.

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : eds = enquête démographique et de santé ; sGIs = système de gestion de l’information sanitaire ; mIcs = enquête en grappes à indicateurs multiples ( multiple Indicator cluster survey) ; onG = organisation non gouvernementale ; fBp = financement basé sur la performance ; at = assistance technique.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 283

Liens aux documents et outils

Les dossiers ci-après sont accessibles à travers le lien suivant : http://www.worldbank.org/health/pbftoolkit/chapter16.

• Interview structurée pour guider les discussions avec le personnel de l’établissement de santé.

• Outil de conduite d’une analyse des parties prenantes.

• Trois projets pilotes FBP rwandais.

• Programme, rapport et documents liés à l’atelier de février 2006 au Rwanda.

• Contenu, incluant la déclaration de consensus, de l’atelier de mars 2009 au

Burundi.

• Programme, méthodologie et exposés de la conférence d’Abuja en janvier

2010.

• Conférence sur le FBR de janvier 2010 à Jaipur.

• Atelier de février 2010 à Bujumbura, http://performancebasedfinancing.

wordpress.com/

• Exposés du panel de juin 2010 du Global Health Council, Washington, DC

Notes

1. Dans des pays tels que la Zambie, un FBP pilote couvre en réalité plus de la moitié du système de santé du pays. Ce type d’intervention pilote est généralement précédé par un FBP prépilote qui couvre un ou deux districts. Ces interventions prépilotes, qui servent de mise à l’épreuve du terrain ont les mêmes objectifs : introduire le concept

à petite échelle et acquérir une expérience suffisante avant de procéder à une intervention de plus grande ampleur.

2. Au Burundi, 40 % des hôpitaux sont gérés par des organisations confessionnelles.

3. L’inverse pourrait parfois se produire dans de telles situations. Certains acteurs deviennent tellement frustrés qu’ils sont prêts au changement.

4. Selon les études qui ont recours à l’outil d’indice, les médicaments et les consommables médicaux représentent environ 15 à 25 % des coûts à ce niveau.

5. Il est essentiel de revoir la proportion des subventions du FBP versées en rémunération à la performance afin que la situation satisfasse les personnels. Cependant, il ne s’agit pas ici d’imposer les constats, mais de disposer d’une moyenne qui peut dicter le calcul des coûts. Ce dernier n’est pas une science exacte et les informations doivent

être revérifiées à tous les niveaux.

6. Les rencontres bilatérales d’explication du FBP au ministre et directeurs généraux sont très efficaces ; ces sessions ont généralement lieu avant une conférence.

7. En fait, une période importante reste méconnue : les provinces de Butare et de Cyangugu avait été retenues pour l’intervention pilote par le ministère des Finances. La présence de deux interventions pilotes demande une certaine harmonisation (au moins sur les prix relatifs). Cette coordination s’est révélée une étape majeure dans l’élaboration d’un modèle national.

8. Selon la solution de compromis, le CPVV constituerait l’instance de rassemblement des différentes parties prenantes, incluant la société civile et le gouvernement local.

Cette solution permettait suffisamment de contre-pouvoirs mais aussi la prise en

284 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance considération de la préoccupation du gouvernement relative au maintien de son contrôle.

9. Voir Das Gupta et al. (2003) ; McKinsey et Company (2009) ; et Banque mondiale

(2008).

Références

Annear, P., « A Comprehensive Review of the Literature on Health Equity Funds in Cambodia 2001–2010 and Annotated Bibliography », document de travail N o 9 du Pôle de connaissances sur les politiques et les finances de la santé, Institut Nossel pour la santé mondiale, Université de Melbourne, Melbourne, 2010.

Banque mondiale, « Nigeria, Improving Primary Health Care Delivery : Evidence from

Four States », rapport N o 44041–NG, Banque mondiale, Washington, DC, 2008.

Das Gupta, M., V. Gauri, et S. Khemani, « Decentralized Delivery of Primary Health Services in Nigeria : Survey Evidence from the States of Lagos and Kogi », document de travail sur le développement humain, région Afrique Séries N o 70, Banque mondiale,

Washington, DC, 2003.

Ensor, T., et S. Cooper, « Overcoming Barriers to Health Service Access : Influencing the

Demand Side », Health Policy and Planning 19 (2), 2004 : 69–79.

Gertler, P., et C. Vermeersch, « Using Performance Incentives to Improve Health Outcomes », document de travail, Recherches sur les politiques N o 6100, Banque mondiale,

Washington, DC, 2012.

Gómez, E., « An Alternative Approach to Evaluating, Measuring, and Comparing Domestic and International Health Institutions : Insights from Social Science Theories »,

Health Policy 101 (3), 2011 : 209–19.

Hardeman, W., W. Van Damme, M. Van Pelt, I. Por, H. Kimvan, et B. Meessen, « Access to

Health Care for All ? User Fees Plus a Health Equity Fund in Sotnikum, Cambodia »,

Health Policy and Planning 19 (1), 2004 : 22–32.

Kingdon, J., Agendas, Alternatives and Public Policies, New York : Longman, 1995.

Loevinsohn, B., Performance-Based Contracting for Health Services in Developing Coun-

tries : A Toolkit, Health, Nutrition, and Population Series. Washington, DC : Banque mondiale, 2008.

McKinsey & Company, « Scaling Up Primary Health Care in Nigeria, Initial Findings », document de discussion, McKinsey & Company, Washington, DC, 2009.

MSG Strategic Consulting, « Results-Based Financing in Public Health Sector in India »,

ébauche de rapport pour la Banque mondiale, MSG Strategic Consulting, Delhi, 2009.

Pritchett, L., « Is India a Flailing State ? Detours on the Four Lane Highway to Modernization », document de travail HKS N o RWO09-013, École du gouvernement Harvard

Kennedy, Université Harvard, Cambridge, MA, 2009.

Rusa, L., et G. Fritsche, « Rwanda : Performance-Based Financing in Health », in Emer-

ging Good Practice in Managing for Development Results : Sourcebook, seconde édition,

105–16. Washington, DC : Banque mondiale, 2007.

Rwanda, ministère de la Santé, « Rapport annuel 2007 : le financement basé sur la performance dans le secteur de la santé rwandais », CAAC/ministère de la Santé, Kigali, 2008.

Serneels, P., M. Lindelow, J. G. Montalvo, et A. Barr, « For Public Service or Money :

Understanding Geographical Imbalances in the Health Workforce », Health Policy and

Planning 22 (3), 2006 : 128–38.

mIse à l’épreuVe pIlote d’un fBp 285

Soeters, R., P. B. Peerenboom, P. Mushagalusa, et C. Kimanuka, « Performance-Based

Financing Experiment Improved Health Care in the Democratic Republic of Congo »,

Health Affairs 30 (8), 2011 : 1518–27.

Walt, G., Health Policy : An Introduction to Process and Power, Londres : Zed Books, 1994.