Partie 3 Données factuelles sur les FBP. Banque mondiale basé sur la performance

Partie 3

Données factuelles sur les FBP

chapitre

17

Évaluations de FBP et questions fréquemment posées

PRINCIPaUx Messages

•

Les FBP sont relativement récents dans les pays à revenu faible et intermédiaire, comme d’ailleurs la disponibilité d’évaluations sérieuses de programmes bien conçus et bien mis en œuvre.

•

Il faut se méfier des analogies immédiates entre les programmes FBP dans les pays à revenu faible et intermédiaire et les pays de l’OCDE, puisque les contextes diffèrent plus qu’ils ne se ressemblent.

•

Les « données factuelles » sur les FBP s’accumulent graduellement et par divers moyens. Jusqu’à maintenant, il y a dans la pratique une large gamme de programmes et de modèles de conception.

•

Les décideurs des pays à revenu faible et intermédiaire doivent se montrer sélectifs dans l’application des enseignements tirés de FBP mis en œuvre dans les pays de l’OCDE.

Les sUjeTs aBoRdés daNs Ce ChaPITRe

17.1 Introduction

17.2 La génération de données de recherche factuelles sur les FBP est un travail continu

17.3 Les programmes FBP des pays à revenu faible et intermédiaire et de l’OCDE présentent à la fois des différences et des similitudes

17.4 Pour être réussis, les programmes FBP doivent avoir été bien conçus et être mis en œuvre de façon appropriée

17.5 Questions fréquemment posées.

290 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

17.1 Introduction

Le financement basé sur la performance (FBP) dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PFR-PRI) est relativement nouveau. Ce n’est que tout récemment que l’on a pu procéder à des évaluations sérieuses de programmes bien conçus et adéquatement mis en œuvre. Même si les évaluations de FBP dans les PFR-PRI en sont encore en voie de développement, il y a plusieurs similitudes et différences entre les programmes de FBP mis en œuvre dans des PFR-PRI et ceux des pays de l’Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE).

Ces derniers ont une connaissance extensive des dispositifs de rémunération de la performance et des réformes en santé qui peut certainement renseigner les réformes FBP dans les PFR-PRI. Cependant, même s’il y a des similitudes entre les programmes FBP des PFR-PRI et ceux des pays de l’OCDE, il faut se rappeler que les contextes sont foncièrement différents. En fait, les différences entre ces deux contextes dépassent largement leurs similitudes. Les décideurs des PFR-PRI doivent par conséquent se montrer sélectifs lorsqu’ils considèrent les enseignements tirés des pays de l’OCDE.

Malgré la rareté de programmes FBP bien évalués, bien conçus et bien mis en œuvre dans les PFR-PRI, certains signes pratiques indiquent que ces programmes offrent des résultats prometteurs. Les recherches démontrent en effet qu’une conception fonctionnelle et une mise en œuvre solide de programmes

FBP sont des préalables à l’atteinte de résultats d’évaluations utiles.

Lors de la discussion dans ce chapitre de la génération de données de recherche factuelles, il y aura présentation d’une gamme de programmes existants qui offrent des incitations aux établissements de santé. Certains programmes sont axés sur l’offre, d’autres sur la demande. Parmi les dispositifs axés sur l’offre, différents programmes de financement basé sur les résultats (FBR) sont mis en lumière. Puisque les FBP constituent un type spécifique de FBR – qui se distingue des autres approches de FBR (Musgrove 2011) – les programmes FBP seront identifiés comme « FBP ». Les dispositifs incitatifs de la demande, qui offrent des incitations aux usagers pour certains services de santé, ne seront pas abordés ici.

Pour une revue complète des incitations à la demande voir Fiszbein et Schady

(2009).

17.2 La génération de données de recherche factuelles sur les FBP est un travail continuel

L’établissement d’une pratique d’évaluation solide des programmes FBP dans les

PFR-PRI constitue un travail continuel. Actuellement, les résultats des FBP sur les extrants et résultats en santé sont encore non concluants (Miller et Babiarz 2013).

Le manque de recherche au cours des années pionnières et la faiblesse des évaluations subséquentes, qui n’ont pas pris en considération les aspects contre-factuels, sont en partie à blâmer. Les programmes FBP bien conçus des PFR-PRI

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 291 demandent généralement des recherches complexes en raison de leur nature complète et systémique (Meessen et al. 2012). En outre, plusieurs programmes

FBP existants relèvent de modèles de conception très différents. Cette variation rend hasardeuse l’application trop rapide des résultats tirés d’un programme en particulier à un autre contexte. Outre l’évaluation de la quantité et de la qualité des extrants, d’autres dimensions du FBP doivent faire l’objet de recherches sérieuses : les programmes FBP bien conçus des PFR-PRI constituent en effet de réelles réformes de santé qui pourraient modifier simultanément les multiples dimensions et niveaux d’un système de santé (Meessen, Soucat, et Sekabaraga

2011). Par exemple :

• Les changements au niveau de l’établissement de santé peuvent simultanément affecter la disponibilité de ressources pour la prestation de services et la motivation des travailleurs de santé. En outre, il peut s’ensuivre une augmentation de l’autonomie de l’établissement de santé et une demande pour une meilleure gestion de l’établissement. Le profil des prestations de services se verra modifié par une offre de services préventifs plus importante et de meilleure qualité. Sous un FBP, les établissements de santé publics fonctionneront comme des coopératives dans lesquelles le personnel est partie prenante. Les établissements privés seront mieux régulés et offriront davantage de services préventifs tout en restant redevables de la qualité des services.

Les communautés situées près de l’établissement de santé s’impliqueront formellement dans la supervision des stratégies et des finances. Les enquêtes de satisfaction des usagers communautaires permettront d’appréhender les perceptions communautaires sur la quantité et la disponibilité des services.

• Les changements au niveau du district incluent le renforcement des rôles de l’administration du district sanitaire dans la supervision, la coordination et la régulation. L’administration de la santé publique sera encouragée à atteindre des résultats à travers un dispositif d’incitations et sa performance sera étalonnée. Parallèlement, la création d’un conseil de gouvernance du

FBP qui inclut une représentation communautaire et des institutions gouvernementales améliorera la transparence et la redevabilité. Ce type de changement conduit à une gouvernance améliorée et plus inclusive et à une administration renforcée de la santé publique.

• Les changements apportés par les dispositifs d’achat du FBP impliquent une séparation des fonctions entre l’acheteur, les prestataires publics et privés, le régulateur et la communauté. Les dispositifs de redevabilité peuvent par conséquent être profondément modifiés.

• Les changements au niveau national incluent le recadrage du ministère de la

Santé dans son rôle de bonne intendance, la promotion d’une forte collaboration avec les partenaires au développement, l’orientation de financement additionnel vers des services curatifs et préventifs à bon rapport coût-efficacité, un changement dans les dispositifs de planification et un nouvel accent sur les résultats et sur une utilisation plus intensive des données nécessaires

à la gestion de la performance.

292 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Deux types de raisonnement s’appliquent à la génération de données factuelles solides sur les FBP. Tout d’abord, les données doivent être significatives ; les efforts de recherche consentis doivent être axés sur des programmes FBP bien conçus et bien mis en œuvre. Deuxièmement, la recherche ne devrait pas se contenter de procéder à des essais randomisés rigoureux, mais devrait inclure des techniques de recherche quantitative complétées par une recherche qualitative adéquate. Il paraît pertinent d’élargir la portée méthodologique afin de saisir la gamme très large de changements systémiques introduits par les FBP bien conçus (Alexander et Hearld 2012 ; Meessen et al. 2012).

Les aspects suivants seront discutés dans la prochaine section :

• En quoi les données factuelles sur les FBP des PFR-PRI sont-elles différentes ?

• Comment se comparent les données factuelles sur les FBP des pays de l’OCDE.

• Comment résoudre les problèmes liés à une faible conception générale des

évaluations.

• Comment composer avec le fait que les évaluations d’impact rigoureuses sont souvent difficiles à mener dans la pratique.

• Pourquoi il est difficile de faire des recherches sur les programmes FBP.

En quoi les données factuelles sur les FBP des PFR-PRI sont-elles différentes ?

Selon les constats deWitter et al. (2012) publiés dans une revue de Cochrane en 2012, les données factuelles combinées sur les FBP des PFR-PRI ne sont pas concluantes. Cependant, les données sur lesquelles cette affirmation repose ont

été tirées d’évaluations de programmes FBP qui relevaient d’une conception et présentaient des caractéristiques de mise en œuvre très différentes.

Witter et al. (2012) ont appliqué un cadre d’évaluation rigoureux à des études divergentes, qui allaient d’évaluations de divers et différents programmes nationaux menés par une ONG (Toonen et al. 2009) à un essai contrôlé randomisé et quasi expérimental d’une mise à l’échelle nationale (Basinga et al. 2011). En outre, dans ces études, la méthodologie d’évaluation utilisée et les FBP étudiés variaient considérablement.

La revue par Witter et al. (2012) a conclu – peut-être de façon un peu trop catégorique – qu’il manquait de données factuelles rigoureuses sur les FBP mis en œuvre dans les PFR-PRI. Cependant, le rapport a correctement mis en lumière le fait qu’il fallait davantage de recherches complètes. Plus important encore, il a souligné que l’effet des FBP dépendait de leur conception et de leur mise en

œuvre.

Même s’il y a effectivement une certaine rareté de données de recherche de bonne qualité, deux essais contrôlés randomisés bien conçus sur les programmes

FBP dans les PFR-PRI ont récemment donné lieu à des résultats contradictoires. Même si la première évaluation – d’une intervention FBP bien conçue du

Rwanda – a mis en lumière des résultats signifiants, l’autre évaluation – d’une

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 293 intervention FBP moins bien conçue de l’Ouganda – n’a démontré aucun résultat.

Nous avons provisoirement conclu qu’une bonne conception et mise en œuvre d’un FBP sont des préalables essentiels à l’identification de résultats positifs lors d’une évaluation. Au moment de procéder à une évaluation rigoureuse, il faut s’assurer que le FBP qui sera évalué a été correctement conçu et mis en œuvre.

Les évaluations d’impact bien conçues ci-après sont abordées plus en détail.

Ces deux évaluations ont été réalisées sous forme d’essais contrôlés randomisés de FBP, l’un au Rwanda et l’autre en Ouganda.

1

L’évaluation d’impact rwandaise a fait état de résultats significatifs

L’évaluation d’impact du Rwanda a constaté de bons résultats en matière de qualité et de quantité des services, ceci comparativement à un groupe contrôle

(Basinga et al. 2011 ; de Walque et al. 2013 ; Gertler et Vermeersch 2012). Outre le fait que la quantité et la qualité des services avaient augmenté de façon substantielle, l’évaluation a pu noter des effets significatifs sur la taille et le poids des enfants de moins de cinq ans habitant dans la zone de couverture des établissements de santé concernés (Gertler et Vermeersch 2012). L’évaluation d’impact avait été incorporée à la mise à l’échelle nationale du FBP de 2006 à 2008. Elle est unique en raison du fait que les établissements de santé situés dans le district de contrôle ont reçu exactement le même montant que ceux des districts de traitement. En versant le même montant d’argent aux sites de contrôle et de traitement, les chercheurs ont pu isoler les effets incitatifs attribuables uniquement à l’augmentation des ressources. L’étude est reconnue comme exemplaire, notamment parce que cette approche rigoureuse n’avait pas encore été utilisée dans les pays de l’OCDE (OECD 2010).

Les FBP pilotes adéquatement conçus et mis en œuvre entre 2002 et 2005, soit avant la mise à l’échelle, ont montré des résultats positifs (Meessen et al. 2006 ;

Meessen, Kashala, et Musango 2007 ; Rusa et al. 2009a ; Soeters, Habineza, et Peerenboom 2006 ; Soeters, Musango, et Meessen 2005). En fait, ce sont ces résultats qui ont convaincu le gouvernement de s’atteler à la mise à l’échelle du FBP dans tout le pays (Logie, Rowson, et Ndagije 2008 ; Meessen, Soucat, et Sekabaraga

2011 ; Rusa et Fritsche 2007 ; Rusa et al. 2009 ; Sekabaraga, Diop, et Soucat 2011).

En dépit des effets positifs de l’étude sur les décideurs, certaines critiques ont

été émises. Celles-ci mentionnaient entre autres le fait que l’évaluation, qui était basée sur une structure avant-après, n’avait pas utilisé de groupe contrôle, avait

été menée par des défenseurs du FBP, et avait souffert de biais de publication

(Elridge et Palmer 2009 ; Ireland, Paul, et Dujardin 2011 ; Kalk, Paul, et Grabosch

2010 ; Oxman et Fretheim 2009 ; Witter et al. 2012).

Au Sud Kivu, en République Démocratique du Congo, une étude a démontré que les résultats d’un FBP bien conçu étaient positifs par comparaison aux résultats obtenus dans des zones soutenues par un programme traditionnel (Soeters et al. 2011). L’étude était basée sur une structure avant-après. La conception de ce projet FBP était analogue à l’approche adoptée lors de la mise à l’échelle au

Rwanda.

294 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

L’évaluation d’impact menée en Ouganda n’a montré aucun résultat

En Ouganda, un projet de contractualisation basée sur la performance active entre 2003 et 2006 a fait l’objet d’une évaluation d’impact (Lundberg, Marek, et

Okwero 2007 ; Morgan 2010 ; Ssengooba, McPake, et Palmer 2012). Cette évaluation n’a constaté aucune différence entre les districts bénéficiaires de FBP et les districts de contrôle. Sur les questions de conception et de mise en œuvre du programme, les chercheurs ont tiré les conclusions suivantes :

Ce qui ressort... les principales raisons de l’échec sont... une conception de l’intervention irréaliste, des adaptations irréfléchies prises précipitamment lorsque les inadéquations de la conception ont été mises à jour et une piètre anticipation de la réponse des institutions et des individus à la fois à l’intérieur et à l’extérieur du processus de changement. Les facteurs clés concernaient essentiellement le sous-financement de l’initiative, la sous-estimation des capacités techniques et institutionnelles nécessaires à une mise en œuvre réussie, la surcharge de travail des équipes de mise en œuvre suscitée par les recherches additionnelles et le manque de considération d’acteurs importants qui influent sur les résultats, mais ne sont pas directement inclus dans le processus de changement (Ssengooba,

McPake, et Palmer 2012, 382).

En résumé

Même s’il y a une pléthore de profils de FBP dans les PFR-PRI, les évaluations rigoureuses sont rares. Cependant, deux essais contrôlés randomisés sur des

FBP de PFR-PRI ont fait état de résultats contradictoires. L’évaluation du FBP bien conçu du Rwanda a démontré la présence de résultats significatifs alors que l’évaluation du FBP mal conçu ougandais n’a montré aucun résultat. En fait, la conception et la mise en œuvre des FBP restent cruciales dans l’observation de résultats positifs lors de l’évaluation. Cet aspect est abordé plus avant ci-après.

Comment se comparent les données factuelles sur les FBP des pays de l’OCDE

Les données sur les FBP tirées d’évaluations menées dans les pays de l’OCDE sont mixtes. Initialement, il y avait un manque d’évaluations analogues à celles menées dans les PFR-PRI. Cependant, la recherche en matière d’évaluation de FBP dans les pays de l’OCDE a considérablement augmenté au cours des dernières décennies. En termes généraux, deux catégories de recherches peuvent être identifiées : les études sur les programmes FBP (souvent désignés comme « de rémunération de la performance »), qui relient étroitement les paiements aux prestataires et la qualité des soins, et les études sur les programmes dans lesquels les paiements aux prestataires ne sont pas associés à la qualité des soins.

Jusqu’à maintenant, la rémunération des prestataires dans une perspective d’amélioration de la qualité des soins semble générer des résultats mitigés dans les pays de l’OCDE. Néanmoins, les données émergentes soulignent l’importance de la conception et de la mise en œuvre pour l’atteinte de résultats. La rémunération des prestataires pour l’atteinte d’extrants en termes de services semble effectivement entraîner une prestation de services plus élevée. Cependant, la description

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 295 incomplète des différents contextes dans lesquels ces observations ont été faites empêche toute transposition facile de ce type d’information ailleurs.

2

Dispositifs de rémunération du prestataire liés à la qualité des soins

La première catégorie de recherche concerne les dispositifs de rémunération du prestataire qui considèrent la qualité des soins, soit les programmes FBP. Les programmes FBP mis en œuvre dans les pays de l’OCDE ont été fréquemment

évalués et le nombre d’évaluations augmente sans cesse (Van Herck et al. 2010).

Malheureusement, plusieurs de ces évaluations (a) mesurent l’écart avant et après ou (b) fournissent des informations sur le suivi ou les processus. Elles ne donnent pas accès à des données factuelles susceptibles d’orienter les politiques (Gertler et al. 2011). En outre, l’accent sur l’efficacité seule ne permet pas de répondre à la question du rapport coût efficacité relatif (Maynard 2012).

Une exploration systématique (jusqu’en juillet 2009) de 108 études d’évaluation de programmes FBP dans les pays de l’OCDE a permis de réunir un corpus important de données factuelles sur l’efficience médicale et l’équité (Van Herck et al. 2010). Cependant, elles ont mis en lumière moins de données factuelles sur les effets de la coordination, de la continuité, du recadrage sur le patient et du rapport coût efficacité. En outre, l’ampleur des effets variait en fonction des types de conception et du contexte dans lequel les programmes étaient introduits. Dans cette exploration, seulement neuf des 128 études avaient utilisé un processus de randomisation. L’exploration a mis en lumière la relation entre les constats des

évaluations et les profils et contextes spécifiques des FBP. Les conseils suivants ont

été émis pour l’atteinte de meilleurs résultats (Van Herck et al. 2010) :

• Sélectionner et définir les cibles d’un FBP en fonction de données de référence améliorables.

• Utiliser les indicateurs de processus et de résultats intermédiaires comme mesures cibles.

• Impliquer les parties prenantes et divulguer une information complète et directe sur le programme.

• Mettre en œuvre un FBP uniforme pour tous les payeurs.

• Se concentrer sur l’amélioration de la qualité et l’atteinte de résultats.

• Distribuer des incitations aux individus et au niveau des équipes.

Les résultats mitigés des évaluations (Petersen et al. 2006 ; Rosenthal et Frank

2006 ; Rosenthal et al. 2007) pourraient être attribuables à une conception sous-optimale des programmes FBP (Werner et al. 2011). Une étude portant sur 126 hôpitaux Premier Inc. des États-Unis, a révélé que dans les hôpitaux qui faisaient face à moins de compétition et dans ceux qui était mieux financés, l’effet était plus important lorsque l’incitation était plus élevée. Donc, lors de la conception, il faut adapter les incitations au contexte et offrir des incitations plus importantes dans les contextes où les effets prévisibles sont plus faibles (Werner et al. 2011).

296 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Dispositifs de rémunération du prestataire non liés à la qualité des soins

Le second corpus substantiel de recherches concerne les dispositifs de rémunération du prestataire qui ne sont pas liés à la qualité des soins, c’est-à-dire celles qui décrivent la relation entre les modalités de rémunération du prestataire et la quantité (nombre, longueur, fréquence ou type) de services rendus. Une revue récente du Cochrane a examiné l’efficacité des incitations financières sur le comportement des prestataires (Flodgren et al. 2011). Dans cette étude sur les modalités de paiement des prestataires dans les pays à revenu élevé, les incitations financières ont été réparties en cinq catégories :

• Rémunération pour un travail effectué au cours d’une période de temps spécifié.

• Rémunération de chaque service, épisode ou consultation.

• Rémunération de la prestation de soins auprès d’un patient ou d’une population spécifique.

• Rémunération d’une prestation à un niveau pré-spécifié ou d’un changement dans une activité ou la qualité des soins.

• Méthodes mixtes.

Le paiement pour un travail effectué au cours d’une période spécifiée (salaire) ne s’est généralement pas révélé très efficace. Tous les autres dispositifs d’incitation ont montré des résultats positifs, mais les méthodes mixtes ont entraîné des résultats mitigés.

Les incitations financières se sont généralement montrées efficaces sur les aspects suivants :

• amélioration des processus de soins ;

• amélioration des références et admissions :

• amélioration en matière de coûts associés aux prescriptions.

Les incitations financières se sont montrées généralement inefficaces sur les aspects suivants :

• amélioration du respect des directives.

La revue affirme que : « Dans la majorité des études, l’intervention de comparaison n’était pas clairement circonscrite, ce qui compromettait la capacité du lecteur à comprendre le contexte dans lequel l’étude avait été menée et par conséquent comment ses conclusions pourraient s’appliquer à un autre contexte. »

(Flodgren et al. 2011, 11).

En résumé

La rémunération des prestataires sur la base des extrants entraîne une augmentation de la quantité des services rendus. Une documentation plus précise sur le contexte dans lequel ce type de rémunération du prestataire est évalué est importante pour l’applicabilité des constats de l’évaluation à d’autres contextes.

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 297

Comment résoudre les problèmes liés à une faible conception générale des évaluations

La faiblesse de la conception des évaluations et le manque de disponibilité générale d’évaluations dans les PFR-PRI entraînent une insuffisance de données factuelles solides sur l’efficacité des FBP. Les évaluations de programmes appartiennent généralement à deux catégories : suivi ; évaluation (voir Encadré 17.1).

Les évaluations peuvent être de trois types (Gertler et al. 2011 ; Imas and Rist

2009) :

• Suivi

- Le suivi des résultats examine les intrants, les extrants et les résultats d’un projet ou programme.

• Évaluation

- Questions descriptives utilisées lors des entrevues avec les parties prenantes pour évaluer une situation et les processus organisationnels ainsi que pour décrire les processus utilisés.

- Questions normatives utilisées pour analyser la situation, la comparer avec les attentes et évaluer si les cibles ont été atteintes.

- Questions de cause à effet utilisées pour examiner les résultats. Ces dernières tentent d’évaluer la différence dans les résultats attribuables à l’intervention. Les évaluations d’impact font partie de cette catégorie.

E n c a d r é 1 7 . 1

Tendances très positives dans les FBP : le cas des services de planification familiale au Rwanda

Au Rwanda, le FBP a été mis à l’échelle en 2006 à la suite d’une période d’intervention pilote. La planification familiale (PF) faisait partie des services achetés par le FBP. Trois des 24 services achetés concernaient la PF : nouvelle utilisatrice d’une méthode de PF moderne ; utilisatrice existante d’une méthode de PF moderne ; et usager VIH+ (positif au virus d’immunodéficience humaine) ayant adopté une méthode de PF moderne.

L’enquête démographique et de santé (EDS) de 2005 a constaté une adoption de 10 %, toutes méthodes combinées. Au cours du suivi des résultats du FBP entre 2006 et 2008, on a pu observer un accroissement rapide des services (voir Figure B17.1.1). Une mini

EDS a constaté en 2007 que l’utilisation de la PF avait augmenté à 27 %.

Même si les chiffres relatifs aux 23 districts FBP ont démontré des variations importantes en termes de résultats absolus et relatifs suite aux services de PF, les promoteurs du FBP ont été très impressionnés par l’augmentation moyenne et s’attendaient à voir ce résultat mentionné à l’impact d’évaluation. Cela ne s’est pas produit. L’évaluation d’impact n’a pu démontrer aucune différence statistique entre les districts FBP et le district de contrôle (Basinga et

al.

2011). Une augmentation moyenne dans l’utilisation des services

(Suite de l’encadré page suivante)

298 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance de PF s’était produite de façon similaire dans l’ensemble du pays. Alors, si le FBP n’avait pas entraîné l’augmentation de l’utilisation des services de PF, qu’elle en était la cause ?

Figure 17.1.1 Nombre moyen d’usagers utilisant une méthode de PF moderne dans un

établissement de santé FBP, 2006-08

400

350

341 par mois

300 358 % augmentation

250

200

150

100

50

95 par mois

0

1 3 5

2006

7 9 11 1 3 5 7 9 11

2007

Années

1 3 5

2008

7 9 11

Source

: Banque mondiale, à partir de la base de données du financement basé sur la performance du Rwanda.

Note : PF = Planification familiale ; FBP = Financement basé sur la performance.

Le cas rapporté à l’Encadré 17.1 sur la planification familiale au Rwanda démontre que le fait de se fier uniquement à l’information tirée du suivi des districts FBP avait mené à conclure que le FBP était à la source de cette forte augmentation.

Cependant, l’évaluation d’impact n’a pu établir de distinction entre les augmentations du taux de prévalence contraceptive dans les districts de traitement et de contrôle. Il semble donc que le FBP n’ait eu aucun effet sur l’utilisation des services de planification familiale au cours de la phase de mise à l’échelle du FBP du Rwanda. Ce constat signifie-t-il que le FBP ne devrait pas être utilisé pour les services de planification familiale (parce que l’évaluation d’impact rwandaise n’a pu déceler aucun effet apparent) ? Cette « sagesse » devrait-elle s’appliquer à d’autres contextes ? Pas vraiment.

D’autres types d’évaluation auraient pu révéler qu’à ce moment, les maires de district exercaient de fortes pressions sur les responsables des établissements de santé des districts de contrôle et de traitement pour l’obtention de résultats en matière de PF. Les maires de district, déjà chargés de l’atteinte des quelque

80 autres cibles de développement sectoriel, subissaient pour leur part des pressions du Président pour l’atteinte de résultats spécifiques en matière de planification familiale, pressions qu’ils ont reportées sur les responsables d’établissements.

Plusieurs histoires circulent à propos de responsables de districts de contrôle qui auraient téléphoné à leurs collègues des districts de traitement et posé des questions sur les outils utilisés pour mesurer la performance et rendre les travailleurs de santé plus performants. Les paiements monétaires non conditionnels reçus

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 299 chaque trimestre par les établissements du groupe de contrôle se sont donc vu conditionnés à l’atteinte de résultats en matière de performance. Une recherche qualitative par discussions en groupe aurait renseigné les résultats de l’évaluation d’impact et aurait fourni une information contextuelle qui aurait permis d’expliquer pourquoi certaines méthodes avaient fonctionné alors que d’autres, apparemment pas. Pour cette raison, un grand nombre d’évaluations d’impact rigoureuses ont été financées par le Fonds fiduciaire pour des résultats innovants en santé ; en 2013, 15 évaluations de ce type avaient été menées et leur nombre croît toujours. Ces évaluations d’impact contribueront considérablement au corpus des données factuelles sur ces approches grâce à un mélange de différentes évaluations : aux côtés de méthodes quantitatives, il faut mentionner les méthodes qualitatives, les évaluations de processus, etc.

En résumé

Le recours à des méthodes mixtes, c’est-à-dire à une combinaison de techniques quantitatives (par exemple évaluation d’impact) et qualitatives (par exemple groupes de discussions) aurait permis d’expliquer pourquoi il n’y avait aucune différence entre les groupes de traitement et de contrôle en matière de services de planification familiale (Tashakkori et Teddlie 2003).

Comment composer avec le fait que les évaluations d’impact rigoureuses sont souvent difficiles à mener dans la pratique

Les évaluations d’impact rigoureuses sont difficiles à réaliser. Des ressources techniques et financières importantes sont nécessaires. Dans un ouvrage récent,

Gertler et al. (2011) décrivent les évaluations d’impact plus en détail. On trouvera dans la Boîte à outils portant sur l’évaluation d’impact, que la Banque mondiale a récemment publiée, des conseils et des outils fort utiles.

4

Pourquoi il est difficile de faire des recherches sur les programmes

FBP

Les programmes FBP sont des interventions systémiques (de Savigny et Adam

2009 ; von Bertalanffy 1969). Leur nature de réforme systémique demande l’application d’une large gamme de techniques de suivi et évaluation, qui utilisent une combinaison de méthodes à la fois quantitatives et qualitatives (Alexander et Hearld 2012 ; Meessen et al. 2012). Dans les interventions systémiques, plusieurs variables opèrent simultanément. Elles travaillent ensemble à l’atteinte d’une gamme d’effets désirés et la recherche sur bon nombre de ces variables n’est pas facile.

Les activités d’une intervention peuvent également interférer entre elles.

Considérons par exemple le cas rwandais de la planification familiale abordé ci-dessus. L’influence des accords de performance du Président sur le comportement des responsables des établissements de santé dans les districts de contrôle au cours de l’évaluation d’impact n’avait pas été prévu. Est-il alors correct de conclure – sur la base d’une absence d’effet du FBP sur les services de planification familiale au Rwanda au cours de 2006-2008 – que ce résultat sera le même

300 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance dans d’autres pays ? Non. En fait, plusieurs autres évaluations indiquent que les

FBP ont un effet réel sur les services de planification familiale.

17.3 Les programmes FBP des pays à revenu faible et intermédiaire et de l’oCde présentent à la fois des différences et des similitudes

Même si les FBP des PFR-PRI diffèrent de ceux des pays de l’OCDE sur certains aspects importants, ils présentent également certaines similitudes. Les résultats des évaluations ne peuvent pas, cependant, être extrapolés directement des pays de l’OCDE aux PFR-PRI. Les sections suivantes expliqueront en quoi les programmes des PFR-PRI et de l’OCDE sont différents, en quoi ils sont similaires et ce que les PFR-PRI peuvent apprendre des approches FBP des pays de l’OCDE.

Différences entre les programmes FBP dans les PFR-PRI et dans les pays de l’OCDE

Les programmes FBP des PFR-PRI et des pays de l’OCDE diffèrent sur les aspects suivants :

• Couverture des services essentiels de santé.

• Qualité de référence des services.

• Stratégies de compensation des travailleurs de santé.

• Ampleur du budget.

• Types de programmes FBP.

• Dispositifs institutionnels.

Couverture des services essentiels de santé

La couverture des services essentiels est beaucoup plus faible dans les pays à faible revenu que dans les pays de l’OCDE. Par exemple, dans un pays à faible revenu, l’usager consulte en moyenne un prestataire de santé une fois tous les deux ans ; dans les pays de l’OCDE, l’usager consulte en moyenne un médecin 6,5 fois par an (OECD 2011). Les accouchements en établissement en sont un autre exemple.

En Afrique subsaharienne, 40 % des femmes accouchent auprès d’un prestataire qualifié alors que dans les pays de l’OCDE, ce taux est proche de 100 %. Ainsi, alors qu’il y a sous-consommation des services de santé dans les pays à faible revenu, il y a surconsommation dans les pays de l’OCDE. Il s’agit de l’une des principales raisons expliquant pourquoi les programmes FBP mis en œuvre dans les PFR-PRI incitent à la prestation de services (OECD 2010). La stimulation de la prestation de services préventifs – un élément clé des approches FBP dans les

PFR-PRI – est également une caractéristique courante de plusieurs programmes de santé des pays de l’OCDE (Xingzhu et O’Dougherty 2004).

Qualité de référence des services

La qualité des services de santé dans les PFR-PRI est très faible comparativement

à celle des pays de l’OCDE. Les PFR-PRI font face à la fois à une faible couverture

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 301 et à une piètre qualité des services de santé (Berendes et al. 2011 ; Das 2011). La qualité des soins représente également un défi dans les pays de l’OCDE (IOM

2001 ; Kohn, Corrigan, et Donaldson 2000). Cependant, le pire établissement de santé d’un pays de l’OCDE obtiendrait probablement un meilleur score que le meilleur établissement de santé d’un PFR-PRI.

La qualité de référence diffère et les problèmes auxquels font face les établissements de santé des PFR-PRI sont différents. Par exemple, les établissements de santé des PFR-PRI souffrent souvent d’un manque d’équipements de base, doivent composer avec une infrastructure déficiente, ont des problèmes d’eau et d’assainissement et ne disposent pas des produits de base nécessaires une hygiène adéquate. Tous ces intrants de base sont communément disponibles dans les établissements de santé des pays de l’OCDE.

Par conséquent, les problèmes de qualité auxquels sont confrontés les systèmes de santé des PFR-PRI et de l’OCDE relèvent de différentes catégories et sont difficiles à comparer, un phénomène connu comme le « problème catégoriciel » (Ryle

1949). Par conséquent, les programmes FBP des PFR-PRI utilisent des mesures différentes de celles des pays de l’OCDE. Ces instruments uniques exploitent des dimensions différentes de la qualité (Donabedian 2005). Par exemple, les dimensions considérées dans les PFR-PRI portent sur les aspects structurels de la qualité et les éléments de l’interaction patient-prestataire qui peuvent être saisis

à travers différents documents.

Stratégies de compensation des travailleurs de santé

Outre la faiblesse de la couverture et les problèmes de qualité, les PFR-PRI doivent transiger avec des travailleurs de santé qui reçoivent un maigre salaire et compensent à l’aide de mécanismes qui leur permettent de défrayer leurs dépenses quotidiennes. Les stratégies de compensation des travailleurs de santé des PFR-PRI sont importantes et omniprésentes ; leur type comme leur forme sont rares dans les pays de l’OCDE. Les mécanismes de compensation tels que l’absentéisme, le travail au noir, la double pratique, l’acceptation de paiements informels ou de cadeaux et le détournement de médicaments ont envahi les systèmes de santé des PFR-PRI (Van Lerberghe et al. 2002). Cette situation est très différente de celle des pays de l’OCDE où les travailleurs de santé peuvent satisfaire leurs besoins essentiels. Plusieurs théories appuient l’observation voulant qu’un paiement insuffisant à la satisfaction des besoins de base conduise à moins d’efforts de travail – de la pyramide des besoins de Maslow (1943) à la théorie de l’équité salariale d’Akerlof (1982) et à la théorie de la motivation – hygiène de

Herzberg (1968).

Ampleur du budget

Sous forme de pourcentage, le budget d’un FBP dans un PFR-PRI est élevé comparativement à un programme similaire d’un pays de l’OCDE. La correction du besoin d’adoption de mesures compensatoires par un travailleur de santé demande la disposition d’un budget FBP relativement important. Alors que dans les pays de l’OCDE un programme de rémunération de la performance pourrait se traduire en financements additionnels d’un maximum de 5 % (OECD 2010) 5 ,

302 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance ce montant additionnel correspondrait davantage à 30 à 40 % dans un PFR-

PRI. Les programmes FBP des PFR-PRI tentent de combler un écart important à l’aide du financement de primes élevées aux travailleurs de santé et de l’allocation de sommes substantielles à l’acquisition d’équipements de base et de médicaments manquants, à la réparation des équipements sanitaires de base, etc. Il est connu que la taille des incitations est positivement corrélée aux résultats (Miller et Babiarz 2013).

Types de programme FBP

Les objectifs fondamentaux des programmes FBP dans les PFR-PRI diffèrent de ceux des pays de l’OCDE. Tout d’abord, les FBP mis en œuvre dans les PFR-PRI ont pour objectif essentiel de verser aux établissements de santé des sommes supplémentaires afin qu’ils puissent payer des primes aux travailleurs de santé et financer l’infrastructure, l’équipement et les médicaments nécessaires.

6 En revanche, les pays de l’OCDE poursuivent un objectif différent. Ici, les programmes de rémunération de la performance sont axés sur des objectifs de qualité et de contrôle des coûts (Maynard 2012). La large gamme d’approches FBP dans les pays de l’OCDE a été désignée sous l’intitulé « paiement à la performance » ou P4P (pay for performance). En revanche, les FBP des PFR-PRI sont fondamentalement comparables l’un à l’autre : ils augmentent la quantité des services (à travers un dispositif de tarification de la prestation) et la qualité (à travers une carte de pointage équilibrée qui permet l’ajustement du paiement en fonction de la qualité). Parallèlement, les FBP des pays de l’OCDE augmentent la qualité (par des moyens différents) en espérant que cela conduira à une maîtrise des coûts et à la génération d’économies à moyen terme.

7

En résumé

Les FBP des PFR-PRI et des pays de l’OCDE présentent des différences significatives. Celles-ci rendent les conclusions des évaluations des FBP des pays de l’OCDE difficilement applicables aux PFR-PRI

Similarités

Même si les programmes FBP des PFR-PRI et des pays de l’OCDE présentent des différences importantes, ils ont également un certain nombre de similitudes.

Celles-ci sont particulièrement claires lorsque l’on procède à une analogie entre les programmes FBP des PFR-PRI et les dispositifs de paiement du prestataire et réformes de la santé des pays de l’OCDE. Les éléments suivants des systèmes de santé des pays de l’OCDE présentent certains parallèles avec les programmes

FBP des PFR-PRI.

Rémunération à l’acte

Le fait de rémunérer un prestataire à l’acte entraîne davantage de services. En effet, le versement de tarifs pour chaque service rendu incite à une augmentation de la prestation (Averill et al. 2010 ; Chaix-Couturier et al. 2000 ; Flodgren et

al. 2011 ; Jegers et al. 2002 ; Langenbrunner, Cashin, et O’Dougherty 2009). Ce

phénomène a également été décrit dans les PFR-PRI (Lagarde et Palmer 2008).

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 303

En d’autres termes, les paiements basés sur les résultats (tels que la rémunération

à l’acte, le paiement sur la base d’un cas spécifique et les groupes de diagnostics connexes) peuvent augmenter la prestation de services. Ces modalités sont très analogues à celles des FBP des PFR-PRI voulant que les prestataires soient rémunérés à l’acte conditionnellement à la qualité (Basinga et al. 2011 ; de Walque et

al. 2013 ; Gertler et Vermeersch 2012).

Dissociation acheteur-prestataire

La dissociation acheteur-prestataire dans les pays de l’OCDE et dans les républiques de l’ex Union soviétique est identique à la séparation des fonctions des

FBP mis en œuvre dans les PFR-PRI. L’acheteur verse au prestataire une rémunération à l’acte. La séparation acheteur-prestataire crée un marché des services de santé dans lequel l’acheteur est dissocié du prestataire (Langenbrunner, Cashin, et

O’Dougherty 2009). Cette dissociation acheteur-prestataire a été la pierre angulaire des réformes de santé menées dans les pays de l’OCDE et les républiques de l’ex Union soviétique (Busse et al. 2005). De façon similaire, les réformes de la santé induites par le FBP introduisent une séparation des fonctions en dissociant l’achat de services, leur prestation et de leur régulation (voir Chapitre 2) (Bertone et Meessen 2010).

Réformes de la santé et réformes du marché

Les réformes de la santé induites par les FBP sont analogues aux réformes du marché interne ou quasi-marché des systèmes de santé des pays de l’OCDE. Les réformes instituées par les FBP introduisent les forces du marché dans les systèmes de santé gérés au niveau central des PFR-PRI (Meessen, Soucat, et Sekabaraga 2011). Ces réformes sont semblables à celles mises en place au Royaume-

Uni et en Nouvelle-Zélande en vertu du principe de Nouvelle Gestion Publique

(Le Grand 2003 ; Le Grand et Bartlett 1993). Les réformes du marché intérieur avaient pour objectifs avoués une meilleure répartition des soins de santé et une amélioration de l’efficacité (Busse et al. 2005 ; Enthoven 1991). Comme dans les pays de l’OCDE, les réformes de santé induites par un FBP dans les PFR-

PRI visent à améliorer l’efficience de l’allocation – en acheminant les ressources existantes du niveau macro aux plus bas niveaux de la pyramide sanitaire – et à améliorer l’efficience technique de l’établissement de santé.

Achat stratégique

Au plan conceptuel, l’achat de paquets de services de santé de base et complémentaires à travers un FBP dans les PFR-PRI est tout à fait identique à l’achat stratégique pratiqué dans les pays de l’OCDE. L’achat de services demande que ces derniers soient définis, qu’un tarif leur soit associé et que les paquets de services soient explicites. Alors que l’achat passif fait référence au paiement de la facture transmise par les prestataires, l’achat stratégique identifie de façon active ce qui doit être acheté, par qui et pour quel montant (OMS 2000). Les FBP des

PFR-PRI définissent clairement les services achetés et les montants à verser pour chacun de ces services. En outre, ces FBP permettent un suivi du processus d’achat (combien de services sont achetés et par qui) et autorisent les acheteurs

304 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

à modifier régulièrement la tarification des services sur la base des réalités budgétaires ou de choix stratégiques.

Dépendance au chemin emprunté

La dépendance au chemin emprunté, un phénomène bien connu des réformes de santé dans les pays de l’OCDE, s’applique également aux réformes induites par les FBP des PFR-PRI. Dans une dépendance au chemin emprunté, ce qui a

été fait dans le passé détermine ce qui sera probablement fait à l’avenir. Ainsi, la façon dont les services de santé ont été organisés, financés et testés dans le passé détermine dans une large mesure les choix préférentiels des systèmes de santé nationaux (Walt 1994). Ce phénomène, qui est bien connu des ouvrages portant sur la réforme de la santé dans les pays de l’OCDE (Busse et al. 2005 ;

Figueras, Robinson, et Jakubowski 2005), explique pourquoi, dans certains pays, les réformes de santé induites par un FBP sont facilement adoptées alors que dans d’autres, ces mêmes réformes présentent des difficultés d’adoption et semblent

échouer. Outre les préférences pour une certaine façon de faire, certaines parties prenantes puissantes ont développé des intérêts personnels majeurs qu’il est très difficile de contrer (par exemple, Obama care). En fait, la dépendance au chemin emprunté est l’une des raisons pour lesquelles il est important d’introduire les réformes du FBP, tout d’abord à travers une intervention pilote bien conçue et bien mise en œuvre, et ensuite seulement à travers sa mise à l’échelle (voir Chapitre 16). Un FBP pilote permet aux intervenants locaux de se manifester, d’apprendre sur le FBP, de l’adapter à leur contexte et de faire la preuve de ses résultats auprès des décideurs. L’influence de la dépendance au chemin emprunté est un aspect clé des réformes induites par le FBP.

En résumé

Malgré la présence de différences importantes entre les FBP des PFR-PRI et des pays de l’OCDE, certaines similitudes existent. Celles-ci concernent essentiellement les réformes du marché intérieur, la dépendance au chemin emprunté, la séparation acheteur-prestataire, l’achat stratégique et l’influence de la rémunération à l’acte sur le comportement du prestataire. Les décideurs des PFR-PRI doivent prendre en considération ces similitudes lors de l’élaboration d’un FBP.

Ce que les PFR-PRI peuvent apprendre des pays de l’OCDE

Les FBP des pays de l’OCDE peuvent surtout renseigner les FBP des PFR-PRI dans deux domaines : les maladies non transmissibles et la vérification basée sur les systèmes d’information sanitaire.

Les PFR-PRI font face à un fardeau croissant de maladies non transmissibles et, dans certains cas, au double fardeau des maladies infectieuses et de la croissance des maladies non transmissibles (OMS 2011). Puisque les options de traitement pour les maladies cardiovasculaires sont limitées (en raison du coût de la technologie médicale), l’accent devra être mis sur la prévention. L’introduction dans les FBP d’indicateurs de mesure qualitatitive et quantitative des maladies non transmissibles profiterait au système de santé des PFR-PRI. Le « comment

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 305 faire » pourrait être tiré de systèmes plus avancés tels que le Cadre de qualité et de résultats du Royaume-Uni qui, avec quelques années d’expérimentation seulement, a acquis une expérience précieuse dans ce domaine.

Le second domaine dans lequel les PFR-PRI peuvent apprendre des pays de l’OCDE concerne les solutions apportées par les technologies de la communication et de l’information (TCI). Les FBP plus avancés des PFR-PRI utilisent des systèmes de données avec application Internet et incorporent de façon croissante l’utilisation de la téléphonie mobile dans la conduite de la vérification et de tâches administratives. Ces systèmes relient l’administration sous format papier de l’établissement de santé à une base de données Internet de district et nationale. Au fur et à mesure que l’administration des soins de santé dans les PFR-PRI passera d’une gestion des données au format papier à une gestion électronique, il y aura davantage d’opportunités d’utilisation des TCI modernes par les FBP.

17.4 Pour être réussis, les programmes FBP doivent avoir

été bien conçus et être mis en œuvre de façon appropriée

Une conception et une mise en œuvre adéquates sont essentielles à l’obtention de bons résultats par les FBP. Comme nous l’avons souligné, les résultats des

évaluations FBP dans les PFR-PRI et dans les pays de l’OCDE démontrent que dans les deux contextes, les programmes mieux conçus et mieux mis en œuvre présentent de meilleurs résultats (voir Encadré 17.2).

Après plusieurs années d’essai-erreur, les FBP ont évolué vers l’adoption d’un certain profil et de caractéristiques particulières de mise en œuvre. Le Tableau 17.1 résume ces caractéristiques et explique leur importance pour la performance du système de santé. Le chapitre de la Boîte à outils dans lequel ces caractéristiques sont expliquées en détail est mentionné pour davantage d’informations.

E n c a d r é 1 7 . 2

Les différentes façons d’améliorer la performance des systèmes de santé

Il y a plusieurs façons d’améliorer la performance des systèmes de santé des PFR-PRI mais aucune solution facile ne permet d’atteindre des résultats. Les FBP qui combinent différentes approches réussies en une seule ont fait preuve de résultats prometteurs. Ces FBP reposent à la fois sur des effets observationnels et incitatifs ; c’est-à-dire qu’ils utilisent une combinaison d’effets causals. En outre, ces programmes introduisent et sont fondés sur des réformes de plus grande ampleur, notamment en matière d’autonomie des

établissements de santé et de ressources humaines ainsi que sur des interventions qui repoussent les obstacles à la demande en soins de santé par la population.

306 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 17.1 Caractéristiques de conception et de mise en œuvre liées à des résultats améliorés

Caractéristiques Informations détaillées

Chapitre de la Boîte

à outils

paquets de prestations bien équilibrés à tous les niveaux

Il y a un minimum de 15 à 25 services à chaque niveau : centres de santé, niveau communautaire et hôpital de première référence.

Vérification rigoureuse des résultats séparation des fonctions une combinaison de vérifications ex post est utilisée.

ex ante et la séparation des fonctions de régulateur, de prestataire et d’acheteur permet d’améliorer la redevabilité et la crédibilité des résultats. chapitre 1 chapitre 2 chapitre 2 utilisation d’enquêtes de satisfaction des usagers communautaires pour collecter des informations auprès des usagers et recueillir leur opinion la rétroaction sur l’utilisation des services est assurée et l’opinion de la population est recueillie.

chapitre 2 utilisation d’une check-list de la qualité (carte de pointage équilibrée) dont les résultats sont liés aux paiements une combinaison complète de mesures structurelles et de processus permet une vision équilibrée de la qualité. la check-list de la qualité est appliquée par l’administration du district sanitaire ou provinciale (fonction de régulation). les autres résultats incluent les effets observationnels et de supervision et l’amélioration de l’efficience technique.

chapitre 3 utilisation d’un dispositif de paiement du prestataire basé sur la rémunération à l’acte la rémunération à l’acte est basée sur les données factuelles. ceci rend la mesure des extrants plus facile et relie les efforts à la récompense.

chapitre 4 achat stratégique avec un accent sur les services de prévention sous-assurés et sous-utilisés les tarifs sont ouverts au niveau micro (établissement de santé), où l’argent suit les efforts alors que le budget est fermé au niveau macro, ce qui favorise le contrôle des coûts. les tarifs sont adaptés en fonction des résultats (ce qui est souhaité) et du budget disponible (utilisation de l’effet de levier de certains services – forte quantité de services par exemple curatifs – pour respecter le budget au niveau macro). les tcI permettent la gestion des primes des établissements de santé individuels sur une base trimestrielle.

chapitre 4 primes individuelles et revenus totaux significatifs et régulièrement versés les revenus provenant du fBp et d’autres sources doivent être suffisants pour : (a) verser aux personnels des primes mensuelles signifiantes et recruter le personnel additionnel si nécessaire ; et (b) payer les frais récurrents hors salaires.

chapitre 4 mettre davantage d’argent dans les services à meilleur rapport coût-efficacité les 2/3 de l’argent sont acheminés au niveau communautaire ou de l’établissement de santé et le tiers restant va aux hôpitaux de première référence. l’amélioration de l’efficience de l’allocation est effective (reprogrammation des sommes disponibles vers les services de première ligne).

chapitre 4

équité Il existe différents instruments d’équité : (a) acheminer davantage de fonds aux zones démunies

(pré-allocation du budget global) ; (b) allouer davantage de budgets aux établissements de santé démunis (tarifs plus élevés) ; (c) rémunérer davantage les services utilisés par les indigents.

chapitre 5

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 307

Caractéristiques Informations détaillées

Chapitre de la Boîte

à outils

autonomie les droits décisionnels des établissements de santé incluent l’acquisition de leurs médicaments et autres intrants, la disponibilité d’un compte bancaire et la prise de décision sur leurs revenus. le recrutement et le renvoi du personnel restent une condition optimale.

chapitre 6 comité de gestion de l’établissement de santé le comité améliore le droit décisionnel des établissements de santé locaux tout en introduisant la population locale aux dispositifs de supervision et de gouvernance.

chapitre 6

Gestion financière et paiements un cycle de paiement trimestriel peut être combiné au versement mensuel des primes aux employés. l’outil d’indice aide à la gestion des revenus monétaires de façon holistique et à la gestion du paiement des primes.

cadre de performance pour le régulateur l’administration du district sanitaire, provinciale et parfois nationale est tenue responsable des tâches qui sont sous son contrôle. chapitre 7 chapitre 8 unité d’amélioration de la qualité et unités d’investissement négociées à travers le plan d’affaires, les unités d’investissement et d’amélioration de la qualité fournissent à l’établissement de santé les moyens d’améliorer sa qualité. chapitre 9 outils de gestion de l’établissement de santé les outils incluent le plan d’affaires, l’outil d’indice et l’évaluation mensuelle de la performance individuelle.

chapitres 7 (outil d’indice) et 10 (plan d’affaires et

évaluation de la performance individuelle) encadrement et assistance technique l’encadrement et l’assistance technique sont essentiels et impliquent généralement l’agent d’achat.

chapitre 14 comité de pilotage fBp de district le comité assure la gouvernance au niveau décentralisé, relie la performance du système de santé à l’administration sanitaire et fournit une plateforme au sein de laquelle le gouvernement et les communautés locales peuvent discuter de la performance du système de santé.

chapitre 11 applications Internet avec portail public l’application donne accès aux données à tous les niveaux, permet l’achat stratégique et améliore la redevabilité publique sur la performance.

chapitres 11, 12, et 13 coordination la coordination s’effectue entre l’assistance technique et le gouvernement ; elle concerne le soutien et l’amélioration de la performance du système.

chapitre 14 renforcement des capacités Il y a renforcement du système au niveau de l’établissement de santé, du district et national.

Source

: Données de la Banque mondiale.

chapitre 14 note : tcI = technologies de l’information et de la communication ; pBf = financement basé sur la performance.

La plupart des FBP réunissent les caractéristiques mentionnées au Tableau 17.1.

En outre, les FBP évoluent continuellement à partir des enseignements tirés, on peut donc s’attendre à ce que leur conception et mise en œuvre évoluent également. Même si les FBP ne rencontrent pas pleinement toutes les caractéristiques du

308 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Tableau 17.1, ils peuvent tout de même obtenir des résultats. Le Tableau 17.2 donne certains exemples du type d’effet attendu lorsque certains aspects des caractéristiques de conception et de mise en œuvre sont modifiés.

Tableau 17.2

Effets potentiels d’une faible conception et mise en œuvre

Conception et mise en

œuvre recommandées

Conception et mise en

œuvre adoptées

Effets potentiels d’une faible conception et mise en œuvre

paquets rémunérés bien équilibrés à tous les niveaux

Vérification rigoureuse des résultats séparation des fonctions moins de 15 services dans le paquet rémunéré ; un seul niveau couvert

Vérification ex ante mal exécutée et aucune vérification ex post la séparation des fonctions n’est pas bien appliquée ; le régulateur et l’acheteur sont trop proches du prestataire accent sur certains services au détriment d’autres ; liens moins importants entre le centre de santé et l’hôpital augmentation du nombre de patients fantômes ; manque de confiance dans les résultats diminution de la confiance dans les résultats rapportés ; déclin dans la pérennité en raison de financements moins importants (financements à la fois internes et des partenaires au développement) manque de confiance dans les résultats ; augmentation du nombre de patients fantômes ; aucune rétroaction sur la perception des usagers face aux services rendus utilisation d’enquêtes de satisfaction des usagers communautaires pour collecter des informations auprès des usagers et recueillir leur opinion utilisation d’une sous-utilisés mettre davantage d’argent dans les services à meilleur rapport coût-efficacité

équité check-list de la qualité (carte de pointage

équilibrée) dont les résultats sont liés aux paiements utilisation d’un dispositif de paiement du prestataire basé sur la rémunération à l’acte achat stratégique avec un accent sur les services de prévention sous-assurés et primes individuelles et revenus totaux significatifs et régulièrement versés aucune enquête de satisfaction des usagers communautaires mesure simple de la qualité comprenant des indicateurs uniques ; aucune mesure de la qualité utilisée en remplacement d’une checklist complète de la qualité achat de points de pourcentage pour augmentation de la couverture de services sélectionnés au lieu d’une rémunération à l’acte tarif fixé pour une période de temps prolongée ; aucune capacité d’analyse des dépenses en raison d’un manque de tcI appropriées ; accent sur le remboursement de soins curatifs augmentation de la quantité combinée à un accroissement moindre de la qualité, à aucun accroissement de la qualité ou même à sa diminution faible accent sur certains services ; problèmes avec la population de couverture (dénominateur) ; données de référence non fiables ; pénalités sur les fortes performances ; conflits dans l’évaluation de la performance ; cycles de paiement longs aucune capacité à renégocier les tarifs en cas de prévisions erronées ; aucune habilité à suivre la dépense budgétaire ; accent sur le remboursement de soins curatifs qui mène à une sous-prestation de services préventifs revenus du fBp et d’autres sources insuffisants pour : (a) verser aux personnels des primes mensuelles substantielles et recruter du personnel additionnel si nécessaire et ; (b) assumer les frais récurrents hors salaires paiement de petites primes insuffisantes au renoncement par les personnels de leurs mécanismes de compensation ; fonds insuffisants pour l’acquisition de médicaments, de consommables médicaux ; équipements pour les réparations mineures, ce qui entraîne une production de moindre quantité et qualité la majorité des fonds va aux services hospitaliers aucun outil d’équité utilisé le financement de services à moindre rapport coût-efficacité (hôpitaux) au détriment de services à meilleur rapport coût-efficacité les établissements situés dans des zones éloignées luttent pour attirer des personnels qualifiés et offrir des services de qualité ; lorsqu’il y a paiement direct par l’usager, les obstacles d’accès aux services sont plus élevés pour les indigents que pour les moins pauvres

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 309

Conception et mise en

œuvre recommandées

Conception et mise en

œuvre adoptées

Effets potentiels d’une faible conception et mise en œuvre

autonomie comité de gestion de l’établissement de santé

Gestion financière et paiements cadre de performance pour le régulateur unités d’amélioration de la qualité et unités d’investissement très limitée ou aucune autonomie ou encore fonds gérés au niveau supérieur de l’administration (aucun compte bancaire ; aucun bénéfice partagé (aucune prime payée) ; etc.

rupture fréquente de stock de médicaments ; personnels moins motivés ; moins d’innovations aucun comité de gestion de l’établissement de santé spécifique ou aucune implication dans la gouvernance locale de l’établissement de santé appropriation moins forte par la communauté ; moins de contre-pouvoirs le cycle de paiement est semestriel ou annuel ; aucun outil d’indice n’est utilisé moindre lien entre la performance individuelle et les résultats généraux de la performance ; conflits liés au paiement des primes ; gestion fragmentée des revenus aucun cadre de performance pour l’administration sanitaire aucune unité d’amélioration de la qualité et unité d’investissement utilisées non-application en temps opportun de la check-list de la qualité par l’administration sanitaire ; données incomplètes, ce qui entraîne des difficultés de rémunération de la performance des établissements de santé ; moins de supervision et de formations ou d’encadrement de l’administration de district et provinciale aucune amélioration de la qualité structurelle, par exemple manque d’équipement ; réparations mineures de l’infrastructure plus lentes ou non effectuées en raison de contraintes financières outils de gestion de l’établissement de santé encadrement et assistance technique comité de pilotage fBp de district applications Internet avec portail public aucun plan d’affaires, aucun outil d’indice et aucune évaluation mensuelle de la performance individuelle aucun encadrement des gestionnaires de l’établissement de santé ; aucune ou très peu d’assistance technique aux établissements de santé et aux administrations du district sanitaire au niveau de l’établissement de santé, moindre performance attribuable à moins de stratégies avancées ; au niveau du district, moins de développement des capacités d’analyse de la performance et moins de capacités à soutenir l’amélioration de la performance des établissements de santé aucun comité de pilotage fBp de district l’acheteur est incapable de négocier certaines cibles ; il est plus difficile d’intercepter les aléas moraux du prestataire ; difficultés de gestion holistique des revenus monétaires ; difficultés de distribution des primes à la performance ; conflits chez les personnels

Base de données fixe ou outils de gestion microsoft excel moins d’appropriation par le gouvernement du fBp ; aucune mise à niveau des capacités d’administration en santé ; moins d’apports par la communauté locale dans la gouvernance et le système public de santé aucun accès public aux données ou aux informations financières ; beaucoup moins de disponibilité des données pour la prise d’actions coordination faible ou aucune coordination entre le gouvernement et les agences d’assistance technique assistance technique moins disponible ; fragmentation du système de santé potentiellement plus élevée ; moins de soutien par les partenaires au développement qu’attendu renforcement des capacités aucun ou très peu de renforcement des capacités résultats sur la performance qualitative et quantitative moins bons qu’on aurait pu s’y attendre

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : fBp = financement basé sur la performance.

310 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

17.5 Questions fréquemment posées

Les FBP sont nouveaux pour de nombreux gouvernements et constituent une nouvelle façon de faire des affaires. L’atteinte de résultats à travers le financement d’extrants diffère du financement d’intrants (salaires, équipements, formations, etc.). Les questions les plus fréquemment posées lors de la transition vers un FBP et leurs réponses sont présentées au Tableau 17.3.

Tableau 17.3 Questions fréquemment posées et réponses correspondantes

Question Réponse

1 le fBp et les autres dispositifs basés sur l’incitation sont-ils efficaces ?

2 même si un fBp est efficace, présente-t-il vraiment un bon rapport coût-efficacité ? des résultats identiques ou meilleurs peuvent-ils être plus facilement atteints à travers une utilisation différente de ressources additionnelles (comme l’augmentation du salaire des travailleurs de santé ou la distribution de meilleurs

équipements) ?

le fBp conduit à davantage de services de santé de meilleure qualité s’il est bien conçu et bien mis en œuvre. lorsqu’un fBp n’est pas bien conçu ou bien mis en œuvre, les effets peuvent être moindres

(ou absents) ou encore erronés, par exemple la sur-prestation ou la sous-prestation de certains services. Il faudra davantage de données factuelles pour documenter les effets des fBp ; ce type de recherche est de plus en plus fréquent. Voir le chapitre 17.

les recherches bien conçues sur le rwanda ont constaté que le fBp entraînait des services de santé plus nombreux et de meilleure qualité qu’une simple allocation monétaire plus importante. cette recherche a

également démontré que les enfants habitant à proximité des établissements fBp présentaient un meilleur état nutritionnel que les enfants vivant à proximité d’un établissement de santé non fBp. l’effet du fBp est tellement puissant qu’il affecte l’état de santé des enfants. pour un même montant d’argent, les résultats ont été meilleurs dans le groupe d’intervention que dans le groupe de contrôle. Voir le chapitre 17. Il faudra davantage de recherches sur le rapport coût-efficacité des fBp comparativement aux autres approches de renforcement du système. de nombreuses recherches sur ce sujet sont en planification.

3 un fBp peut-il empirer les iniquités lorsque les régions riches s’accaparent la majorité des montants ?

Il peut s’agir d’un danger réel si le fBp n’est pas bien conçu ; c’est pourquoi le fBp rémunère davantage les établissements de santé situés dans les zones plus démunies : les établissements de santé situés dans les zones les plus difficiles bénéficient d’une tarification plus élevée des services et reçoivent davantage de revenus du fBp. ces établissements peuvent alors recruter davantage de personnels.

Voir le chapitre 5.

4 le fBp facilite-t-il la manipulation du système, notamment : (a) la fraude et l’escroquerie ; (b) la réduction de la qualité des soins afin de maximiser la quantité ; et (c) l’accent sur la prestation de services les plus faciles et qui s’adressent aux populations les plus aisément rejointes ?

la manipulation constitue un danger réel pour un fBp :

(a) : il y a conduite de vérifications et de contre-vérifications rigoureuses pour certifier la quantité et la qualité des services. dans un fBp bien conçu, moins de 5 % des usagers ne peuvent pas être retracés dans la communauté.

(b) : les paiements du fBp sont conditionnels à la qualité des services. le fait de rendre la rémunération conditionnelle à la qualité conduit

à un accroissement simultané de la quantité et de la qualité des services.

(c) : le fBp suit étroitement l’ampleur des tarifs et la valeur relative de chaque tarif comparativement aux autres. Il suit également de façon rigoureuse le volume et le type de services assurés. en outre, les prestataires des zones les plus démunies reçoivent des tarifs plus élevés pour leurs services et il y a actuellement expérimentation croissante d’une augmentation de la rémunération pour services aux indigents, voir les chapitres 2, 3, 4, et 5.

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 311

Question Réponse

5 le fBp détruit-il la motivation intrinsèque et fait-il que les travailleurs de santé ne travaillent qu’en présence d’incitations, ce qui réduit leur professionnalisme ?

6 le fBp entraîne-t-il une distorsion du système de santé conduisant à une détérioration des services non incités ?

les recherches sur ce sujet portent principalement sur les pays de l’ocde et les arguments sont ambigus et ne peuvent être appliqués directement aux pfr-prI. les fBp utilisent une approche systémique qui ne se contente pas d’utiliser des incitations relativement élevées

(puisque les salaires nets sont très bas), mais qui renforce l’autonomie sur l’utilisation des fonds et assure un soutien solide à la gestion. les recherches effectuées au rwanda indiquent que les prestataires de santé accomplissaient davantage en présence d’un fBp. Ils restaient davantage dans leur zone d’expertise que ceux qui n’étaient pas régis par un fBp ; les prestataires fBp étaient plus professionnels. la plupart des travailleurs de santé et leurs gestionnaires préfèrent le fBp au système précédent. Voir chapitre 17.

les services non incités pourraient se détériorer, et la menace est réelle si le fBp n’est pas bien conçu ou mis en œuvre. par conséquent, le fBp achète un paquet équilibré de services à tous les niveaux du système de santé. Il renforce également le rôle de l’administration du district sanitaire afin de s’assurer que le suivi et la supervision de la qualité sont menés régulièrement. cette tactique aide à éviter de telles distorsions du système de santé. Voir chapitres 1 et 4.

7 le fBp n’est-il qu’un moyen de privatiser les services de santé ?

le fBp introduit les forces du marché dans des systèmes publics de santé rigide en créant un marché intérieur. ceci diffère d’une privatisation des services de santé et permet au gouvernement de demeurer propriétaire des établissements publics de santé. cependant, les

établissements de santé et leurs communautés se voient accorder plus d’autonomie (et reçoivent plus d’argent) pour une gestion améliorée de leurs services de santé. les travailleurs de santé deviennent parties prenantes de leur propre établissement, un concept relativement identique à celui de la coopérative. en outre, les établissements privés à but lucratif ou non lucratif sont également ciblés par le fBp (ce dernier tente de couvrir l’ensemble du réseau de santé et pas uniquement le système public). Voir chapitre 6.

8 le fBp n’est-il qu’un autre moyen d’introduire ou de perpétuer la collecte de paiements directs par les usagers ?

au contraire, les fBp versent aux prestataires une rémunération suffisamment élevée pour leur permettre d’offrir davantage de services et de meilleure qualité. si les tarifs sont suffisamment élevés (lorsque le budget du fBp le permet), le fBp peut subventionner en partie ou complètement la dépense directe par le patient. dans ce dernier cas, les paiements directs peuvent être diminués ou carrément abolis. malheureusement, les budgets publics sont insuffisants au financement de l’ensemble des coûts des soins de santé. Voir le chapitre 4.

9 le fBp ne reste-t-il qu’une réforme modeste qui perpétue les systèmes inefficaces, inefficients et inéquitables en place ?

le fBp implique des réformes importantes, ce qui explique pourquoi il est souvent difficile à mettre en œuvre. le fBp demande des réformes majeures, justement parce que plusieurs systèmes de santé sont inefficaces, inefficients et inéquitables. pour qu’un fBp fonctionne bien, il faut des réformes importantes dans (a) l’autonomie ; (b) la gestion des ressources humaines ; (c) l’approvisionnement en médicaments et consommables médicaux ; et (d) la levée des obstacles financiers à l’accès aux services. actuellement, deux systèmes de santé nationaux

(rwanda et Burundi) constituent une vitrine à travers laquelle on peut observer les effets de réformes réussies. Voir le chapitre 17.

312 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

Question Réponse

10 comment un fBp peut-il générer des effets positifs avant que les ressources humaines, les infrastructures physiques et l’approvisionnement des établissements de santé n’aient été renforcés ?

ces facteurs sont certainement importants et c’est pourquoi les fBp interviennent : (a) sur l’augmentation de l’autonomie, incluant la capacité de recrutement et de renvoi ; et (b) à l’aide d’unités d’investissement qui permettent aux établissements de santé de procéder à la réhabilitation des infrastructures, d’acquérir les équipements manquant et de se procurer rapidement les fournitures nécessaires. les revenus largement accrus qu’apporte le fBp permettent également aux établissements de santé de recruter des personnels additionnels.

Voir les chapitres 6 et 9.

11 si les fBp présentent de multiples facettes, laquelle est déterminante ? peut-être que les incitations ne constituent-elles pas l’aspect le plus important ?

l’approche fBp est multifacette et complexe ; elle reconnaît la nature systémique des systèmes de santé. les incitations sont certes un

élément important de l’approche fBp, tout comme l’autonomie et l’amélioration du suivi, de la vérification et du soutien technique. le contexte local et les caractéristiques de conception et de mise en

œuvre déterminent la contribution relative de chacune de ces facettes.

Voir les chapitres 4 et 16.

12 est-il vrai que le fBp n’opère que dans des situations où la bonne gouvernance est présente et où la fonction publique est efficace ?

les fBp pourraient ne pas être nécessaires lorsqu’il y a bonne gouvernance et bonne marche de la fonction publique. cependant, les fBp ont démontré qu’ils fonctionnaient très bien dans les cas où il y avait manque de bonne gouvernance ou absence d’une fonction publique fonctionnelle. dans ces contextes, un fBp peut s’avérer un excellent outil de renforcement de la bonne gouvernance et de soutien à une meilleure opération de la fonction publique. Voir le chapitre 11.

13 le fBp demande-t-il une assistance technique tellement importante qu’il n’aura aucune durabilité et générera une dépendance envers les étrangers ?

les fBp bien conçus et bien mis en œuvre ont besoin d’assistance technique. cependant ils ont également besoin d’une agence indépendante qui procédera à la vérification des résultats et mènera des enquêtes de satisfaction des usagers communautaires. l’obtention de données fiables et de bonne qualité a un coût. sans des données de bonne qualité, il n’est pas possible de rémunérer la performance. la plus grande part, sinon la totalité de l’assistance technique peut être organisée au sein du pays. pour une courte période de temps initiale, des acteurs extérieurs au pays pourraient s’avérer nécessaires si la capacité technique intérieure n’a pas encore été renforcée. cependant, le fBp crée rapidement plusieurs nouveaux techniciens. en afrique, une communauté de pratique fBp alimente une assistance technique sud-sud. les coûts de l’assistance technique pour un fBp ne sont pas différents de ceux d’autres programmes de développement bien conçus. Voir le chapitre 14.

14 le fBp est-il non éthique puisqu’il incite les prestataires à la promotion de la planification familiale et limite le choix des couples ?

les fBp bien conçus s’assurent qu’un paquet de services bien équilibré est acheté et non seulement des services de planification familiale

(outre le fait que la planification familiale est très importante). actuellement, plusieurs hommes et femmes n’ont pas accès aux services de planification familiale, même s’ils en ont exprimé le besoin. plusieurs prestataires ne fournissent pas ces services parce qu’ils n’en tirent aucun revenu, n’en ont pas le temps en raison de leurs activités de compensation ou parce qu’ils n’ont aucun produit de planification familiale dans leurs pharmacies. le fait de s’assurer que les usagers se voient offrir un paquet équilibré de services de santé reproductive est important pour le fBp. par conséquent, ce dernier utilise chaque trimestre une check-list rigoureuse de la qualité pour vérifier si, par exemple, les normes et standards liés aux services de planification familiale demeurent aussi élevés que possible. les services à l’endroit de la mère et de l’enfant, incluant les services de planification familiale sont importants pour le fBp (et la communauté) et des directives additionnelles sur la planification familiale peuvent être obtenues d’un ouvrage portant sur ce sujet (eichler et al. 2010).

Voir les chapitres 1 et 3

éValuatIons de fBp et questIons fréquemment posées 313

Question Réponse

15 les améliorations constatées au rwanda étaient-elles consécutives à l’introduction de l’assurance-santé et non du fBp ?

au rwanda, l’assurance-santé remboursait les prestataires pour la prestation de services curatifs alors que le fBp finançait les prestataires pour la conduite de services préventifs. une évaluation d’impact bien conçue a documenté des différences significatives dans la qualité et la quantité des services fournis par les établissements fBp. les

établissements fBp et non fBp appliquaient exactement le même dispositif d’assurance-santé à leurs populations et recevaient exactement le même montant d’argent pour financer leurs services de santé. par conséquent, il est improbable que l’assurance-santé ait été la seule cause des améliorations du système de santé rwandais. cependant, l’assurance-santé s’est révélée importante parce qu’elle a diminué les obstacles financiers à l’accès aux services et augmenté leur utilisation, incluant les services préventifs. le fBp a permis de s’assurer que cette amélioration importante de la demande en services était satisfaite avec une offre améliorée de services de meilleure qualité. les améliorations étaient également attribuables aux réformes concomitantes sur les ressources humaines de santé, qui ont conduit à une meilleure répartition des travailleurs de santé et à une redistribution des travailleurs de la capitale vers les zones rurales.

Source

: Données de la Banque mondiale.

note : pfr-prI = pays à revenu faible et intermédiaire ; ocde = organisation de coopération et de développement

économiques ; fBp = financement basé sur la performance.

Notes

1. Deux autres évaluations de FBP bien conçues ont constaté de bons résultats : l’une aux Philippines (Peabody et al. 2011) l’autre en Indonésie (Olken, Onishi, et Wong

2012). Cependant, en raison de leurs contextes très différents (Afrique subsaharienne

vs les Philippines et l’Indonésie) et des caractéristiques de conception de ces FBP

– aux Philippines, la mesure et récompense à l’aide de vignettes des connaissances des médecins et de la pratique (Peabody et al. 2011), et en Indonésie, récompense des villages si la performance des prestataires de santé était meilleure (Olken, Onishi, et

Wong 2012) – ces évaluations n’ont pas été considérées ici.

2. Chaque cas est différent de l’autre en termes de contexte et de dispositifs institutionnels. Les programmes de rémunération de la performance dans les pays de l’OCDE sont introduits dans des contextes où il y a déjà de nombreux paiements sur base d’extrants.

3. En fait, l’évaluation de l’impact des FBP sur le secteur de la santé a subi les contrecoups d’un autre dispositif FBP (dans les districts de contrôle), inspiré par le FBP des districts de traitement.

4. La Boîte à outils sur les évaluations d’impact disponible sur Internet contient de nombreux documents et outils pour la planification, la conception et la réalisation d’évaluations d’impact : http://go.worldbank.org/IT69C5OGL0.

5. La plupart de leurs revenus est déjà reliée à des extrants tels que les groupes de diagnostic connexes, la rémunération à l’acte, etc.

6. Mais il y a également une importante hétérogénéité entre les programmes FBP dans les PFR-PRI notamment au Pakistan, en Haïti et ailleurs.

7. Il y a une importante exception à cette tendance générale, dans le Cadre de qualité et de résultats du Royaume-Uni, l’un des objectifs initiaux était d’augmenter de façon significative le revenu général d’un praticien.

314 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance

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« Je suis enchanté que l’introduction du programme FBP ait entraîné un changement total au centre de santé

Mayo-Ine

. Il y a une implication active de la communauté, la prestation d’un paquet minimum d’activité (PMA) complet, l’octroi d’assistance à la population de la zone couverte et une amélioration sensible de l’utilisation des services de santé primaire. »

—

Mme Aishatu Kadiri

, Agent de santé communautaire, responsable du centre de santé Mayo-Ine, District de

Fufore, État d’Adamawa, Nigéria

« Avant le FBP, nous recevions quotidiennement, en raison du chaos, des douzaines de plaintes de clients et de patients sur la piètre qualité des services et la faible réactivité du personnel que la direction de l’hôpital ne pouvait traiter faute de pouvoir décisionnel. Grâce au FBP, nous pouvons plani fi er et mener les actions nous-mêmes, à partir de nos propres ressources. Les plaintes ont beaucoup diminué, les conditions se sont améliorées et le personnel est plus réactif aux besoins des patients. »

—

Dr. Mohammad Nadar

, Directeur de l’hôpital provincial Tirin Kowt, Urozgan, Afghanistan

« Le fi nancement basé sur les résultats constitue maintenant une part importante de la boîte

à outils des systèmes de santé de la plupart des pays africains. Il s’est révélé un instrument de changement des règles du jeu pour une meilleure gouvernance en rendant les fi nancements disponibles pour la prestation de services de première ligne, en incluant les zones les plus

éloignées, en stimulant l’autonomie, en associant la décentralisation à la performance, en octroyant une nouvelle vie aux systèmes d’information et en transformant l’environnement salarial et incitatif pour une meilleure ef fi cience et équité des services de santé. »

—

Agnès Soucat

, Directrice, Développement humain, Banque Africaine de Développement

« Le fi nancement basé sur la performance a connu une croissance rapide au cours des 15 dernières années. Ce procédé a notamment eu l’avantage de mettre en lumière la question des incitatifs.

On peut espérer que cette “Boîte à outils FBP” aidera les décideurs et les gestionnaires des pays

à travers le monde à élargir leur boîte à outils avec des instruments de gestion et de régulation des incitatifs. Leur utilisation et évaluation dans différents contextes permettra davantage d’enseignements et une adaptation continue au secteur santé, en transition rapide partout dans le monde. »

—

Prof. Wim Van Damme

, Institut de Médecine Tropicale, Anvers, Belgique, et School of Public Health, Université du Western Cape, Cape Town, Afrique du Sud

ISBN : 978-2-3260-0072-8

0072 0714 39,00€

BANQUE MONDIALE

Boîte à outils :

fi

nancement basé sur la performance

FBP

György Bèla Fritsche, Robert Soeters,

Bruno Meessen

BANQUE MONDIALE